Juan Bautista tiene 41 años y lleva conviviendo con la psoriasis los últimos 10, aunque no se puede acostumbrar a tener estas molestas placas por todo el cuerpo, pese a haber realizado diversos tratamientos: primero fueron cremas: corticoides de potencia media, corticoides más potentes, combinados con calcipotriol, … pero las placas eran pequeñas y muy dispersas, así que ponerse los tratamientos tópicos era tarea harto complicada y tediosa, además de que la eficacia llegó a ser más bien pobre, de manera que su médico de familia lo derivó a dermatología, donde desde hacía dos temporadas lo habíamos estado tratando con fototerapia, en concreto con UVB de banda estrecha. La primera vez la cosa funcionó bastante bien, pero en la segunda tanda las placas se resistieron, apareciendo nuevas lesiones pese a llevar más de dos meses de tratamiento.
Nuestro paciente no tiene ninguna alergia y le hemos pedido una analítica de sangre que muestra unos triglicéridos de 188 mg/dL, un colesterol total de 216 mg/dL y colesterol-HDL de 42 mg/dL. El resto de parámetros, incluyendo serologías de virus B y C y reactantes de fase aguda, son normales. Pesa 95 kg y su IMC es de 29 Juan Bautista no tiene otras molestias, tampoco refiere ninguna clínica articular, sus uñas están bien (con un mínimo piqueteado en muchas de ellas) y en el cuero cabelludo tiene una fina descamación. Lo que peor lleva de todo es el picor y que todo el mundo (conocidos y no tanto) opine sobre su condición y tratamientos. A estas alturas ya sabe que no existen tratamientos milagrosos para la psoriasis, aunque todos conozcan a alguien a quien se le curó con las cosas más peregrinas. Así que Juan Bautista nos pregunta si existe la posibilidad de probar otras alternativas de tratamiento.
Hoy el problema no parece de diagnóstico, sino de tratamiento (como tantas veces). Nos toca mover ficha. ¿Qué le podemos proponer a Juan Bautista? ¿Un poco más de paciencia o planteamos otras cosas? ¿Por dónde empezar?
Os dejo pensando y volveré el miércoles para deciros lo que le propusimos nosotros. Seguro que hoy hay muchas opciones correctas, así que adelante, no os cortéis.
Seguimos con pocas oportunidades de bucear. Menos mal que podemos ver vídeos, como este, de Papúa Occidental, en Nueva Guinea. ¡Pasadlo bien!
CHAPTER #16: BIRD'S HEAD. Out of the Black & Into the Blue from Alex del Olmo on Vimeo.
Podríamos probar con acitretina antes de ir a fármacos biológicos. No tiene clínica de artritis psoriásica y no tiene una hipertrigliceridemia relevante como para contraindicar el acitretina.
ResponderEliminarComo alternativa podríamos plantear el uso de metotrexate, apremilast o micofenolato de mofetilo.
Introduciría tratamiento sistémico empezando con metotrexato manteniendo el tratamiento tópico sino probaría con biologicos
ResponderEliminarMtx!
ResponderEliminarLos que recomendáis Mtx no sabéis lo horrible, por no decir otra cosa, que es es. Los efectos adversos te hacen sentir enfermo. Estas 4 días de la semana fatal y 3 bien. Así semanalmente durante el tiempo que dure el tratamiento. :Lo dicho
ResponderEliminarLos que recomendamos metotrexato sabemos perfectamente que a algunos pacientes les sienta mal y que la mayoría no presentan efectos secundarios importantes. Un saludo.
EliminarSentimos mucho que haya presentado efectos adversos pero cabe decir que, a parte de un poco de náuseas, la mayoría no presenta efectos secundarios y responden bien al tratamiento.
EliminarConsulte con su médico responsable si le puede bajar la dosis o cambiar el tratamiento.
El tratamiento de la psoriasis, se divide en diferentes escalones terapeuticos, segun el grado de afectacion.
ResponderEliminar1º Escalon: Tto tópico.
-CC tópicos: 1-2/dia en 2-4 semanas para control de inflamación.
-Derivados de la vit D (Calcipotriol) 1-2/dia 6-8 semanas, aumentando la eficacia de fototerapia (aplicar la noche anterior)
-Retinoides topicos: 1/dia durante 6-12 sem
2º escalon: Fototerapia.
-UVB de banda estrecha: eficaz en psoriasis en gotas.
-PUVA: Psoraleno+ radiacion UVA.
-REPUVA: retinoides (acitretina 2 semanas previas) +fototerapia.
3º escalon: Sistemicos.
-Acitretina: Retinoide de 2º generacion. Dosis inicial: 25-50 mg/dia. Mto: 10-25 mg/24-48 horas. CI: Absolutas -->Embarazo, lactancia, insufiencia hepatica, Relativas--> DLP, Enolismo, Niños.
-MTX:Dosis inicial: 5 mg vo/sbc. Mto 10-25 mg/semanal +ac. folico. CI absolutas--> Embarazo, lactancia. Relativas--> Hepatopatia, enolismo, IR, Discrasias sanguineas, inmunodeficiencias, infecciones activas, DM, epilepsia.
-Ciclosporina: Dosis de 3-5 mg/kg/dia durante 3-4 meses. CI absolutas--> HTA no controlada, IR. Relativas--> Neoplasias, <18a>65a, Hepatopatia, Inmunodeficiencia.
-Apremilast: Inhibidor de PDE-5. Dosis:30 mg/12 horas.
4º escalon: Terapia biologica.
-Ustekinumab: Ac anti IL-12 y IL-23. Dosis inicial: 45 mg sbc --> a la 4º semana: 45 mg. Posteriormente cada 12 sem. CI: Infeccion activa. Vacuna virus atenuados. relativas--> embarazo/lactancia, inmunodeficiencia. Realizar hemograma, bioquimica, Mantoux, Rx de torax, Test de embarazo, Serologias.
-Etanercept: Anti TNF. Dosis inicial 50 mg sbc 2 veces/sem durante 12 sem. Posteriormente 1 vez/sem. Hasta 24 sem. CI absolutas: Infeccion activa, vacuna virus atenuados. Relativas: emb/lactancia, LES, ICC, VIH, VHB,TBC LATENTE,Enf. desmielinizante,
-Adalimumab: Anti-TNF. Dosis inicial: 80 mg sbc --> 40 mg /sem ---> 40mg/ 2 semanas. CI similares a Etanercept.
-Infliximab: Anti-TNF. Dosis inicial 5 mg/kg iv, semana 0-2-6 y luego cada 8 semanas. CI similares a Etanercept.
-Secukinumab: Ac anti il-17A. Dosis: 300 mg sbc semanalmente durante 5 semanas y posteriormente, mensualmente. Precaucion en pacientes con Enf. Crohn.
-Ixekizumab: Dosis inicial:160 mg sbc. A las dos semanas --> 80 mg cada 15 dias, durante 8 semanas --> 80 mg/mensualmente. Precaucion con EII.
En este paciente en concreto, deberiamos iniciar un tratamiento sistemico. Revisamos la analitica sanguinea, donde presenta leve hipercolesterolemia (en el limite), sin insuficiencia hepatica ni renal, con serologias paraVHC y VHB negativos, por lo que podriamos iniciar tto con MTX o Acitretina.
R2 MFyC
¿Cual es el PASI? De una vez hay que indicar biológicos. Comenzaría por Adalimumab que es bien tolerado y ampliamente conocido.Previo exámenes por supuesto. Otra opción es Cosentyx (Secukinumab) , bien tolerado tambien. No es justo tener a una persona viviendo así si hay alternativas.
ResponderEliminar