Letálides: cuando un cáncer interno se expresa en la piel

Las metástasis cutáneas son el resultado de la infiltración de la piel por proliferaciones de células procedentes de tumores malignos en otra localización. Su detección temprana (importante a efectos de estadiaje y tratamiento) puede ser complicada por regla general, precisando de exploraciones complementarias más o menos sofisticadas, pero las metástasis cutáneas son fácilmente observables con una simple exploración física y por este motivo debemos estar atentos a su aparición en pacientes oncológicos. Si además tenemos en cuenta que hasta un tercio de las metástasis cutáneas se diagnostican de forma previa o simultánea a la neoplasia de origen, el papel del dermatólogo (o del médico que lo sospeche) se convierte en crucial. Me diréis que menuda gracia tiene diagnosticar algo que ensombrece tanto el pronóstico del paciente, pero la realidad es que su diagnóstico puede suponer un cambio en la estadificación de la enfermedad, con implicaciones pronósticas y terapéuticas, o permitir el diagnóstico de un tumor no previamente conocido. Además la accesibilidad de la piel para la toma de muestras es útil para analizar la sensibilidad del tumor primario a tratamientos específicos sin tener que someter al paciente a exploraciones más molestas.

Su incidencia real es desconocida y suponen un hallazgo relativamente infrecuente en la práctica clínica, con una frecuencia dependiendo de las series publicadas entre 0,7-9% de los pacientes con neoplasias viscerales. Aunque desde un punto de vista teórico cualquier neoplasia maligna es capaz de extenderse a la piel, en la práctica algunos tumores tienen ese comportamiento con mayor frecuencia. En general, los cánceres más frecuentes en hombres y mujeres son los que originan letálides con mayor frecuencia. En hombres, el origen más frecuente (en un estudio bastante antiguo sobre > 700 pacientes) fue cáncer de pulmón (24%), carcinoma colorrectal (19%), melanoma (13%) y carcinoma oral de células escamosas (12%), mientras que en mujeres fueron el cáncer de mama (69%), carcinoma colorrectal (9%), melanoma (5%) y ovario (4%). En los hombres el 75% de las letálides se observaron en la cabeza y cuello, y en mujeres el 75% en la cara anterior del tórax y abdomen. Su presentación en la infancia es extremadamente rara, siendo las causas más frecuentes el rabdomiosarcoma y el neuroblastoma.

Tinción H&E. Foto: Dr. Fernando Terrasa

A mayor aumento. Imagen: Dr. F. Terrasa

 
Lo más habitual es que las metástasis cutáneas aparezcan después del diagnóstico inicial del tumor primario, pero vale la pena recordar que hasta en un tercio de los casos pueden ser descubiertas de forma previa o simultánea a la neoplasia primaria. La presentación más frecuente es como nódulos de rápido crecimiento que suelen ser redondos u ovalados, de textura firme o elástica, pudiendo ulcerarse, aunque su variabilidad clínica es muy amplia. Suelen ser del color de la piel, aunque los nódulos metastásicos de los carcinomas renales y tiroideos con frecuencia tienen un aspecto vascular, rojizo o violáceo muy característico. Pueden ser únicos (lo más habitual) o múltiples. En la mayoría de los casos el paciente no refiere sintomatología asociada, pero a veces pueden doler.

La localización de las lesiones puede dar una pista acerca del posible origen. Así, los cánceres gastrointestinales con frecuencia originan metástasis en el abdomen y en la pelvis y también pueden extenderse a lo largo del uraco produciendo nódulos en el ombligo, los “nódulos de la hermana María José”. Las metástasis del carcinoma de células escamosas de la cavidad oral suelen permanecer en esa región corporal (cabeza y cuello). El carcinoma de células renales suele metastatizar en el cuero cabelludo y sus lesiones pueden confundirse con hemangiomas o granulomas piógenos. Las metástasis del hepatocarcinoma se localizan con frecuencia en los dedos y zonas acrales. Las de mama y pulmón lo hacen más frecuentemente en el tórax.

Se han descrito múltiples formas clínicas peculiares, como el carcinoma erisipeloide o inflamatorio, típico del cáncer de mama, las metástasis en coraza sobre un linfedema por bloqueo linfático, el carcinoma telangiectásico (también en el cáncer de mama), las metástasis zosteriformes, la “nariz de payaso” como resultado de una letálide en la punta nasal (en general de un carcinoma de pulmón o mama), la alopecia neoplásica (más frecuente en el cáncer de mama), la enfermedad de Paget del pezón y de la areola, el ya citado nódulo de la hermana María José (que ya fue comentado en este blog), etc.

La sospecha diagnóstica puede ser más o menos sencilla ante pacientes ya diagnosticados de un proceso oncológico ante lesiones cutáneas nodulares de reciente aparición, pero es natural que la cosa se complique en pacientes no diagnosticados, en los que el diagnóstico diferencial puede ser de lo más variado en función del aspecto clínico, desde tumores benignos (quiste, granuloma piógeno, dermatofibroma), como malignos (carcinoma basocelular, carcinoma escamoso, melanoma, carcinoma de Merkel, fibroxantoma atípico, angiosarcoma, …) o incluso otras dermatosis inflamatorias.

En cualquier caso, el diagnóstico siempre lo confirmaremos mediante biopsia cutánea (si es posible y el contexto del paciente es el adecuado). La histopatología suele mostrar las mismas características del tumor de origen o tener un aspecto más anaplásico. Por tanto, la biopsia (incisional o escisional) es fundamental, aunque en algunas ocasiones la citología por punción-aspiración puede ser útil. En algunos casos, como en el carcinoma de células renales, el tumor primario puede ser identificado a partir de los hallazgos histológicos de la metástasis, pero la mayoría de letálides sólo se clasifican en términos más genéricos: adenocarcinoma, carcinoma de células escamosas o carcinoma indiferenciado. Los marcadores inmunohistoquímicos son de gran utilidad para intentar determinar mejor el origen, y aunque en este punto nos podríamos extender ampliamente, os remito al artículo publicado en Actas Dermosifiliográficas (2011) por Carmen Fernández-Antón si queréis profundizar en el tema. Resumiendo, el panel básico de marcadores incluye CD45 (neoplasias linfoides), AE1/AE3 pancitoqueratina (carcinomas), S100 (melanoma), CD34 (neoplasias vasculares y leucemias).

Respecto al pronóstico, aunque es de entrada malo, varía bastante en función del tumor primario. Sólo el 6-8% de las letálides se diagnostican en ausencia de otras metástasis en otros órganos y se estima que la supervivencia media tras el diagnóstico de una metástasis cutánea es del 50% a los 6 meses, aunque ese porcentaje es de estudios de hace 10 años y las cosas han cambiado bastante (para bien) en el tratamiento de algunos tumores. Las mejores tasas de supervivencia se ven en el cáncer de mama.

El intervalo entre el diagnóstico del tumor primario y la aparición de las metástasis cutáneas oscila de media entre 2-3 años (aunque puede llegar a más de 20 años). El cáncer de pulmón es, según algunos estudios, la neoplasia más “rápida” en este sentido.

¿Y el tratamiento? Bueno, pues este se basa en el adecuado manejo del tumor primario, siempre que lo conozcamos, claro. Pero dada la accesibilidad de la mayoría de lesiones metastásicas en la piel, la cirugía y la radioterapia se indican frecuentemente (sin que eso haya demostrado alargar la supervivencia, sino con una finalidad paliativa y de tranquilidad para el paciente). También deberemos tener en cuenta, en términos paliativos, el manejo adecuado del dolor si lo hay, del prurito y de la posible sobreinfección bacteriana y mal olor.

Pues a estas alturas ya habréis adivinado lo que le pasaba a Zacarías, aunque el hecho de tratarse de un paciente ya diagnosticado hizo que nuestro primer diagnóstico de sospecha fuera ese. Lamentablemente, la enfermedad estaba ya demasiado extendida y falleció un mes más tarde. Y aunque intento no poner por aquí casos con tristes desenlaces, creo que es importante conocer la entidad y sospecharla en aquellos pacientes que quizá podrán correr mejor suerte gracias a nuestro diagnóstico. Prometo algo más “amable” para la próxima semana. Mientras, dentro vídeo (Torrent de Pareis, Mallorca, 2020).

Torrent de Pareis - novembre 2020 from correcamins on Vimeo.