Guía rápida de metotrexato para pacientes dermatológicos: FAQ

Como ya adelantamos el sábado, Juan Bautista tenía una psoriasis en pequeñas placas, con indicación de tratamiento sistémico, así que dado que la fototerapia no le había funcionado en esta ocasión, le propusimos tratamiento con metotrexato oral. Si lo que buscáis es un abordaje del tema más formal, os remito a este artículo de Actas Dermosifiliográficas publicado hace algunos años (2010) en el que tuve el placer de colaborar, pero hoy vamos a repasar el tratamiento con un enfoque más dirigido a los pacientes, ya que es un tratamiento que, si no se explica bien, nos puede dar algún susto serio. Así que vamos con algunas preguntas, dudas y reflexiones que nos manifiestan muchos de nuestros pacientes.

“En el prospecto pone que el metotrexato es para el cáncer”
El metotrexato es un antimetabolito análogo del ácido fólico, indispensable para la síntesis del ADN, pero como casi todo, su efecto radica en la dosis. Así, a dosis muy altas, efectivamente tiene una acción antiproliferativa y antineoplásica en algunos tipos de cánceres, y se lleva utilizando con esa indicación desde hace más de 80 años. Pero a dosis bajas (que son las que se toman en psoriasis y en enfermedades reumatológicas) el metotrexato actúa como antiinflamatorio, que es el efecto que buscamos. Evidentemente, los efectos secundarios y su toxicidad no son comparables.

¿Qué es eso de una vez por semana?
Vale. Esto es lo más importante. Y es que, en enfermedades inflamatorias (psoriasis incluida) la pauta posológica es muy cómoda para el paciente, ya que es un fármaco que se administra semanalmente. Pero esa supuesta ventaja constituye, a la vez, un riesgo para la seguridad, ya que no son pocas las ocasiones en las que algún paciente no comprende bien las instrucciones y, por error, se lo ha tomado diariamente. Y eso, señores, es muy peligroso, y puede tener consecuencias fatales. Según una nota de la Agencia Española del Medicamento de 2019, en España, el Sistema Español de Farmacovigilancia ha recibido un total de 55 notificaciones de reacciones adversas relacionadas con estos errores, 7 de ellas con desenlace mortal. O sea que no son bromas. Así, debemos asegurarnos que el paciente comprenda perfectamente cómo debe tomarse este medicamento. Y en la oficina de farmacia, nuestros compañeros farmacéuticos también cumplen un papel importante en ese sentido.

A las 6 semanas de empezar el tratamiento

Vale, pero ¿cómo me lo tomo?
El metotrexato se encuentra disponible en comprimidos de 2,5 mg (para su administración oral) y en jeringuillas precargadas o pluma en varias presentaciones, desde 7,5 mg hasta 30 mg para su administración subcutánea (también existen viales de 50 mg para tratamiento intramuscular pero en dermatología no suele utilizarse esa vía).
Clásicamente se utiliza a dosis bajas en pauta semanal, fraccionando la dosis en 2 ó 3 tomas con el objetivo de mejorar la tolerancia digestiva (aunque eso no está del todo demostrado). Así, si nos han pautado el tratamiento oral de 15 mg semanalmente, el médico nos puede decir que tomemos 2 comprimidos por la mañana, otros dos por la noche y dos a la mañana siguiente (6 en total), o bien 3 por la mañana y 3 por la noche, siempre el mismo día de la semana. Evidentemente, si el tratamiento es subcutáneo, una inyección semanal (eso es más fácil de entender). Personalmente, cuando indico tratamiento oral, prefiero pautarlo en dos tomas porque me parece más sencillo de comprender.
En ocasiones se indica empezar el tratamiento con una dosis menor (7,5 mg o 10 mg) para, en ausencia de complicaciones, aumentar a la dosis terapéutica después del primer control analítico.

¿Y qué es eso de tomar ácido fólico al día siguiente?
Para mejorar la tolerancia digestiva y disminuir la toxicidad del medicamento, se indica tomar suplementos de ácido fólico al día siguiente para que este no interfiera en su efecto terapéutico, también semanalmente, tanto si nos lo han recetado en comprimidos como en inyecciones.

¿Qué pasa si se me olvida tomarla un día?
Imaginad que os tomáis el tratamiento todos los lunes y ese día, por el motivo que sea, se os ha olvidado. Bueno, puede pasar (aunque os recomiendo configurar una alarma en el móvil para evitarlo), pero tampoco es un drama. Lo más razonable es hacer la misma pauta al día siguiente (en este caso, el martes y el ácido fólico el miércoles) y, a partir de ahí, semanalmente cada martes. Lo que no hay que hacer es “me la tomo el martes porque se me ha olvidado el lunes y luego ya me la sigo tomando el siguiente lunes”). Si os emperráis con el lunes, pues os saltáis la dosis esa semana (aunque puede comprometer la eficacia, claro) y seguimos el siguiente lunes.

¿Me irá bien para la psoriasis?
Bueno, esa es la idea. La psoriasis no se cura (con ningún tratamiento, al menos por el momento), pero el tratamiento sistémico busca disminuir las placas y la sintomatología, mejorando la calidad de vida del paciente. Hay que recordar que no es un medicamento especialmente rápido, y sus efectos terapéuticos suelen aparecer de forma más bien lenta y progresiva a lo largo de las primeras 4 a 8 semanas de tratamiento en función de la dosis utilizada. Así, a las 12 semanas podríamos hablar de una mejoría del 75% (PASI75) entre un 25% (si hemos empezado con dosis muy bajas hasta 15 mg) hasta un 60% (15-22,5 mg).

¿Cada cuánto me tengo que hacer los análisis?
Antes de iniciar el tratamiento debe solicitarse una analítica con hemograma, pruebas de función hepática y renal y serologías de virus (hepatitis B, C y VIH). A veces, según qué protocolo o guía clínica se siga, también se realiza despistaje de tuberculosis (Mantoux y QuantiFeron) y radiografía de tórax. Tras iniciar el tratamiento las guías recomiendan realizar un hemograma a los 7-14 días (en la práctica se suele posponer al mes de tratamiento) y luego una analítica (si todo va según lo previsto) cada 3 meses, aunque en pacientes que llevan tiempo con el tratamiento las analíticas se suelen espaciar algo más.

¿Puedo tomar otros medicamentos si estoy en tratamiento con metotrexato?
Algunos medicamentos pueden incrementar la toxicidad del metotrexato, en especial los antiinflamatorios no esteroideos, ciclosporina, colchicina, dipiridamol, fenitoína, trimetroprim-sulfametoxazol, sulfamidas, tetraciclinas, ciprofloxacino, sulfonilurea, probenecid, furosemida, barbitúricos, etc. Así que, si tenemos que tomar o estamos tomando otros fármacos, habrá que revisarse con atención esas posibles interacciones.

¿Me puede sentar mal?
Como todo medicamento, no está exento de efectos secundarios, y hay que tener presente que aproximadamente un 30% de los pacientes experimentarán algún tipo de toxicidad, que aunque en la mayor parte de los casos suele ser leve, la letalidad asociada al tratamiento se cifra en 1,2 casos por cada 100.000 pacientes tratados. Esta toxicidad depende sobre todo de la concentración extracelular y del tiempo de exposición. Lo cierto es que la gran mayoría de reacciones adversas relacionadas con el tratamiento a la dosis que se recomiendan en psoriasis son leves, siendo las más comunes las reacciones gastrointestinales y artromialgias, a las 24-48h de haber tomado el medicamento, pero que no suelen obligar a suspender el tratamiento. Son más frecuentes cuando no se toma ácido fólico y a dosis más altas. Las toxicidades más relevantes son poco frecuentes, pero deben ser tenidas en cuenta. Tendremos que vigilar la la toxicidad hematológica, hepática y pulmonar. Por todo ello, es un medicamento que nunca debe ser administrado sin supervisión médica.

Detalle de la espalda, a las 6 semanas

¿Y qué pasa con el alcohol?
El consumo de alcohol va a aumentar la potencial toxicidad hepática del tratamiento, así que habrá que evitarlo en la medida de lo posible (de hecho, el alcoholismo está en la lista de contraindicaciones absolutas de este tratamiento). Vamos, que si un día te tomas una cerveza no pasa nada, pero mejor que no se algo habitual ni excesivo.

¿Pinchado o en pastillas?
Pues depende. De entrada se suele indicar el tratamiento por vía oral por ser más sencillo de conseguir, mucho más económico y más fácil de transportar en caso de un posible viaje en avión, por ejemplo. Además muchos pacientes tienen bastante fobia a las agujas y prefieren la vía oral. La eficacia es bastante similar, aunque en pacientes obesos parece que la vía subcutánea a igual dosis, es más eficaz. Lo que sí es cierto es que en aquellos pacientes que toleran mal (por molestias digestivas) los comprimidos, el paso a la vía subcutánea puede mejorar el problema.

¿Y si quiero tener un hijo? ¿He de dejar el tratamiento?
El metotrexato es abortivo y teratógeno (puede provocar malformaciones en el feto) por lo que está absolutamente contraindicado en el embarazo y también en la lactancia, siendo el periodo crítico entre las 6-8 semanas después de la concepción. Además, el metotrexato es tóxico para las células en división y puede producir oligospermia, que puede ser intensa y persistente, con efecto sobre la capacidad de fertilización masculina y por ello se recomienda que los hombres eviten la procreación hasta al menos 3 meses después de finalizar el tratamiento (1 ciclo de espermatogénesis dura 74 días) y que la mujer evite el embarazo por lo menos pasado un ciclo ovulatorio después de interrumpido el tratamiento.

¿Me puedo vacunar si estoy en tratamiento? ¿Y la vacuna de la COVID-19?
Durante el tratamiento con metotrexato (al igual que con otros tratamientos potencialmente inmunosupresores para la psoriasis, incluidos los biológicos) debe evitarse la administración de vacunas de agentes vivos, como por ejemplo la fiebre amarilla, polio oral, sarampión, parotiditis, rubeola y varicela. En cambio, el resto de vacunas (las que no son de virus vivos), pueden administrarse sin problemas, incluyendo las diferentes vacunas de la COVID-19 disponibles en nuestro país.

Bueno, creo que eso es todo por hoy, pero si me he dejado alguna cosa, podéis dejar un comentario. Lo mejor, siempre, hablad con vuestro médico, que os conoce y podrá aclarar vuestras dudas de manera satisfactoria.

Y como seguimos sin poder viajar, hoy nos vamos a Rotterdam con este vídeo.

Rotterdam in four seasons from koen samson on Vimeo.