Dermatosis ampollar por IgA lineal: los fármacos siempre son sospechosos

La dermatosis ampollar por IgA lineal es una enfermedad ampollar inmunomediada poco frecuente, con una incidencia que se estima en 0,2-2,3 casos por millón de habitantes cada año y que puede presentarse tanto en niños como en adultos, aunque en niños posee unas características propias que hacen que diferenciemos las formas infantiles (enfermedad ampollosa crónica de la infancia) de las formas que vemos en el adulto, que es lo que hoy vamos a revisarnos en base a este artículo reciente de Judith Lammer publicado en Acta Dermato-Venereologica.

La dermatosis ampollar por IgA lineal en el adulto se puede subclasificar en una variante idiopática y otra inducida por fármacos. Atentos, porque la variante provocada por medicamentos representa un 37,5% de los casos (en adultos). Desde la primera publicación en 1981, se han publicado más de 100 casos asociados a diferentes fármacos, siendo la vancomicina el agente implicado más frecuentemente (56%). Otros medicamentos que pueden provocar este tipo de erupción incluyen fenitoína (6%), trimetroprim-sulfametoxazol (3%) y ya a mayor distancia una larga lista de antibióticos, antiinflamatorios no esteroideos, antiepilépticos o antihipertensivos.

¿Y por qué narices sucede esto? Bueno, esto ya no es tan sencillo, y la patogenia de esta entidad no es del todo conocida, para variar. Se supone que los linfocitos T y algunas citoquinas juegan un papel importante, como la IL-4, IL-5, IL-6, IL-10 y el TGF-beta, incrementando la síntesis de IgA. Los Lt citotóxicos CD8 parecen jugar un papel importante provocando ese reconocimiento inicial de autoantígenos en los casos inducidos por fármacos. En los casos idiopáticos, BP180 y otros autoAg parecen tener un papel protagonista. Además, parece ser que las infecciones también actuarían como cofactores en la patogénesis (de modo que sería la suma de la vancomicina y la infección que hizo que se pautara el antibiótico). Otras enfermedades concomitantes, como neoplasias, diabetes, artritis reumatoide o enfermedad inflamatoria intestinal también podrían actuar como desencadenantes.

Otra imagen del primer día

¿Y la clínica? Bueno, los pacientes con las formas idiopáticas suelen ser algo más jóvenes (51 años) que aquellos en que algún fármaco está implicado (66 años) y parece que globalmente, la incidencia es algo mayor en hombres que en mujeres. Claro que lo primero podría estar sesgado, ya que a mayor edad, mayor probabilidad de tener enfermedades asociadas y estar polimedicado.

Desde un punto de vista morfológico, no se han hallado diferencias entre las formas idiopática y secundaria a fármacos, y además hay una cierta variabilidad clínica, con un polimorfismo que puede originar lesiones que recuerdan a la dermatitis herpetiforme, a un penfigoide ampolloso, un pénfigo vulgar, un eritema multiforme e incluso una necrolisis epidérmica tóxica (NET), aunque típicamente lo más habitual es que las lesiones se describan como una erupción vesículo-ampollosa, con placas eritematosas y lesiones en diana con vesículas dispuestas “en collar de perlas”. Las localizaciones más características suelen ser las extremidades superiores e inferiores y el tronco, nalgas, cuello y cara, en último lugar. Algunos autores defienden la ausencia de afectación de mucosas en los casos inducidos por fármacos, mientras que en los idiopáticos se puede observar afectación de mucosas hasta el 40% de los casos (aunque algunos estudios no apoyan esas observaciones). Sí parece haber más consenso en cuanto a la gravedad, y es que las de origen medicamentoso originan cuadros más extensos, graves y atípicos, con lesiones superponibles a una necrolisis epidérmica tóxica / síndrome de Stevens-Johnson, con su correspondiente signo de Nikolsky. Si analizamos la cronología, en lo que respecta a la vancomicina (el fármaco más frecuentemente responsable), la aparición de las lesiones se inicia entre 2 y 21 días después del inicio del tratamiento. El periodo de latencia de los otros fármacos varía mucho más, desde 1 a 780 días.

Si realizamos una biopsia cutánea (exploración necesaria si pretendemos confirmar el diagnóstico) el examen histológico suele revelar la presencia de ampollas subepidérmicas conteniendo células inflamatorias, a menudo neutrófilos y, ocasionalmente, eosinófilos. También pueden observarse queratinocitos necróticos focalmente. La biopsia para inmunofluorescencia directa revela la presencia de depósitos lineales de IgA a lo largo de la membrana basal epidérmica. En más del 30%, los casos idiopáticos se acompañan de depósitos de IgG y en 1/3 de los casos inducidos por medicamentos pueden mostrar de manera adicional depósitos lineales de C3, aunque se considera que no existen patrones de inmunofluorescencia específicos que permitan diferenciar ambos subtipos.

¿Y qué hay del tratamiento? En los casos de origen medicamentoso parece bastante obvio: la suspensión del tratamiento debería resolver el problema. Y esto es así casi siempre, aunque hasta un 50% de los pacientes pueden llegar a precisar tratamiento adicional, como sulfonas, colchicina, corticoesteroides tópicos o sistémicos o inmunoglobulinas endovenosas, habitualmente durante periodos relativamente cortos. La resolución espontánea también es frecuente en los casos idiopáticos, aunque estos suelen precisar tratamientos más prolongados.

Aunque, como hemos dicho al principio, la dermatosis ampollar por IgA lineal es un cuadro poco frecuente, debe ser conocida en especial entre aquellos profesionales que acostumbren a manejar vancomicina, ya que en el caso de que aparezca, podremos sospecharlo precozmente y avisar al dermatólogo si lo tenemos a mano, o retirar el fármaco. Eso fue lo que sugerimos al ver a Eleuterio, además de practicarle una biopsia con inmunofluorescencia que confirmó el diagnóstico. Afortunadamente las lesiones se resolvieron con corticoides tópicos potentes tras retirar la vancomicina y cambiarla por otro antibiótico.

Madre mía, qué ganas tengo de bucear de nuevo en aguas cálidas. Os dejo con este vídeo grabado en Indonesia, en el anillo de fuego. Hasta el sábado.

CHAPTER #15: RING of FIRE. Out of the Black & Into the Blue from Alex del Olmo on Vimeo.