Cirugía de Mohs para el carcinoma basocelular

Carmen presentaba un carcinoma basocelular en una zona de riesgo. Se le explicó que tendría que ser intervenida y la mejor opción era la exéresis mediante la realización de cirugía micrográfica de Mohs.

La cirugía micrográfica de Mohs es una técnica quirúrgica muy precisa para la exéresis de tumores cutáneos de alto riesgo, cuyo nombre fue dado por el cirujano que desarrollo la técnica, Frederick Mohs en la década de 1930.

Su principal objetivo y ventaja es ofrecer el control microscópico preciso de los márgenes del tumor mientras se conserva el máximo de tejido sano, realizándolo en un mismo acto quirúrgico.

El primer nombre que se le dio fue “chemosurgery” cuya traducción al español corresponde a "quimioterapia quirúrgica", puesto que la técnica en un inicio utilizaba la fijación química con cloruro de zinc al tumor in situ. Tras esta aplicación, que se dejaba unas 24 horas, se procedía a realizar la exéresis hasta que el tumor estuviera extirpado por completo. Posteriormente se dejó de realizar la fijación con este método y se comenzó a emplear el criostato y el microtomo de congelación, para realizar los cortes y procesar el tejido en fresco. A día de hoy es la técnica empleada, con ella se consigue que el procedimiento sea más rápido, se disminuye el disconfort del paciente y se mejora la conservación del tejido.

Esta técnica está dirigida especialmente para tumores de alto riesgo de recurrencia y cuando es necesario conservar el tejido colindante (por funcionalidad y estética). Las guías “AUC” (Mohs Appropiate Use Criteria) fueron desarrolladas para elegir al paciente apropiado para la cirugía de Mohs. Actualmente se pueden encontrar en una aplicación móvil (Mohs AUC), basada en: localización del cuerpo, características del paciente y características del tumor.

Las indicaciones para realizar la cirugía de Mohs son:

• Áreas “H” del cuerpo: parte central de la cara, párpados, canto interno, nariz, labios, mejillas, orejas, área periauricular.
• Genitales
• Manos, pies, talones y uñas
• Pezón/areola
• Pacientes de alto riesgo: inmunocomprometidos, síndromes genéticos (sdr. Gorlin), piel sometida a radioterapia, antecedentes de cáncer cutáneo.
  
• Características del tumor: márgenes afectos en exéresis previa, tamaño >2cm, carcinoma basocelular (Subtipo histológico agresivo: morfeiforme, infiltrativo, micronodular, afectación perineural, metatípico),  carcinoma epidermoide (pobremente diferenciado o indiferenciado, perineural/perivascular, células en huso, Breslow 2mm o mayor, nivel de Clark IV).

La cirugía de Mohs prácticamente no presenta contraindicaciones, más que la contraindicación de no poder entrar en quirófano por parte del paciente.

La técnica es muy específica y procede como explicaremos de manera resumida en los siguientes puntos:

 

* Esta parte es la más importante y la más característica de este tipo de cirugía. El objetivo es analizar tanto laterales del tumor como su profundidad. Cuando se realiza un corte a 90º solo permite objetivar, en función del corte y la posición, el margen profundo o el margen lateral. Sin embargo con el corte a 45º, se consigue aplanar la pieza y objetivar AMBOS MÁRGENES a la vez, consiguiendo mayor precisión.

En el caso de Carmen, se procedió a realizar paso a paso lo explicado en la tabla. Tras el primer pase, se encontró tumor residual a las 9 horas, por lo que se procedió a realizar un segundo pase que consiguió márgenes libres, conservando así el máximo tejido posible y por lo tanto el cierre de la lesión con la menor asimetría y sin pérdida de funcionalidad de la zona.

La cirugía de Mohs ha tenido un alto grado de éxito clínico, siendo la mejor técnica en tasas de curación y en evitar recaídas. Los estudios recientes, refieren necesitar una mediana de aproximadamente 1,7 estadios para eliminar por completo el tumor.

Las tasas de curación a 5 años para los cánceres de piel no melanoma, son excelentes, en particular para el carcinoma de células basales (CBC) (99%), pero también para el CBC recurrente (94,4%), carcinoma escamoso primario (92-99%) y carcinoma escamoso recurrente (90%).

La cirugía de Mohs también se puede usar para tratar otros tumores menos comunes, como el dermatofibrosarcoma protuberans, el carcinoma de células de Merkel, la enfermedad de Paget extramamaria, el carcinoma anexial microquístico y el carcinoma sebáceo. Aunque más infrecuentemente, también puede ser empleada en la población pediátrica, hay casos descritos en la literatura de hidradenocarcinomas, fibroblastomas de célula gigante, leiomiosarcoma recidiviante y carcinoma escamoso subungueal, entre muchos otros.

Para más información:

• http://www.skincancermohssurgery.org
• https://www.aad.org/public/diseases/skin-cancer/types/common/melanoma/mohs-surgery
• https://www.skincancer.org/treatment-resources/mohs-surgery

Bibliografía

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4. Ad Hoc Task Force. Connolly SM, Baker DR, Coldiron BM, Fazio MJ, Storrs PA, Vidimos AT, Zalla MJ, Brewer JD, Smith Begolka W, Ratings Panel. Berger TG, Bigby M, Bolognia JL, Brodland DG, Collins S, Cronin TA, Dahl MV, Grant-Kels JM, Hanke CW, Hruza GJ, James WD, Lober CW, McBurney EI, Norton SA, Roenigk RK, Wheeland RG, Wisco OJ. AAD/ACMS/ASDSA/ASMS 2012 appropriate use criteria for Mohs micrographic surgery: a report of the American Academy of Dermatology, American College of Mohs Surgery, American Society for Dermatologic Surgery Association, and the American Society for Mohs Surgery. J Am Acad Dermatol. 2012 Oct;67(4):531-50.

El post de hoy (junto con el del caso clínico) lo ha escrito nuestra R4, Carolina Domínguez Mahamud, a quien le agradezco este excelente repaso para escribir el que ha sido nuestro último caso de este 2020. Aún nos queda la última entrada del año, para repasar el Top5 de este año, así que atentos mañana.

Hoy nos vamos a Oregón (no me preguntéis por qué, pero el vídeo me ha gustado).

RISE - Oregon Aerial 4K from Michael Shainblum on Vimeo.