Suena a vestido, pero el síndrome de DRESS es algo un poco más serio, definido en 1996 por Bocquet y colaboradores, en referencia a una toxicodermia con eosinofilia y síntomas sistémicos (es el acrónimo de Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), incluido en la temida triada de reacciones medicamentosas que pueden poner en riesgo la vida del paciente, junto al exantema pustuloso agudo generalizado y el síndrome de Stevens-Johnson/ necrolisis epidérmica tóxica.
A diferencia de otras toxicodermias, el síndrome de DRESS tiene un inicio tardío (típicamente entre 2-6 semanas del inicio del fármaco responsable), afectación sistémica y un curso prolongado. Se estima una incidencia entre 1/1.000 y 1/10.000 exposiciones a fármacos y se presenta más frecuentemente en pacientes afroamericanos y caribeños, siendo más común en adultos respecto a niños pero sin predominio de género.
No termina de quedar claro el mecanismo fisiopatológico exacto por el que algunos pacientes desarrollan este cuadro y se han propuesto varias hipótesis, entre las que se encuentran: defectos en el metabolismo del fármaco, acetilación lenta y susceptibilidad de los linfocitos a los metabolitos, mecanismos inmunológicos (IL-5 liberada por los linfocitos T activados) que inducirían la eosinofilia o una reactivación de infección por el virus de Epstein-Barr o herpesvirus tipos 6 y 7.
Los medicamentos asociados más frecuentemente son los anticonvulsivantes, como la fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, lamotrigina; sulfamidas, dapsona, minociclina, alopurinol, vancomicina, bloqueadores de los canales del calcio, terbinafina, antiinflamatorios no esteroideos y fármacos antirretrovirales. Pero la lista es mucho más larga.
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| Oliver, en el momento del ingreso y ya recuperado |
El cuadro clínico es más o menos brusco, entre dos y seis semanas después del inicio del fármaco implicado (la anamnesis es fundamental), con fiebre (85%), erupción morbiliforme (75%), eritrodermia con compromiso de mucosas, edema facial, vesículas y ampollas, pústulas (foliculares o no), lesiones purpúricas, adenopatías palpables, artritis y/o artralgias. El prurito suele estar presente en 2/3 de los pacientes. Hay que prestar especial atención al edema facial (a veces también edemas en otros territorios, incluso anasarca), ya que no es un hallazgo común en la sepsis (recordemos que estamos ante un paciente con fiebre y malestar general). El edema laríngeo es otra posible complicación, así que tendremos que estar atentos si notamos estridor o distrés respiratorio.
La eosinofilia (presente en casi todos los pacientes) es otro hallazgo a remarcar y que debe hacernos preguntar por fármacos en pacientes con fiebre y rash cutáneo, además de la presencia de linfocitosis con linfocitos atípicos.
En cuanto al compromiso sistémico, la afectación hepática es lo más frecuente (45-86%), siendo la responsable de la mayor parte de los fallecimientos asociados a este síndrome (10%), pudiéndose presentar como daño hepatocelular, colestasis y, en casos más graves, hepatitis fulminante, precisando una monitorización de las enzimas hepáticas. El daño renal se presenta en el 11% de los pacientes, siendo los fármacos más relacionados con esa afectación el alopurinol, la carmabazepina y dapsona. Habitualmente remite tras la retirada del fármaco, pero en algunos casos puede evolucionar hacia una nefritis intersticial. Menos frecuentemente, el síndrome de DRESS puede manifestarse con miocarditis, neumonitis intersticial, tiroiditis e infiltración cerebral por eosinófilos. La miocarditis es una manifestación que puede ser fatal y que está infradiagnosticada, pudiendo presentarse más tarde del diagnóstico inicial (hasta 4 meses). El ECG suele mostrar cambios no específicos del segmento ST o de las ondas T, bloqueos o taquicardia sinusal. También puede presentarse elevación de troponina, disfunción sistólica y, en ocasiones, derrame pericárdico.
Un breve apunte para pacientes pediátricos, y es que, aunque el DRESS es poco frecuente en este grupo de población, algunos estudios sugieren ciertas diferencias respecto al comportamiento en adultos: la positividad para herpesvirus tipo 6 es menor en niños (13% vs 80% en adultos con DRESS) aunque el significado de esto es incierto, y en niños el DRESS secundario a antibióticos tiene una latencia más corta respecto al provocado por otros fármacos.
Bocquet y colaboradores propusieron los primeros criterios para establecer el diagnóstico de síndrome de DRESS: erupción cutánea relacionada con fármacos, alteraciones hematológicas (eosinófilos > 1500 y linfocitos atípicos) y compromiso sistémico (adenopatías, hepatitis con elevación de transaminasas, nefritis intersticial, neumonitis y miocarditis), precisando 3 criterios para establecer el diagnóstico. Más adelante, el grupo RegiSCAR ha sugerido una serie de criterios (ver la tabla) otorgando (o restando) puntos, en el que se establece el diagnóstico como posible con 2-3 puntos, probable con 4-5 y definitivo con 6 o más. En el caso de nuestro paciente, tenía 8 puntos.
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| Criterios RegiSCAR |
Aunque la biopsia cutánea no es específica y sólo revela características de una toxicodermia, con espongiosis epidérmica, queratinocitos apoptóticos, vacuolización basal focal y edema en dermis con infiltrado linfocitario asociado a eosinófilos en dermis superficial y perivascular, casi siempre se realizan dada la gravedad del cuadro clínico.
El diagnóstico diferencial incluye otras reacciones medicamentosas como el síndrome de Stevens-Johnson/ necrolisis epidérmica tóxica y el exantema pustuloso agudo generalizado. También deben excluirse infecciones bacterianas, infecciones virales (citomegalovirus, VIH, Epstein-Barr, hepatitis víricas y, más recientemente COVID-19), así como malignidad por leucemias o linfomas, enfermedades autoinmunes (enfermedad de Still, enfermedad de Kawasaki y algunas vasculitis). Debido a que varios trastornos autoinmunes pueden asociarse como complicaciones tardías del DRESS (incluyendo tiroiditis autoinmune, lupus eritematoso sistémico, diabetes tipo 1, anemia hemolítica, etc.) en el 3-5% de los pacientes, parece razonable realizar un seguimiento clínico de estos pacientes una vez resuelto el cuadro clínico al menos hasta dos años más tarde.
El primer paso del tratamiento consiste en suspender de inmediato el medicamento responsable. El tratamiento más utilizado son los corticoides sistémicos a dosis de 1-2 mg/kg/d en una o dos dosis diarias, aunque en algunos casos rebeldes se han utilizado con éxito variable otras alternativas terapéuticas, como las Ig endovenosas, ciclosporina, ciclofosfamida, micofenolato mofetilo o plasmaféresis (siempre como segunda línea y con evidencia más bien pobre al no poder recogerse estudios con un elevado número de pacientes).
Finalmente decir que Oliver fue tratado con prednisona a dosis de 1 mg/kg/d (además de suspenderle la lamotrigina de manera inmediata) experimentando una mejoría progresiva, aunque tardó casi dos meses en recuperarse por completo, sin que haya experimentado rebrotes ni recurrencias posteriormente.
Los más observadores habrán notado que la cara de Oliver les suena bastante. Esto es porque fue el “protagonista” de una de las preguntas del último examen MIR (2020), que ya discutimos en este blog hace algunos meses. En realidad, el caso clínico completo está publicado en una revista de psiquiatría en 2017 por G. Oriolo, A. Brugués y colaboradores, del Hospital Clínic de Barcelona, siendo este último, compañero dermatólogo, quien me ha pasado las imágenes para su publicación en el blog.
¿Tenéis ganas de viajar? Lo tenemos complicado, así que habrá que conformarse con un vídeo. Hoy nos "vamos" a Cuba.
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