Larva migrans en niños: ¿cómo se trata?

La larva migrans cutánea es una erupción serpigninosa producida por el contacto con algunos nematodos que parasitan animales, esecialmente perros y gatos y es muy frecuente en países de clima tropical y subtropical. Son las larvas las que infectan a los humanos produciendo la enfermedad, aunque sus huéspedes habituales son otros animales (perros, gatos, ganado vacuno y porcino) en los que los huevos son expulsados por las heces y eclosionan en el suelo (arena y suelos húmedos). Los humanos habitualmente adquieren la infección andando descalzos por la playa, desde donde la larva penetra en la piel y empieza su camino. Así que si vais a países tropicales y veis perros o gatos por la playa, mejor no andéis descalzos por la arena ni os tumbéis a tomar el sol.

Su incidencia exacta se desconoce, aunque en un estudio realizado en pacientes atendidos en una clínica de enfermedades tropicales en Estados Unidos se calculó que el 6,7% de todos los pacientes (más de 13.000) consultaban por ese motivo. Se distribuye mundialmente (sí, también hay en España, otro día hablaremos de este tema), aunque es un problema típico del Caribe, América Central y del Sur, África, sudeste asiático y Australia.

Aunque la infestación no es grave por sí misma, la morbilidad viene determinada por el prurito intenso que provoca y la posibilidad de sobreinfección bacteriana (impetiginización secundaria y celulitis infecciosa). Y aunque está descrito, es excepcional que el gusano complete su ciclo biológico en las personas, aunque si eso sucediera (la migración al intestino), podría producir diarrea, cuadros de malabsorción y malnutrición.

Pero lo más característico es la clínica cutánea, y aunque la mayor parte de pacientes no recuerdan en absoluto el antecedente de “picadura”, al cabo de pocas horas ya se desarrolla una pápula o dermatitis intespecífica. Las localizaciones más habituales son los pies (39%), nalgas (18%) y abdomen (16%). La migración de la larva produce un camino serpiginoso, sobreelevado, vesiculoso y eritematoso de 2-4mm de amplitud y se desarrolla al cabo de semanas a meses después de la penetración inicial, dependiendo de la especie de gusano, con una velocidad de 2 mm a 2 cm por día. La respuesta inmunológica del individuo a los productos de desecho de la larva (vamos, que hace caquita) provoca un intenso picor en la zona. En ausencia de tratamiento, la larva termina muriendo sin completar su ciclo vital y los síntomas remiten en semanas o meses, aunque si somos capaces de diagnosticarlo, el paciente lo agradecerá.

La causa más frecuente de larva migrans cutánea es Ancylostoma braziliense (perros y gatos), que se encuentra en los Estados Unidos, América Central, Sudamérica y Caribe. Menos frecuentemente se han descrito otras especies: Ancylostoma tubaeforme, Ancylostoma caninum, Ancylostoma ceylanicum, Uncinaria stenocephala, Bunostomum phlebotomum, Gnathostoma spp, Capillaria spp, Strongyloides myopotami, Strongyloides papillosus o Strongyloides westferi. algunos otros nematodos, como Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercolaris y Necator americanus (causas poco frecuentes de larva migrans cutánea) son capaces de completar su ciclo en el ser humano (con la clínica correspondiente). Strongyloides stercolaris se suele asociar a larva currens, que es como una larva migrans pero a mucha más velocidad. No hay que confundir la larva migrans cutánea con la larva migrans ocular, debida a la ingestión de huevos del parásito Toxocara canis o Toxocara cati que se adquiere a partir de la ingestión de vegetales crudos no lavados o niños con pica.

Las lesiones son tan características que admiten poco diagnóstico diferencial (los surcos de la sarna no se aprecian tan fácilmente y los de larva currens avanzan mucho más rápido). Por eso el diagnóstico se basa en la anamnesis y exploración física, aunque en algunas ocasiones se termina haciendo una biopsia cutánea y, si pedimos una analítica, puede evidenciarse una eosinofilia periférica.

El tratamiento de la larva migrans cutánea es con antihelmínticos, con los que el prurito se resuelve en 24-72 horas y las lesiones cutáneas en 7-10 días. Los antihistamínicos y corticoides tópicos también pueden utilizarse como tratamiento sintomático (además del tratamiento etiológico). Y en caso de sobreinfección, los antibióticos que sean necesarios. También se ha descrito la resolución en el 60-70% de los casos con crioterapia, aunque no lo recomendaríamos si disponemos del tratamiento convencional, ya que es un tratamiento doloroso que puede dejar cicatrices y alteraciones de la pigmentación.

Respecto al tratamiento médico en población pediátrica, pueden utilizarse las siguientes alternativas:

• Ivermectina en dosis única, disponible en comprimidos de 3 mg, considerado seguro en niños de > 15 kg de peso (200 microgramos/ kg). Normalmente se utiliza la siguiente dosificación: 15-24 kg: 3mg; 25-35 kg: 6 mg; 36-50 kg: 9 mg; 51-65 kg: 12 mg; 66-79 kg: 15 mg.
• Albendazol. Aunque no se recomienda en niños menores de 6 años, en estudios con niños mayores de un año no se han registrado problemas significativos y su eficacia parece ser similar a la de los adultos. La dosis en adultos es de 400 mg al día durante 3 días (7,5 mg/kg en menores de 60 kg). Vale la pena tener en cuenta que en la caja vienen 60 comprimidos y que cuesta más de 90€.
• Tiabendazol. Es el único tratamiento aprobado por la FDA, aunque no he encontrado que esté disponible en España como tratamiento oral. Sí que está descrita su formulación al 15% como tratamiento tópico.
• Mebendazol. Considerado seguro en niños mayores de 2 años, las presentaciones comerciales son muy baratas e incluyen comprimidos de 100 mg y suspensión oral de 20 mg/ml. La dosis, 100 mg cada 12 horas durante 3 días.

A Edgar le recetamos mebendazol oral 100 mg/12h durante tres días consecutivos, sin realizarle ninguna otra exploración complementaria y con resolución de las lesiones al cabo de una semana, aunque no disponemos de la foto final (la que ilustra esta entrada es la de la primera visita).

Mientras llega el sábado con el próximo caso, seguimos en Perú, aunque sólo sea con este vídeo.

Peru from Pete R. on Vimeo.