¿Pacientes diabéticos con ampollas? Ojo con las gliptinas

El penfigoide ampolloso es una dermatosis que se caracteriza por la formación de ampollas a nivel subepidérmico (es decir, justo por debajo de la membrana basal epidérmica). Tiene una incidencia baja en la población y afecta sobre todo a personas de edad avanzada. Estas ampollas se producen porque existen autoanticuerpos circulantes dirigidos contra regiones del hemidesmosoma, una estructura necesaria para la unión entre la dermis y la epidermis, por lo que se afecta este anclaje imprescindible para la integridad cutánea.

Clínicamente cursa en su inicio con áreas de eritema y placas urticariformes casi siempre muy pruriginosas. Posteriormente las lesiones se van extendiendo y aparecen ampollas tensas, resistentes, sobre estas lesiones y zonas de piel sana. Las ampollas suelen persistir unos días hasta romperse y dejar erosiones que reepitelizan sin dejar cicatriz. Su distribución no es especialmente simétrica y habitualmente se afectan abdomen, axilas, ingles y caras flexoras de las extremidades. La alteración de las mucosas es poco frecuente (10-30% de los casos).
El estudio de inmunofluorescencia directa (IFD) sobre piel perilesional puede mostrar depósitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la unión dermoepidérmica (habitualmente depósitos más intensos de C3), y la inmunofluorescencia indirecta (IFI) revela la presencia de anticuerpos circulantes contra la unión dermoepidérmica.

Antonia, el día de la primera visita

La etiopatogenia de la enfermedad no se conoce con exactitud. Como suele ocurrir, es multifactorial, individuos genéticamente predispuestos, con un entorno ambiental favorable y otros facilitadores, como pueden ser procesos infecciosos, fármacos, luz ultravioleta, radioterapia, etc. Pero centrándonos en la causa farmacológica, son varios los tipos de fármacos que se han visto asociados con el penfigoide ampolloso. En concreto y de manera más reciente, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), comúnmente conocidos como gliptinas, aparecen implicados en varias publicaciones en las que se ha descrito un aumento en la incidencia de penfigoide en aquellos pacientes que reciben este tipo de medicamentos. Se cree que alteran las propiedades antigénicas de la membrana basal y por ello se produce una respuesta inmune, en aquellos pacientes genéticamente predispuestos. Los inhibidores de DPP-4 son una nueva clase de antidiabéticos orales para pacientes con diabetes tipo 2. Actúan inhibiendo la degradación de las incretinas disminuyendo la secreción de glucagón, aumentando la producción de insulina y por ende, bajando los niveles de glucosa en sangre.

Durante la anamnesis en cualquier paciente con una dermatosis inflamatoria es básico preguntar por modificaciones en la medicación habitual. Y Antonia, había comenzado a tomar linagliptina hacía 5 meses.

El diagnóstico diferencial en un paciente con ampollas tensas pruriginosas deberá plantearse con las principales enfermedades ampollares subepidérmicas: picaduras, penfigoide de mucosas, penfigoide gestacional, dermatitis herpetiforme, dermatosis IgA lineal y epidermólisis ampollar adquirida, así como el grupo de los pénfigos y las toxicodermias ampollosas. En las fases iniciales, sin ampollas, deberán distinguirse de eczemas, urticarias, toxicodermias, etc.
Las manifestaciones clínicas, la histopatología y la inmunología permiten diferenciar el penfigoide ampolloso del resto de dermatosis. Es un proceso crónico que cursa a brotes, con períodos asintomáticos, y que tiende a la remisión completa en el curso de los años siguientes al diagnóstico.

Respecto al tratamiento, cuando la afectación no es muy extensa puede tratarse con corticoides tópicos potentes (propionato de clobetasol 0,05%), aunque muy a menudo optamos por utilizar los corticoides orales a dosis de 0,5 ó 0,75 mg/kg/día. A medida que el brote va remitiendo se pueden asociar agentes inmunosupresores, como la azatioprina, u otros fármacos como sulfonas, tetraciclinas, nicotinamida…
Si os estáis preguntando, si una vez suspendido el antidiabético se acabó el problema, he de deciros que en su mayoría los pacientes muestran una remisión completa, pero no todos tienen esa misma suerte y la enfermedad puede persistir, cursando a brotes.
Antonia se controló con dosis de prednisona de 0,5 mg/kg/día durante el brote inicial. La biopsia y la inmunofluorescencia confirmaron el diagnóstico de sospecha. Las lesiones remitieron después de que su médico le cambiara las gliptinas por otro antibiabético.

Esta semana ha sido el turno de Amador Solá, nuestro R2 (casi 3), quien nos ha traído este interesante caso clínico. Así que atentos a los pacientes en tratamiento con gliptinas, sobre todo si empiezan a quejarse de picores.

Hoy os dejo con un poco de humor flamenco animado.


DVEIN VS FLAMINGOS from Dvein on Vimeo.