La uña de la amargura

Último paciente del viernes por la tarde. Vemos que es un chico de 15 años. En cuanto lo llamamos a la consulta vamos poniendo el “modo acné: ON” en nuestra cabeza. No sé por qué nos gusta tanto a los dermas intentar adivinar el motivo de consulta antes incluso de que entren, pero eso será para otro post.

Aspecto de la uña de Roberto

Sin embargo, entran a nuestra consulta Roberto, cojeando con evidentes signos de dolor, y su madre, con cara desesperada. “No sabemos ya qué hacer con el pie del niño, necesitamos que haga algo porque ya no puede más”, nos decía su madre. Historiamos un poco al paciente y nos refiere que lleva varios meses con problemas en el primer dedo del pie izquierdo. Comenta que en otra ocasión ya le había pasado, pero con reposo y una crema antibiótica que le recetaron se solucionó. Al principio lo tenía sólo un poco hinchado y le molestaba un pelín, pero después de unas semanas de mucho fútbol (porque Roberto es muy futbolero) aquello comenzó a empeorar; supurando prácticamente a diario y sin poder utilizar calzado cerrado sin que le doliera.

Es entonces cuando decidieron ir a su centro de atención primaria, donde le pautaron antibióticos tópicos, orales e incluso le recomendaron hacer alguna técnica casera con un algodón debajo de la uña. Aunque refieren que al principio mejoró un poco, en cuanto retomó la vida normal el problema volvió, más grave si cabe. Tras ello su médico realizó la derivación a dermatología.

Hoy nos abstenemos de describir la lesión, ya que el diagnóstico es bastante sencillito, ¿no? Pero ¿qué nos decís del tratamiento? Ahí es cuando nos entran las dudas. ¿Bisturí? ¿Pastillas? ¿Cremas?  El miércoles volvemos por aquí para resolver este caso (o en este enlace), que esta semana corre a cargo de Pedro Navarro Guillamón, residente de tercer año de Dermatología en el Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga, al que agradezco que se haya animado a hablarnos de uñas, que ya iba tocando. De momento, os dejo con este flipante vídeo en aguas filipinas.


Isang Milyon from Tom Peyrat on Vimeo.

Dermatitis atópica: cuestión de filagrinas

Entender la dermatitis atópica pasa por comprender el concepto de “barrera cutánea”. Y para ello conviene conocer a la filagrina, una proteína estructural imprescindible para el desarrollo y mantenimiento de esa barrera cutánea implicada en una gran variedad de patologías dermatológicas. El post de hoy no es más que un resumen de este fantástico artículo publicado en Actas Dermosifiliográficas por M. Armengot del equipo de Torrelo, del Hospital Niño Jesús (Madrid)

Empecemos por el principio. La principal misión de nuestra piel es la de actuar como una barrera que separe nuestro organismo del medio externo, protegiéndonos de agentes agresores externos, pero también minimizando la pérdida de agua y otros componentes necesarios hacia el exterior (si no fuera por la piel tendríamos el aspecto de una uva pasa). Y uno de los principales protagonistas de esta barrera cutánea es la filagrina, una proteína estructural conocida desde 1977 que se sintetiza en forma de un precursor denominado profilagrina, el cual es el principal componente de los gránulos de queratohialina del estrato granuloso de la epidermis.

Saray, dos semanas más tarde. Benditos corticoides

Tendemos a pensar que la piel es algo muy fino, pero en realidad está constituida por muchas capas y cada una cumple su función. En lo que respecta a la barrera cutánea, el principal elemento es la capa córnea, la capa más externa, producto final de la diferenciación de los queratinocitos, que son células con núcleo que van madurando desde la capa basal hasta la capa granulosa y, según la fase de maduración, van expresando distintas proteínas estructurales. Al final de todo estas células sufren unos cambios profundos en su estructura que provocan su transformación en células escamosas de forma aplanada y sin nucleo. Son los corneocitos, los cuales permanecen unidos entre sí mediante corneodesmosomas y están recubiertos por una envoltura cornificada, con una porción proteica y otra lipídica que les confiere una gran resistencia mecánica y química. Entre ellos hay una matriz extracelular hidrófoba, rica en lípidos. A toda esta estructura se la llama “en ladrillos y cemento”, que es algo bastante gráfico para que nos hagamos una idea. Los ladrillos son los corneocitos y el cemento, la matriz lipídica extracelular. Pero la realidad es bastante más compleja, y es que en la epidermis existe un gradiente de calcio, con concentraciones más bajas en la capa basal, más baja en la capa espinosa, alta en la granulosa y de nuevo baja en la capa córnea. Esto es importante en la diferenciación de los queratinocitos, ya que el aumento de calcio en la capa granulosa hace que se liberen los gránulos de queratohialina, quedando la profilagrina expuesta y siendo fragmentada en monómeros activos de filagrina. La filagrina libre se une a los filamentos intermedios de queratina, lo que produce su compactación, con el consiguiente colapso y aplanamiento de la célula. Coincidiendo con todo esto, la célula expresa unas proteínas estructurales que conforman la porción proteica de la envoltura cornificada, a la que se unen los filamentos intermedios agregados por la filagrina. Y para rematar, el aumento de calcio libera el contenido de los cuerpos laminares, constituyéndose la porción lipídica de la envoltura cornificada y la matriz extracelular del estrato córneo. Pero es que además la filagrina será procesada por diferentes proteasas, constituyendo el llamado factor humectante natural (FHN), que es el responsable de retener el agua en el estrato córneo (y que no seamos pasas con patas). También se van a formar los ácidos orgánicos transurocánico y pirrolidona-5-carboxílico, principales responsables de mantener el pH ácido en el estrato córneo, findamental para el metabolismo de los lípidos en la matriz extracelular, por su acción antimicrobiana y por su papel regulador en la descamación fisiológica, además de un efecto fotoprotector frente a la radiación ultravioleta.

¿Y qué pasa si no hay filagrina? Pues que la barrera epidérmica se va a la porra, de una manera que se intenta explicar en la siguiente figura, capa a capa. Resumiendo, se producirá una alteración en la organización de los filamentos de queratina del citoesqueleto y en la estructura de la envoltura cornificada. Habrá una disminución de los gránulos de queratohialina, una disminución del FHN (o sea, de la hidratación de la capa córnea) y un pH más alcalino, que conllevaría un aumento de actividad de ciertas proteasas con la consiguiente liberación de mediadores proinflamatorios por parte de los queratinocitos, lo que induciría una respuesta inflamatoria Th2, incluso en ausencia de alérgenos. Un follón, vamos.

Consecuencias del déficit de filagrina a diferentes niveles

La genética de la filagrina es otro tema interesante (si queréis profundizar, está muy bien explicado en el artículo). Resumiendo muchísimo, la profilagrina está codificada por el gen FLG que se localiza en el complejo de diferenciación epidérmica del cromosoma 1 (1q21), un grupo de genes que codifican diversas proteínas implicadas en la diferenciación epidérmica. Consta de 3 exones y 2 intrones, y el exón 3 es uno de los más grandes de todo el genoma. Desde que se describieron las primeras mutaciones en el gen FLG en pacientes con ictiosis vulgar, se han descrito muchas más, siendo todas ellas mutaciones de pérdida de función, con especificidad étnica y geográfica (las mutaciones detectadas en población europea son diferentes a las de asiáticos). La prevalencia de mutaciones en la población general es de un 7,7% en Europa (en asiáticos es del 3%). Pero es que además, en Europa hay mucha diferencia geográfica, siendo la prevalencia mucho mayor en los países del norte (en los mediterráneos es de un 4%).

La ictiosis vulgar es el trastorno de queratinización más frecuente (1/80-1/250 niños) y es la enfermedad de herencia mendeliana causada por las mutaciones en el gen FLG. Pero existen otras enfermedades dermatológicas relacionadas con mutaciones en el gen FLG. Ya en el año 2006, el mismo en el que se describió su relación con la ictiosis vulgar, se descubrió que las mutaciones en el gen FLG se asociaban significativamente al desarrollo de dermatitis atópica. Este fue un hallazgo bastante sorprendente, ya que la dermatitis atópica se había considerado como un trastorno inmunomediado que se acompañaba de una alteración secundaria de la barrera cutánea. Sin embargo, a día de hoy se cree que la dermatitis atópica es en realidad un problema primario de esa barrera cutánea (de hecho se ha demostrado que la barrera cutánea en pacientes atópicos también se encuentra alterada donde no hay lesiones).

La dermatitis atópica afecta al 20% de los niños en nuestro medio, siendo la enfermedad crónica más frecuente en la infancia. Más de 30 estudios han confirmado su asociación con mutaciones, y diversos metaanálisis recientes calculan que los portadores de mutaciones en FLG tienen 4 veces más riesgo de sufrir dermatitis atópica respecto a los no portadores. Y no sólo eso, sino que también se trataría de dermatitis más graves. Así, se ha descrito un perfil clínico de dermatitis atópica con mutaciones en FLG. Serían pacientes con mayor gravedad clínica, un inicio más temprano, mayor tendencia a persistir en la vida adulta, mayor alcalinización del pH en el estrato córneo, hiperliearidad palmar, niveles superiores de IgE sérica, mayor sensibilización alérgica, mayor riesgo de asma y más riesgo de eccema herpeticum, entre otros parámetros.

Pero además está el papel del Staphylococcus aureus en estos pacientes (según algunos estudios el 90% de pacientes con dermatitis atópica se encuentran colonizados por esta bacteria), hecho que se correlaciona con la gravedad de la dermatitis. Esta colonización está fuertemente condicionada por la integridad de la barrera cutánea y por la expresión de proteínas bacterianas de adhesión, que también contribuyen a la inflamación. El pH ácido inhibe (in vitro) la expresión de estas proteínas y las mutaciones en FLG van a incrementar el riesgo de colonización por S. aureus. Por otra parte, los queratinocitos con déficit de filagrina son más vulnerables a la acción de las toxinas estafilocócicas.

Claro que la mayor parte de los pacientes con dermatitis atópica no tienen ninguna mutación en FLG. Sin embargo sí se ha observado que incluso estos pacientes “no-mutantes” tienen una disminución de la expresión de filagrina, aunque en menor medida, así que esto abre la puerta a otros mecanismos patogénicos. Se piensa que, al menos en parte, esto sería debido al “ambiente Th2” en estos pacientes, que causaría una mayor entrada de antígenos por alteración del estrato córneo en un círculo vicioso proinflamatorio.

Por último, desde el descubrimiento de las mutaciones en el gen FLG se han realizado muchos estudios intentando encontrar relación con otras enfermedades cutáneas y extracutáneas, siendo probable que estas mutaciones puedan actuar como un factor modificador en múltiples trastornos (además de la ictiosis vulgar y la dermatitis atópica), como la dermatitis de contacto irritativa, la sensibilización al níquel, el eccema crónico de manos, la alopecia areata, el asma, la rinitis alérgica y algunas alergias alimentarias. Del mismo modo, parece descartado que estas mutaciones tengan algo que ver en otras patologías, como el acné y la psoriasis.

Como ya habréis adivinado, Saray tenía una dermatitis atópica que evolucionó satisfactoriamente tras la aplicación de un corticoide tópico de potencia media durante una semana y posteriormente insistiendo en los cuidados de hidratación. No sabemos si tiene o no alguna mutación en FLG, dado que estos estudios no se realizan en práctica clínica habitual (tampoco nos cambiarían la actitud terapéutica).

Y esto es todo por hoy, un poco denso, pero es que la filagrina tiene miga. Si os habéis quedado con ganas de más, está todo perfectamente explicado en el artículo al que hacía referencia al principio del post. Hoy os dejo con este relajante vídeo de mantas oceánicas y tiburones ballena. Que ganas...

Oceanic mantas and whalesharks in Kaimana and Triton Bay from Alex del Olmo on Vimeo.

Pupas que pican

Saray tiene 6 meses y salta a la vista que es una niña sana, que se alimenta exclusivamente de leche materna. No tiene hermanos ni otros antecedentes a destacar, pero hoy nos la trae su madre de urgencias por primera vez por unas “pupas” que le empezaron en la cara y que en las últimas dos semanas se le han extendido por el resto del cuerpo. Además le deben picar mucho, porque se rasca todo el rato y por la noche apenas puede dormir. La madre nos explica que todo comenzó como si tuviera la piel muy seca y que luego empezó a rascar y le salieron todas esas pupas y rojeces. El pediatra le recomendó hidratante, pero al ponérsela le pica más y finalmente optaron por no ponerle nada y traerla a urgencias.

Saray está bastante inquieta mientras la intentamos explorar, aunque no ha tenido fiebre en ningún momento y no presenta ningún otro signo de alarma que nos pueda preocupar. La madre nos dice que no ha perdido el apetito y cuando conseguimos que se esté quieta, nos sonríe.

Pero algo tendremos que darle a la pobre niña, ¿no? La madre está bastante desesperada. ¿Qué os parece? ¿Os suenan de algo estas lesiones? ¿Nos tenemos que preocupar o simplemente se trata de dar algún tratamiento “mágico”?

El miércoles intentaremos resolver el caso pediátrico de este mes, que ya tocaba (o en este enlace). Mientras tanto, un poco de relax con el siguiente vídeo.

Mountain Dreams from Wildglimpses on Vimeo.

Acné en personas transgénero: un paso más hacia una dermatología inclusiva

Al final del post de hoy encontraréis un glosario de términos que pueden ayudar a entender mejor algunos conceptos y mejorar nuestra comunicación con personas queer o del colectivo LGTBI+.

El acné y la seborrea secundarios al tratamiento de sustitución hormonal con testosterona (también conocida como terapia hormonal de masculinización) en hombres transgénero (transición mujer a hombre, M-H) es un efecto secundario conocido y frecuente. Otros efectos secundarios a tener en cuenta son: la policitemia,  el aumento de peso, la alopecia androgenética o la apnea del sueño.

Tras comenzar el tratamiento con testosterona (intramuscular, en la mayoría de los casos, aunque también puede ser oral, subcutáneo o transdérmico), la gravedad del acné alcanza un pico máximo a los 4-6 meses, mejorando de forma espontánea al año de tratamiento, aunque en algunas personas puede permanecer durante años, con menor intensidad.
Las hormonas masculinas representan un pilar en la etiopatogenia del acné y la seborrea, pero no es el único. No se ha podido demostrar la asociación entre la gravedad del acné y la concentración de testosterona en sangre, por lo que no se recomienda disminuir la dosis de testosterona en hombres trans para mejorar el acné. Se cree que el efecto de los andrógenos tiene una gran variabilidad y expresividad interpersonal.

Aunque no existen guías específicas del tratamiento del acné en personas transgénero, la primera línea de tratamiento, como en las personas cisgénero, son los tratamientos tópicos y los antibióticos sistémicos. Sin embargo, es más frecuente que el acné inducido por testosterona sea más rebelde a los tratamientos convencionales, pudiendo hacer necesario el uso isotretinoína oral en casos refractarios, o como primera línea, en casos de acné grave.

Imagen tomada después del tratamiento

A continuación revisaremos algunos aspectos a tener en cuenta durante el tratamiento con isotretinoína en personas transgénero:

• Interacciones farmacológicas: aunque el tratamiento con testosterona en hombres trasngénero es seguro, su asociación con isotretinoína o antibióticos orales, como la doxiciclina, obliga a realizar una monitorización estrecha de las enzimas hepáticas, cada 4-8 semanas.
• Embarazo: el riesgo de malformaciones fetales durante el tratamiento con isotretinoína en hombres trans es un hecho a tener en cuenta. El tratamiento con testosterona, aunque sea eficaz en el cese de la menstruación (a partir de los 2 meses) no ha sido aprobado como anticonceptivo, por los que los hombres trans tienen riesgo de embarazo, incluso sin tener menstruación. 
En este punto, debemos recordar que la identidad de género no implica una práctica sexual determinada y es independiente de la orientación sexual (un hombre trans puede sentirse atraído por hombres y/o mujeres o ambos y tener o no relaciones sexuales con penetración vaginal).
• Tratamiento hormonal del acné: en mujeres cisgénero se suelen utilizar anticonceptivos orales con actividad antiandrogénica como tratamiento del acné. En hombres trans (M-H) debemos evitar su uso, pues retrasan los efectos masculinizantes de la testosterona.
• Cicatrización y tratamiento quirúrgico de confirmación de género: se ha descrito un retraso en la cicatrización durante el tratamiento con isotretinoína, por lo que recomienda retrasar entre 6 a 12 meses las intervenciones quirúrgicas de reasignación de género tras el tratamiento con isotretinoína.
• Isotretinoína y personas trans en otros países: en el caso en especial de Estados Unidos (EEUU), cuando un dermatólogo prescribe isotretinoína debe introducir los datos del paciente en una plataforma (iPLEDGE) desarrollada por la Food and Drug Administration (FDA, la administración para el control de alimentos y fármacos en EEUU) con el objetivo de prevenir sus efectos teratogénicos. 
Los pacientes registrados en esta plataforma son clasificados como: hombres, mujeres con capacidad reproductiva o mujeres sin capacidad reproductiva. Las mujeres con capacidad reproductiva deben someterse a 2 métodos anticonceptivos o la abstinencia sexual durante el tratamiento. Esta forma de clasificación puede suponer un problema para las personas transgénero, ya que un hombre trans (con ovarios y útero, aunque este bajo tratamiento hormonal con testosterona) puede potencialmente tener un embarazo. Por lo tanto, un hombre trans sería etiquetado como mujer con capacidad reproductiva en el iPLEDGE. Este hecho supone un problema ético para el dermatólogo y el paciente. Por un lado, los pacientes mal clasificados pueden rechazar el tratamiento si deben ser categorizados con un género con el que no se identifican. Por otro lado, los médicos no familiarizados con la identidad de género pueden optar por no prescribir isotretinoína para evitar situaciones incómodas, incluso cuando está indicado.

 En conclusión esta forma de clasificación supone un obstáculo para las personas transgénero y dificultad el acceso a un tratamiento necesario.

Afortunadamente, en España no existen plataformas como el iPLEDGE para la prescripción de isotretinoína, aunque las recomendaciones anticonceptivas son las mismas. En la consulta, explicar los riesgos de embarazo, preguntar por las prácticas sexuales y resto de historia clínica sin estigmatizar es todavía más importante a la hora de indicar el tratamiento con isotretinoína.

Como médicos es nuestro deber que la consulta sea un lugar donde los pacientes puedan expresarse tal y como son, sin estigmatizar, juzgar, discriminar ni estereotipar. Preguntar por: "¿cómo te gusta que te llamen?" o "¿con qué pronombre prefieres que se dirijan a ti?" son formas muy fáciles de tener una actitud inclusiva. El mejor consejo es ser asertivos y preguntar, preguntar y preguntar, siempre desde el respeto.

Conocer diferentes realidades nos hace más humanos. Por ello,  quiero agradecer a Toni que de forma muy valiente nos deje utilizar su rostro para defender y dar visibilidad a las personas trangénero.

Toni utilizó adapaleno y peróxido de benzoilo asociado a doxiciclina 100mg c/24 horas durante 3 meses con mejoría parcial, como observamos en la foto. En la última visita hablamos sobre otras opciones de tratamiento como la isotretinoína sin olvidar del resto de medidas higiénicas pero por ahora prefiere continuar con el tratamiento tópico.

GLOSARIO
Sexo y género
Términos que hacen referencia a las características biológicas, sexuales, culturales y de comportamientos para describir socialmente a un hombre o una mujer. Hay personas que hablan de sexo para referirse exclusivamente al sexo biológico.

Orientación sexual
Atracción sentimental, romántica o sexual hacia otras personas y que es independiente de la identidad de género. Ej: heterosexual, homosexual, bisexual, asexual, pansexual etc.

Identidad de género
Concepto que tiene cada persona sobre su género. Las personas cisgénero son personas cuyo género asignado en el nacimiento es el mismo con el que se identifican y las personas transgénero (personas trans) son personas que se identifican con otro género que el asignado al nacimiento (mujeres trans, hombres trans, personas de género no binario o gender queer, personas de género fluido, etc).

Expresión del género
Forma en la que una persona expresa su identidad de género. Ej: masculina, femenina, andrógina.

Queer
Puede tener dos significados: queer, como forma de englobar a toda la comunidad LGTBIQ+; o gender queer/género no binario, aquellas personas transgénero que no se identifican ni con el género masculino ni femenino.

Tratamiento hormonal/quirúrgico de afirmación/reasignación/confirmación de género
Procesos médicos o quirúrgicos que una persona transgénero realiza para adaptar su anatomía a su identidad de género. No todas las personas transgénero se someten a tratamientos médicos y/o quirúrgicos de afirmación de género (una mujer trans es una mujer independientemente de su anatomía).

Disforia de género
Término de salud mental que hace referencia a la angustia que una persona transgénero siente por la incompatibilidad de su cuerpo y su identidad de género. No todas las personas transgénero tienen disforia.

LGTBIQ+

Acrónimo para Lesbianas, Gays, Trans, Bisexuales, Intersexuales, Queer y otras identidades


BIBLIOGRAFÍA.

- Safer JD, Tangpricha V. Care of Transgender Persons. N Engl J Med. 2019;381(25):2451–2460. doi:10.1056/NEJMcp1903650

- Motosko CC, Zakhem GA, Pomeranz MK, Hazen A. Acne: a side-effect of masculinizing hormonal therapy in transgender patients. Br J Dermatol. 2019;180(1):26–30. doi:10.1111/bjd.17083

 - Wierckx K, et al. Short‐ and Long‐Term Clinical Skin Effects of Testosterone Treatment in Trans Men. J Sex Med. 2014;11:222-9.

Quiero agradecer de manera muy especial a Daniel Ramos, residente a punto de comenzar su 4º año en el Hospital Universitari Son Espases (Palma) el haber escrito esta entrada para el blog. Siempre llego tarde a los días conmemorativos, pero vale la pena recordar que el pasado 31 de marzo se celebró el Día de la Visibilización Trans. Nosotros somos tan guays, que lo celebramos cuando queremos. ¿Por qué no? Dentro, vídeo.

When we say trans... from Trans March on Vimeo.

Un acné diferente

Antonio (Toni, para sus amigos) es un chico trans de 17 años. Hace 3 meses, decidió con el apoyo de su familia comenzar el tratamiento hormonal con testosterona que le permitirá adquirir los caracteres secundarios masculinos (desaparición de la regla, aumento de vello facial y corporal, cambio en la voz, etc.).

Tras comenzar la testosterona, nos cuenta que le han aparecido granitos en la frente y sienes. No está extremadamente preocupado por el acné, como suelen estar los chicos de su edad, pero su endocrino nos avisa para saber si le podemos recomendar alguna cremita que le mejore.
Hasta la fecha, nunca había tenido problemas con los granos ni había utilizado geles ni cremas para ello. Sus padres nos cuentan que tuvieron algunos granitos cuando eran jóvenes pero no tantos como Toni.

Cuando le exploramos, observamos comedones abiertos y cerrados y alguna pústula aislada en la frente, además, contaba que su piel estaba más brillante y grasa que antes.
Exploramos también la espalda y el torso, donde encontramos lesiones similares a la cara. Nos fijamos, al quitarse la camisa, que lleva un binder (una prenda de ropa utilizada para disimular el pecho) pero no lo relaciona con ello.

¿Qué crema le podemos recomendar a Toni? Buscamos en entradas anteriores de Dermapixel sobre acné y le recomendamos algo aunque sea un post antiguo. ¿Suspendemos la testosterona? ¿Cambian nuestras recomendaciones al ser para una persona trans?

Seguimos con nuestra tanda de colaboraciones y en esta ocasión ha sido Daniel Ramos, residente de 4º año en el Hospital Universitari de Son Espases (Palma) quien ha tenido la gentileza de compartir este caso con todos nosotros. El miércoles estará aquí de nuevo con la respuesta (o en este enlace). De momento os dejo con este vídeo. Va de banderas y símbolos. Por cierto, mañana es el Día Internacional contra la homofobia, la transfobia y la bifobia. Sirva el post de esta semana para intentar dar un pequeño paso más.

Do we need new symbols for the transgender community? Part 1: the flag from Wandile Dlamini on Vimeo.

¿Pacientes diabéticos con ampollas? Ojo con las gliptinas

El penfigoide ampolloso es una dermatosis que se caracteriza por la formación de ampollas a nivel subepidérmico (es decir, justo por debajo de la membrana basal epidérmica). Tiene una incidencia baja en la población y afecta sobre todo a personas de edad avanzada. Estas ampollas se producen porque existen autoanticuerpos circulantes dirigidos contra regiones del hemidesmosoma, una estructura necesaria para la unión entre la dermis y la epidermis, por lo que se afecta este anclaje imprescindible para la integridad cutánea.

Clínicamente cursa en su inicio con áreas de eritema y placas urticariformes casi siempre muy pruriginosas. Posteriormente las lesiones se van extendiendo y aparecen ampollas tensas, resistentes, sobre estas lesiones y zonas de piel sana. Las ampollas suelen persistir unos días hasta romperse y dejar erosiones que reepitelizan sin dejar cicatriz. Su distribución no es especialmente simétrica y habitualmente se afectan abdomen, axilas, ingles y caras flexoras de las extremidades. La alteración de las mucosas es poco frecuente (10-30% de los casos).
El estudio de inmunofluorescencia directa (IFD) sobre piel perilesional puede mostrar depósitos lineales de IgG y C3 a lo largo de la unión dermoepidérmica (habitualmente depósitos más intensos de C3), y la inmunofluorescencia indirecta (IFI) revela la presencia de anticuerpos circulantes contra la unión dermoepidérmica.

Antonia, el día de la primera visita

La etiopatogenia de la enfermedad no se conoce con exactitud. Como suele ocurrir, es multifactorial, individuos genéticamente predispuestos, con un entorno ambiental favorable y otros facilitadores, como pueden ser procesos infecciosos, fármacos, luz ultravioleta, radioterapia, etc. Pero centrándonos en la causa farmacológica, son varios los tipos de fármacos que se han visto asociados con el penfigoide ampolloso. En concreto y de manera más reciente, los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4), comúnmente conocidos como gliptinas, aparecen implicados en varias publicaciones en las que se ha descrito un aumento en la incidencia de penfigoide en aquellos pacientes que reciben este tipo de medicamentos. Se cree que alteran las propiedades antigénicas de la membrana basal y por ello se produce una respuesta inmune, en aquellos pacientes genéticamente predispuestos. Los inhibidores de DPP-4 son una nueva clase de antidiabéticos orales para pacientes con diabetes tipo 2. Actúan inhibiendo la degradación de las incretinas disminuyendo la secreción de glucagón, aumentando la producción de insulina y por ende, bajando los niveles de glucosa en sangre.

Durante la anamnesis en cualquier paciente con una dermatosis inflamatoria es básico preguntar por modificaciones en la medicación habitual. Y Antonia, había comenzado a tomar linagliptina hacía 5 meses.

El diagnóstico diferencial en un paciente con ampollas tensas pruriginosas deberá plantearse con las principales enfermedades ampollares subepidérmicas: picaduras, penfigoide de mucosas, penfigoide gestacional, dermatitis herpetiforme, dermatosis IgA lineal y epidermólisis ampollar adquirida, así como el grupo de los pénfigos y las toxicodermias ampollosas. En las fases iniciales, sin ampollas, deberán distinguirse de eczemas, urticarias, toxicodermias, etc.
Las manifestaciones clínicas, la histopatología y la inmunología permiten diferenciar el penfigoide ampolloso del resto de dermatosis. Es un proceso crónico que cursa a brotes, con períodos asintomáticos, y que tiende a la remisión completa en el curso de los años siguientes al diagnóstico.

Respecto al tratamiento, cuando la afectación no es muy extensa puede tratarse con corticoides tópicos potentes (propionato de clobetasol 0,05%), aunque muy a menudo optamos por utilizar los corticoides orales a dosis de 0,5 ó 0,75 mg/kg/día. A medida que el brote va remitiendo se pueden asociar agentes inmunosupresores, como la azatioprina, u otros fármacos como sulfonas, tetraciclinas, nicotinamida…
Si os estáis preguntando, si una vez suspendido el antidiabético se acabó el problema, he de deciros que en su mayoría los pacientes muestran una remisión completa, pero no todos tienen esa misma suerte y la enfermedad puede persistir, cursando a brotes.
Antonia se controló con dosis de prednisona de 0,5 mg/kg/día durante el brote inicial. La biopsia y la inmunofluorescencia confirmaron el diagnóstico de sospecha. Las lesiones remitieron después de que su médico le cambiara las gliptinas por otro antibiabético.

Esta semana ha sido el turno de Amador Solá, nuestro R2 (casi 3), quien nos ha traído este interesante caso clínico. Así que atentos a los pacientes en tratamiento con gliptinas, sobre todo si empiezan a quejarse de picores.

Hoy os dejo con un poco de humor flamenco animado.


DVEIN VS FLAMINGOS from Dvein on Vimeo.

Pompas líquidas y mucha picazón

A sus 68 años era la primera vez que Antonia iba al dermatólogo. Todo comenzó un mes atrás con unas lesiones pruriginosas, inicialmente en forma de ampollas, que fueron dejando erosiones y costras en el tórax, la espalda y las extremidades superiores.
Aparecieron sin más, sin que Antonia pudiera recordar ningún desencadenante evidente. En cierta manera, esas lesiones del principio le recordaban al plástico de burbujas que utilizamos para embalar objetos.


Como antecedentes a destacar tenía hipertensión, dislipemia, diabetes y 9 años atrás sufrió un ictus que le dejó secuelas en forma de una hemiparesia izquierda e incontinencia urinaria. Tomaba habitualmente unos cuantos medicamentos: ácido acetilsalicílico, bisoprolol, olmesartán, linagliptina y simvastatina.
A la exploración física destacaban en ese momento las lesiones costrosas y erosivas, con base eritematosa, afectando a tórax, hombros y espalda, con alguna vesícula aislada, tensa, en la zona del escote.

Las mucosas estaban respetadas y no presentaba afectación del estado general, aparte del malestar producido por el intenso picor en casi todo el cuerpo.

¿Os gustaría preguntarle algo más a nuestra paciente? ¿Cuál os parece el diagnóstico?  Podéis sugerir las pruebas complementarias que consideréis oportunas. Y en cuanto al tratamiento ¿alguna propuesta?

Hoy el caso nos lo presenta Amador Solá, nuestro residente R2/R3 que se estrena en el blog. Aquí estará de nuevo el próximo miércoles, con el ansiado desenlace. Hasta entonces, dentro vídeo. Hoy nos vamos al azul, con este vídeo de Rafa Herrero, en homenaje a los que ya no están con nosotros: Sombras en el Azul.

Sombras en el Azul from Rafa Herrero Massieu on Vimeo.

Nódulo del orador: su nombre lo dice todo

Y es que lo que le ocurría a Hassan es algo muy frecuente entre la población musulmana practicante; tanto, que es raro que los pacientes consulten por ello. El nódulo del orador es una dermatosis inflamatoria crónica, producida por el hábito postural que se adopta al rezar. Antiguamente también se observaba en la población católica por la obligatoriedad de apoyar las rodillas sobre el suelo durante el rezo. Sin embargo, como ya hemos dicho, hoy en día el nódulo del orador lo veremos principalmente entre la población musulmana.

El musulmán practicante realiza oraciones comúnmente cinco veces al día y la postura más utilizada consiste en arrodillarse cruzando las piernas por debajo de los glúteos, para luego agacharse y tocar la cabeza contra el suelo. Este movimiento repetitivo y persistente (se realizan de 4 a 8 repeticiones del movimiento por cada oración) produce las lesiones características que se observan en estos pacientes: pápulas, nódulos o placas hiperpigmentadas y liquenificadas localizadas en la zona central de la frente y en menor medida en rodillas, tobillos y dorso de pies. De hecho, Hassan también presentaba una mácula hiperpigmentada en la zona central de la frente, pero en este caso no le daba ninguna importancia ya que lo reconocía como consecuencia de su práctica religiosa.

Hassan tenía otro nódulo del orador en la frente, mucho más frecuente

El mecanismo de producción es el estímulo físico continuo que conduce a un aumento de la producción de colágeno en dicha zona y por lo tanto a la formación del nódulo. Sin embargo, no todas las personas que adoptan este hábito desarrollan este tipo de lesiones. Este hecho sugiere la existencia de otros factores individuales constitucionales o genéticos involucrados en su patogenia. En otros campos también se producen lesiones similares producidas por la práctica de diversas actividades con traumatismos repetidos en la misma zona. Un ejemplo típico, es la lesión en la cara lateral del cuello o región submandibular en violinistas, conocida como “Fiddler’s neck”.  En otros ámbitos laborales, se han descrito en la cara lateral del pie de sastres o en rodillas de profesionales que friegan los suelos. Algunos deportistas también sufren esta condición conocida como “nódulos de los atletas”, afectando rodillas y pies de surfistas, tobillos de patinadores, región sacra de ciclistas y nudillos de boxeadores, entre otros.

El diagnóstico diferencial es amplio, aunque la clave está siempre en la historia clínica. Por una parte se deben excluir procesos reactivos secundarios a trastornos psiquiátricos, como la dermatitis artefacta y las lesiones autoprovocadas de tipo compulsivo. Por otra parte, existen tumores benignos con cierta predilección por las zonas de roce como el elastoma, leiomioma, nódulo reumatoideo, colagenomas o las verrugas víricas. Aunque su diagnóstico habitualmente será clínico, en casos de duda podemos realizar una biopsia cutánea. Histológicamente observaremos grados variables de hiperqueratosis e hiperplasia epidérmica con hipergranulosis; alteraciones equivalentes a las de un liquen simple crónico. Una clave histológica puede ser el denominado “signo de la palma peluda”, donde observamos folículos pilosos conservados sobre una piel que recuerda a la piel acral.

Posición de rezo, que explicaba la lesión del dorso del pie

En cuanto al tratamiento, se dirige básicamente a evitar la causa subyacente: en este caso evitar el roce constante sobre las zonas afectas (en la imagen se aprecia que el nódulo se ubica en la zona donde se apoya y ejerce la presión durante el rezo). En el caso que no sea posible, aconsejar minimizar el traumatismo usando materiales aislantes, como apósitos almohadillados, para proteger la zona durante la práctica religiosa. En casos seleccionados, podemos utilizar corticoides tópicos en oclusión o infiltrados, tratamientos queratolíticos como urea o ácido salicílico, y en último lugar recurrir a la cirugía o el láser CO2, entre otros.

En nuestro caso, no podíamos pedir a Hassan que cesara en su hábito, así que le recomendamos usar alguna medida de protección y vaselina salicílica al 40%. Con todo, parece que a Hassan no le importaba demasiado su lesión, ya que de momento no ha vuelto a visitarnos.

Os recuerdo que el caso de esta semana nos lo trae Marc Mir Bonafé desde el Hospital Universitario Central de Asturias, así que muchas gracias.

Wazir Khan Mosque - Lahore, Pakistan from Moin Khan - ADifferentAgenda on Vimeo.

Me crece un bulto en el pie

Hassan es un hombre de origen paquistaní de 53 años y, aunque hace casi 16 años que vive en España, viaja frecuentemente a su país. En un perfecto castellano nos cuenta que lo manda su médico de familia por un bulto que le va creciendo en el pie izquierdo desde hace ya más de 3 años. Aunque a él no le preocupa especialmente, su médico ha insistido en realizar la consulta. También le recomendó una crema que llevaba algo de cortisona (que no podía poner muchos días), pero no le hizo nada de nada. Por lo demás se encuentra genial, trabaja en el sector de la construcción y no toma medicinas (sólo 4-5 tés negros al día).

Al explorarlo observamos un nódulo amarillento con escama en su superficie, bien delimitado, de unos 3 x 2cm. de diámetro en la parte proximal del dorso de su pie izquierdo. Es de consistencia firme y ligeramente doloroso a la palpación. No tiene otras lesiones parecidas. Actualmente convive su mujer y tres hijos y ninguno de ellos tiene nada similar.

Detalle de la lesión

Entonces, qué hacemos con Hassan, el diagnóstico diferencial parece bastante amplio… ¿alguna pista clave en la historia clínica? ¿A quirófano directo para quitárselo? ¿Somos un poco más conservadores y empezamos por una biopsia? ¿Tal vez algún antibiótico y vemos qué pasa? ¿Con una buena sesión de crioterapia eso va a mejorar? ¿Alguna otra idea genial?

Este caso tan interesante nos lo trae Marc Mir Bonafé, desde el Hospital Universitario Central de Asturias y él mismo será quien el próximo miércoles nos desvele el misterio (o en este enlace). Hasta entonces, dentro vídeo.

 
Salam Pakistan from Neal Howland on Vimeo.