¿COVID19 en forma de sabañones?

Parece que fue hace siglos cuando el SARS-CoV-2 irrumpió en nuestra vida y lo cambió todo, incluso la manera de investigar y de aprender. Y parece que fue ayer (que lo fue) cuando servidora escribía un post en este blog diciendo que la infección por el nuevo coronavirus no afectaba a la piel. Pero unos días más tarde empezamos a ver pacientes con COVID-19 con diversas lesiones cutáneas y pudimos leer este artículo de la revista europea de dermatología en el que, de 88 pacientes estudiados con infección confirmada, un 20,4% de los mismos presentaban algún tipo de manifestación dermatológica, en ocasiones coincidente en el tiempo con la infección aguda y en otros casos después del alta hospitalaria. De los casos reportados (en el artículo no hay imágenes), el 78% de los pacientes presentaron un rash eritematoso, un 17% una urticaria aguda y un 5% lesiones vesiculosas.

Lesiones acrales posiblemente asociadas a COVID19. Foto: Cristina Galván

Pero este virus es caprichoso, y a lo largo de las últimas dos semanas muchos dermatólogos hemos empezado a recibir consultas (casi siempre por teledermatología o a través de redes sociales) de pacientes en su mayoría niños o jóvenes, con unas lesiones de distribución acral (en manos y/o pies) con un aspecto que en muchas ocasiones recuerdan a un eritema pernio (sabañones). Las lesiones son bastante uniformes: máculas eritemato-violáceas, a veces de aspecto más necrótico, incluso con lesiones ampollosas, en otras ocasiones mucho más tenues, en las plantas de los pies, pulpejos de dedos de manos y/o pies o de localización periungueal, casi siempre acompañadas de prurito o sensación de quemazón que puede llegar a ser muy intensa y dificultar el descanso nocturno, aunque en ocasiones las lesiones pueden ser completamente asintomáticas. La mayor parte de estos pacientes son niños y jóvenes (aunque también hemos visto estas lesiones en pacientes ancianos), asintomáticos o con cuadros muy leves que podrían ser compatibles con COVID-19 y llama la atención que, aunque algunos pacientes han tenido contactos de riesgo (en el ámbito familiar), en muchos otros casos no hay un antecedente epidemiológico claro. Con todo ello, podríamos llegar a pensar que se trata de eritemas pernios, pero consideramos que no sería normal tal avalancha de sabañones y lesiones similares en pleno mes de abril, en pacientes que no han presentado ese mismo cuadro en los meses más fríos, así que asumimos que el SARS-CoV-2 tiene algo que ver en todo esto.

Lesiones violáceas en talones. Foto: Toni Nadal Nadal

Hace algo más de una semana que varios dermatólogos de la AEDV, entre los que se encuentran Cristina Galvan (colaboradora habitual de este blog), Alba Catalá y Gregorio Carretero, impulsaron el proyecto COVID-Piel, una recogida de casos a nivel nacional, llevada a cabo por dermatólogos y que esperamos que dé sus frutos en poco tiempo. Pero en la sociedad de la información en la que vivimos, todo esto ha saltado a los medios de comunicación cuando todavía no se han podido llevar a cabo los estudios pertinentes, generando en poco tiempo una cierta alarma de padres preocupados ante cualquier tipo de lesión dermatológica en sus hijos que juegan alegremente en el salón de casa.

Uno de los primeros artículo que hemos encontrado al respecto ha sido este publicado por Mazzotta en Dermatologia Pediatrica a raíz de un único caso clínico en un niño de 13 años de edad, definiéndolo como una “isquemia acral aguda en el contexto de COVID19” y que dos días más tarde empezó con fiebre y tos, así como la madre del niño, en un cuadro que fue diagnosticado clínicamente como posible COVID19. A partir de ahí este autor recopila una serie de casos similares, vía Whatsapp a partir de otros colegas, un poco como lo que ha pasado en España estas últimas semanas, y postula que las lesiones podrían ser la expresión de microtrombos secundarios debidos al daño endotelial y a alteraciones vasculares producidas por el virus que ya se habían reportado en autores chinos pero en el contexto de infecciones mucho más graves.

Lesión más tenue en pulpejo del dedo de una mano. Foto: Cristina Galván

Que el virus es muy protrombótico, ya lo hemos ido aprendiendo a los largo de las últimas semanas (tromboembolismos pulmonares, necrosis digitales en pacientes más graves…). Para terminarlo de complicar estos autores, también chinos, describen cómo el virus SARS-CoV-2 “ataca” la cadena beta-1 de la hemoglobina e inhibe el metabolismo del grupo hemo, lo que teóricamente conduciría a un cierto grado de isquemia, como siempre más evidente en territorios distales. Más recientemente (esta misma semana, de hecho) ha aparecido este artículo italiano de A. Otto en el que describe a un paciente de 67 años con COVID-19 y lesiones livedoides en las piernas.

Lesiones en dedos de los pies. Foto: Katrina Fernández

Así que patogénicamente es plausible, y epidemiológicamente cuadraría el enmarcar este tipo de lesiones como una posible manifestación de COVID19. Sin embargo, en la situación actual tenemos una serie de limitaciones importantes para el estudio de la gran mayoría de estos casos emergentes: en primer lugar, el hecho de que a día de hoy la mayor parte de actividad ambulatoria dermatológica, pública y privada, se limita a urgencias, de manera que la inmensa mayoría de estos casos nos llegan a través de teledermatología (formal o informal, mediante sistemas de mensajería o correo electrónico) y en segundo lugar que (afortunadamente) la inmensa mayoría de pacientes son pediátricos o jóvenes sin factores de riesgo para presentar complicaciones derivadas de la infección y que además se encuentran con un excelente estado general, aparte de las molestias que puedan derivarse de las lesiones, como picor, dolor o escozor y que habitualmente pueden ser manejadas con tratamiento sintomático (antihistamínicos orales). Así, pocos pacientes cumplirían los criterios (si estos no se cambian próximamente) para la realización de pruebas de confirmación de la infección. Lo que sí parece prudente es desaconsejar todo aquello que pudiera aumentar la vasoconstricción, como la aplicación de hielo o agua fría, para no empeorar la situación.

Lesión en la planta del pie. Foto: Katrina Fernández

Imagen dermatoscópica de la lesión anterior. Foto: Katrina Fernández

¿Entonces qué debemos hacer ante un paciente con clínica compatible? Pues si eres dermatólogo y las lesiones son sugestivas, reportarlo si el paciente cumple criterios en el estudio COVID-Piel. Si eres un padre/ madre/ paciente preocupado, decirte que mantengas una actitud vigilante, puesto que, al menos en el ámbito domiciliario, casi siempre son casos de pronóstico excelente y que van a solucionarse sin otras complicaciones. Así que no queda otra que vigilar fiebre y aparición de clínica respiratoria, pérdida del sentido del gusto/ olfato, cansancio, dolor muscular u otros síntomas que puedan estar relacionados y que puedan precisar de asistencia sanitaria. Si existe la posibilidad, aunque sea por vía telemática, consultar con el dermatólogo de referencia (en estos momentos la mayor parte de servicios de dermatología han abierto mails corporativos para que los pacientes puedan contactar directamente). Aunque el principal dilema en estos casos va a ser que en su mayoría no podremos tener (al menos por el momento) un diagnóstico y, sin embargo, podrían ser pacientes con potencial infectividad/ contagiosidad, en el ámbito familiar y cuyo aislamiento, por tratarse en su mayoría de niños sería prácticamente inviable.

Así que de momento intentar reconocer esa clínica como posiblemente asociada a COVID19, llevar a cabo estudios, también histológicos cuando sea posible, para conocer más la patogenia y el tratamiento más adecuado de estas lesiones y seguramente en algunas semanas tengamos más respuestas a lo que ahora son sólo preguntas. Mientras, seguimos aprendiendo sobre la marcha.

Quiero agradecer la ayuda a Cristina Galván, Javier del Boz y Mario Linares supervisando este post y a Toni Nadal y Katrina Fernández por contribuir con algunas de las imágenes que lo ilustran.

Gemma Simal nos dejó el pasado 6 de abril. DEP

No suelo utilizar el blog para estas cosas, pero ayer nos enteramos del fallecimiento de nuestra compañera Gemma Simal, dermatóloga en Logroño y nos quedamos todos consternados. Sé que hubiera compartido en Twitter esta entrada de haber seguido con nosotros. Valga este post para rendirle homenaje. Que la tierra te sea leve, compañera. Echaremos de menos tu sonrisa.

 
Landscapes of La Rioja "Fog" from Marco Campazas on Vimeo.