Psoriasis y coronavirus: ¿pueden estar tranquilos los pacientes con sus tratamientos?

Ante una situación excepcional, el post de hoy también lo es. Entre otras cosas, porque no se trata de un caso clínico como cada sábado, sino que intenta resolver algunas dudas y preocupaciones que estos días nos están planteando muchos pacientes con psoriasis y otras enfermedades autoinmunes o autoinflamatorias en tratamiento inmunosupresor o inmunomodulador. Y aunque no os interese el tema, si llegáis al final podréis participar en un sorteo que seguramente alegrará el confinamiento al ganador, con un estupendo lote de productos cosméticos y fotoprotectores. Eso sí, el miércoles no habrá post.

Paciente con psoriasis en placas

No vamos hoy a explicar en qué consiste la psoriasis. Ni siquiera de qué va el tema del COVID-19 (podéis encontrar información de calidad y actualizada en páginas oficiales y otras muchas fuentes fiables). En España un 2,3% de la población tiene psoriasis (eso es mucho), aunque se calcula que “sólo” un 20% de los mismos tiene formas moderadas o más graves que serían tributarias de recibir tratamiento sistémico. Es decir, que la gran mayoría de pacientes con psoriasis se tratan con medicación tópica y/o emolientes y deben seguir las mismas recomendaciones que la población general.

Pero en las consultas de dermatología, donde solemos atender los casos más graves, abundan los pacientes sometidos a otro tipo de tratamientos: fototerapia (UVB de banda estrecha o PUVA), fármacos sistémicos clásicos (acitretina, metotrexato, ciclosporina), fármacos orales “nuevos” (fumaratos, apremilast) o agentes biológicos (una lista cada vez más larga de medicamentos de nombre impronunciable: infliximab, etanercept, adalimumab, ustekinumab, secukinumab, ixekizumab, guselkumab, certolizumab, golimumab, tildrakizumab, brodalumab, risankizumab y otros que vendrán en breve). Algunos de estos tratamientos llevan la etiqueta de “inmunosupresor” y como es lógico, algunos pacientes se preguntan qué hacer con los tratamientos dada la situación actual con el coronavirus desbocado en nuestro país, en vista de lo que ha sucedido en China y está sucediendo en Italia. Hoy se ha decretado el estado de alerta en España, las medidas que se han tomado excepcionales y las consecuencias económicas son aún incalculables. La pregunta que nos llega es sencilla: ¿Debo interrumpir mi tratamiento sistémico para la psoriasis? La respuesta, no lo es tanto.

Tabla-resumen de los diferentes tratamientos sistémicos para psoriasis

Lo primero que hay que decir es que no hay dos pacientes iguales y por eso es imposible contestar esa pregunta de manera general. Probablemente no es lo mismo un paciente con artritis psoriásica que uno con afectación sólo cutánea; no es lo mismo uno de 75 años que uno de 20; no es lo mismo una mujer embarazada que una que no lo esté; no es lo mismo una psoriasis grave que nos ha costado 5 biológicos distintos para tenerla controlada, que una psoriasis en placas moderada que está perfectamente con fototerapia; no es lo mismo un paciente con comorbilidades (enfermedad pulmonar, diabetes, fumador…) que uno sano aparte de su problema dermatológico. Todo ello, junto con el hecho de que no lo sabemos todo del COVID-2019, que las recomendaciones van cambiando en cuestión de días y que aún no sabemos si todas estas medidas excepcionales frenarán esa curva tan empinada, hace que debamos individualizar cada caso y, a ser posible, los pacientes que tengan dudas contacten con su dermatólogo para que valore su situación y la actitud a seguir.

Dicho esto, tampoco hay dos tratamientos iguales. Así, tratamientos como la acitretina, el apremilast o los fumaratos no se consideran inmunosupresores y, por tanto, no confieren ningún riesgo especial para los pacientes sometidos a estos tratamientos. La fototerapia podría entrar en este grupo (estrictamente hablando sí produce un cierto efecto “inmunosupresor” en la piel, pero los pacientes en tratamiento no tienen una mayor tasa de infecciones). Así que tampoco habría mayor problema.

Otro paciente con psoriasis en placas moderado en tratamiento sistémico

Las dudas surgen con tratamientos como el metotrexato, la ciclosporina y los agentes biológicos. En el caso del metotrexato el efecto inmunosupresor a las dosis que solemos utilizar en dermatología (10-15 mg/semana en muchos pacientes) se considera más bien bajo y no suelen reportar una mayor tasa de infecciones (claro que también podemos tener pacientes con dosis mayores, de 20-25 mg/semana). Con la ciclosporina nos podríamos preocupar un poco más (aunque también depende bastante de la dosis empleada y desde la irrupción de los tratamientos biológicos no solemos mantener el tratamiento durante muchos meses). Y luego están los fármacos biológicos, con los que nos manejamos con mucha seguridad una vez hemos descartado que el paciente tenga una infección tuberculosa latente o activa, aunque el grupo de los anti-TNF-alfa (en especial el infliximab, el cual se administra en infusión endovenosa en un Hospital de Día) comportarían una mayor tasa de infección. Mucho más tranquilos estamos con los anti-IL-12/23 y con los anti-IL-23, mientras que con los anti-IL-17 están más descritas las candidiasis mucosas (que en la práctica son poco frecuentes).

¿Qué quiere decir todo esto? Que debemos individualizar cada caso, sopesando los beneficios y los riesgos de mantener cada tratamiento. Probablemente en muchos hospitales estas semanas se cancelen las sesiones de fototerapia (no por su efecto inmunosupresor, sino por cuestiones organizativas de cada servicio/ gerencia). Los tratamientos como acitretina, fumaratos y apremilast podrán mantenerse sin problemas. Con metotrexato y ciclosporina seguramente intentaremos bajar a la dosis mínima eficaz, aunque en algunos pacientes puede ser prudente suspender temporalmente el tratamiento. Y con los biológicos también va a depender de cada caso. Ante la duda, no es recomendable suspender estos tratamientos sin haberlo consultado antes con el dermatólogo (a no ser que se trate de pacientes con una infección activa), pero en pacientes bien controlados también podría ser prudente interrumpir temporalmente o desintensificar el tratamiento (alargar el periodo entre dosis) si así nos lo indica el médico (a no ser que se trate de casos graves o con artritis asociada). ¿Y qué hay de empezarlos? Pues de nuevo individualizar, y en los casos menos graves, quizá posponerlo para cuando todo esto pase.

Y le podríamos seguir dando vueltas acerca de parar o no parar los tratamientos, pero hay una serie de recomendaciones que sí deberíamos seguir todos durante esta crisis, que consisten en minimizar el riesgo de infección. Seguro que las conocéis perfectamente, pero vale la pena recordarlas aquí, en forma de decálogo y que quedan resumidas en la siguiente infografía:

1. Mantén una buena higiene de manos. Recuerda: el jabón va igual de bien que las soluciones hidro-alcohólicas que equivalen a día de hoy a sangre de unicornio.
2. Acuérdate de utilizar regularmente crema hidratante (especialmente si tienes psoriasis palmo-plantar) o con tanto lavado de manos la dermatitis irritativa está asegurada.
3. Evita las aglomeraciones y limita en la medida de lo posible la vida social.
4. Si has estado en contacto estrecho con alguien que ha resultado positivo para SARS-CoV-2, permanece recluido en casa durante 14 días.
5. Si tienes síntomas de infección (fiebre, tos seca, malestar general), llama al teléfono habilitado en tu Comunidad Autónoma.
6. Tose y estornuda cubriéndote la boca y nariz con el codo flexionado (como si fueras Batman).
7. Evita en la medida de lo posible tocarte los ojos, boca y nariz (y la cara, en general).
8. Utiliza pañuelos desechables de un solo uso (y tíralos después de utilizarlos).
9. Lávate las manos otra vez.
10. Vuelve al punto 1.

En definitiva, keep calm, mantén el tratamiento a no ser que te indiquen lo contrario o tengas síntomas de infección (o contacta con tu dermatólogo si tienes dudas), lávate las manos, ponte cremita y todo esto pasará y podremos volver a nuestras vidas. Y ya de paso, quizá sea un buen momento para que, si eres fumador, te plantees dejar ese hábito.

Si queréis participar en el sorteo de este lote de productos, comentad este post

Y como que lo prometido es deuda, hoy os habéis ganado la posibilidad de que os toque este fabuloso lote de productos de La Roche Posay, aunque visto lo visto quizá debería haber sorteado 24 rollos de papel higiénico o un lote de gel hidroalcohólico. En fin, es lo que hay, así que si queréis probar suerte sólo tenéis que comentar este post (saludando con vuestro nombre o apodo y diciéndonos cómo lleváis el estado de alarma). El próximo sábado daremos el nombre del ganador (y atentos porque ahí daré el contacto para el envío). Suerte a todos (con el sorteo y sobre todo con todo lo demás que se nos viene encima). Y recordad que los comentarios en este blog están moderados, así que si no los veis publicados inmediatamente no hace falta que lo volváis a escribir.