Respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología del MIR 2020

Ya he perdido la cuenta de los años que hace que desde este blog estamos pendientes el día del examen MIR de las preguntas de Dermatología (y también las de Cirugía Plástica) para intentar contestarlas de manera razonada y así disminuir la ansiedad de quienes esperan impacientes las respuestas proporcionadas por el Ministerio. Primero fue desde la iniciativa Proyecto MIR 2.0 y en los últimos años diversos compañeros de lo más variopinto nos organizamos bajo las órdenes de Víctor Quesada en la plataforma CasiMédicos. Este año hemos sido Alejandro Lobato, dermatólogo del Hospital del Mar en Barcelona y una servidora, quienes hemos revisado y corregido las preguntas. Y ya puestos a reivindicar, a ver si en el Ministerio nos leen y tienen a bien mejorar la calidad del cuadernillo de imágenes en lo que se refiere a fotografías médicas, aunque esto creo que es una batalla perdida (me refiero en concreto a la imagen nº10).

El número de las preguntas se corresponde a la Plantilla 0.

5.

Pregunta vinculada a la imagen nº5.

Mujer de 50 años, sin antecedentes de interés, que presenta en la boca (lengua, paladar, mucosa oral) que no han mejorado a pesar de haber realizado múltiples tratamientos tópicos. Las lesiones le dificultan la ingesta y refiere haber perdido 7 kg de peso. En las últimas semanas han aparecido unas lesiones en el tronco y en la exploración se observan varias erosiones y alguna costra. Al frotar alrededor de las erosiones la piel vecina se despega fácilmente. ¿Cuál de los siguientes hallazgos no encontraríamos en esta paciente?

1. Depositos de IgG y C3 en la membrana basal

2. Depositos de IgG y C3 intercelulares

3. Anticuerpos frente a desmogleina 1

4. Anticuerpos frente a desmogleina 3

Las lesiones mucosas y el resto de información clínica aportada en el enunciado hacen pensar con casi total seguridad que nos encontramos ante una paciente con un pénfigo vulgar (aquí os podéis repasar la entrada correspondiente del blog). Hay que fijarse que la pregunta pide por lo que NO nos encontraríamos, así que la respuesta es la (1) que sería lo que hallaríamos en el caso de un penfigoide ampolloso, ya que en el pénfigo vulgar observamos una ampolla intraepidérmica y no subepidérmica.

6.

Pregunta vinculada a la imagen nº 6.

Paciente de 25 años con crisis epilépticas desde hace 1 año, en tratamiento con carbamazepina y fenitoína, que por falta de respuesta se cambió hace dos semanas a lamotrigina. Consulta por lesiones cutáneas que comenzaron hace 24 horas con edema facial, y que posteriormente se generalizaron en forma de rash eritematoso máculopapular. Presenta mal estado general, poliadenopatías y fiebre de 38.5º. En la analítica destaca GOT 230 U/L, GPT 253 U/L, GGT 145 U/L y eosinofilia de 1200/microL. El diagnóstico más probable es:

1. Sarampión

2. Síndrome de DRESS

3. Síndrome de Stevens Johnson

4. Angioedema

La fiebre no nos debe despistar en este caso de toxicodermia grave por lamotrigina, ya que el paciente cumple todos los criterios de DRESS (respuesta 2), denominado así por sus siglas en inglés "Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms", caracterizada por fiebre, exantema, adenopatías, alteraciones hematológicas, eosinofilia y afectación visceral. En un sarampión no esperamos encontrar eosinofilia y el antecedente de la introducción del nuevo antiepiléptico poco tiempo antes es muy sugestivo.

10.

Pregunta vinculada a la imagen nº 10.

Lactante de 25 días que presenta lesiones en la cara desde hace 2 días que se van acentuando. En la exploración se observan máculas eritematosas confluyentes, descamativas, con secreción serosa amarillenta, localizadas en ambas mejillas, surco nasogeniano, orejas y región retroauricular, frente y mentón. Resto de exploración normal. ¿Qué diagnóstico es más probable?

1. Eritema tóxicoalérgico del recién nacido

2. Dermatitis atópica

3. Dermatitis seborreica

4. Impétigo neonatal

Aunque probablemente las lesiones se encuentren impetiginizadas y la foto se corresponde con una dermatitis atópica (incluso hemos podido comprobar que el origen de la imagen es del atlas de dermatología online Dermatoweb), gracias a Victoriano Morales por hacérmela llegar, el enunciado de la pregunta describe una dermatitis seborreica del lactante (respuesta 3). Por tanto, si nos fiamos de la imagen la respuesta sería la (2) mientras que si hacemos caso del enunciado (secreción serosa amarillenta, región retroauricular...) pensaríamos en (3). Confieso que tengo mis dudas y creo que es bastante discutible.
* Actualización. El Ministerio da por buena la respuesta 3 (dermatitis seborreica). Hemos sabido gracias a otros tuiteros que el enunciado de la pregunta está sacado literalmente de la web de pediatría Continuum como demuestra este enlace. Pero en vez de utilizar una imagen de dermatitis seborreica han sacado la imagen de Dermatoweb (podéis verlo aquí) que corresponde a una dermatitis atópica. Impugnable, por tanto (el enunciado no se corresponde con la imagen clínica aportada). Es todo bastante alucinante.

A la izquierda, la dermatitis seborreica del caso correspondiente a la pregunta sacada de Continuum AEP. A la dcha, una foto de dermatitis atópica extraída de Dermatoweb.

20. 

Pregunta vinculada a la imagen nº20

Mujer de 32 años con antecedentes de epilepsia desde la infancia, retraso mental, angiofibromas faciales y manchas hipomelánicas. Por un cuadro de dolor abdominal se le realiza una tomografía computarizada abdominal donde se aprecian lesiones renales. ¿De qué tipo de lesión se trata y qué enfermedad padece?

1. Quiste renal / poliquistosis renal autosómica dominante.

2. Carcinoma renal de células claras / enfermedad de Von Hippel Lindau.

3. Angiomiolipoma renal / esclerosis tuberosa.

4. Neurofibroma / neurofibromatosis.

Nos están describiendo una esclerosis tuberosa de libro, aún sin tener demasiada idea de interpretar la imagen radiológica aportada (respuesta 3). Los angiofibromas faciales y  las máculas hipopigmentadas son la clave del diagnóstico, así como los síntomas neurológicos en forma de retraso mental.

49.

Hombre de 60 años en tratamiento con carbamazepina por epilepsia y que presenta fiebre (38.8º C), odinofagia, conjuntivitis, lesiones cutáneas parduzcas extendidas en una gran superficie corporal, de aspecto similar a una diana y que se acompañan de desprendimiento epidérmico (superior al 30%) al menor roce. Es muy probable que esté presentando un cuadro clínico de:

1. Urticaria aguda de causa farmacológica

2. Eritema exudativo minor secundario a fármacos

3. Síndrome de Stevens-Johnson farmacológico

4. Necrolisis tóxica epidérmica

Estamos ante un paciente grave, con lesiones en diana y signo de Nikolsky en > 30% de la superficie corporal. Junto con el antecedente del tratamiento con carbamazepina la sospecha será de necrolisis epidérmica tóxica (respuesta 4). En el caso de que el despegamiento epidérmico fuera de menos del 10% entonces estaríamos ante un Stevens-Johnson (y los casos intermedios se habla de overlap, ya que es todo un espectro). Por cierto, recomendaremos ingreso inmediato en una Unidad de Grandes Quemados.

55.

Señale cuál de los siguientes es el colgajo locorregional indicado para la cobertura de un defecto cutáneo de la cara interna de la rodilla:

1. Colgajo de músculo recto abdominal transverso basado en la arteria epigástrica inferior profunda.

2. Colgajo de gastrocnemio medial, basado en la arteria sural media.

3. Colgajo anterolateral de muslo, basado en la rama descendente de la arteria circunfleja femoral lateral.

4. Colgajo radial fasciocutáneo, basado en ramas perforantes de la arteria radial.

A falta de corroborarlo con algún cirujano plástico, la respuesta más plausible parece la (2).

60.

En una paciente menor de edad, todas las infecciones siguientes se deben sospechar como causadas por contacto sexual, una vez que se ha descartado la transmisión perinatal. Solo una de ellas tiene un origen probablemente no sexual en niñas pequeñas. Indique cuál:

1. Neisseria gonorrhoeae faringea

2. Chlamydia trachomatis genital

3. Molluscum contagiosum del área genital

4. Trichomona vaginalis

Aunque al principio del enunciado habla de "paciente menor de edad" luego nos está hablando de "niñas pequeñas". Los moluscos en la zona genital no se consideran de entrada un signo de abuso sexual en población pediátrica, y sí lo son el resto de agentes mencionados. Por tanto, sería la respuesta (3). Otra cosa sería si habláramos de pacientes adultos, como podéis repasar en esta entrada del blog.

167.

Las siguientes características sugieren la presencia de un fenómeno de Raynaud secundario, EXCEPTO:

1. Alteraciones capilaroscópicas.

2. Anticuerpos antinucleares positivos.

3. Edad menor de 20 años.

4. Aparición de lesiones necróticas digitales.

Aquí ya pone en mayúsculas que se pide la característica que NO se espera en un fenómeno de Raynaud secundario. Y como que sí son esperables las alteraciones de la capilaroscopia, los ANA positivos y la necrosis digital, sólo los queda la respuesta (3), que es una característica del tan frecuente fenómeno de Raynaud primario, típico de gente joven entre los 15 y 30 años de edad, como podéis repasar en este enlace del blog.

*Actualización (28-1-2020). El Ministerio ha publicado sus respuestas correctas y coinciden con las proporcionadas en este post, aunque la "polémica" con la pregunta 10 está servida.
 

Y esto es todo por este año. Hasta el MIR 2021. Os dejo con el vídeo que grabé en Maldivas la semana pasada.