La lepra en pleno siglo XXI

En el año 1991, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó la resolución relativa a la eliminación de la lepra como problema de salud pública en el año 2000, con una enorme repercusión en el interés de los diferentes países por el control de la enfermedad (ojo porque “eliminación” no quiere decir “erradicación”, sino que implica una reducción en la prevalencia a menos de 1 por cada 10.000 habitantes). Y aquí estamos, celebrando (el último domingo de cada mes de enero) el Día Mundial de la Lepra. Hemos avanzado muchísimo, y si en 1985 había más de 12 millones de personas con lepra en el mundo, en el año 2002 este número descendió a 597.000 según la OMS, y como resultado se llegó a esa prevalencia menor de 1/10.000. Sin embargo, aún a día de hoy existen 15 países en los que la enfermedad es endémica con altas prevalencias, especialmente en Asia, África y Sudamérica (en 1985 eran 122 países) y el 83% de los casos registrados se concentran en sólo 6 países: India, Brasil, Myanmar, Indonesia, Madagascar y Nepal (India cuenta con el 64% de todos los casos a nivel mundial).

Lo positivo de todo esto es que en los últimos años más de 11 millones de personas se han curado de la lepra, en su mayor parte sin secuelas, gracias al tratamiento farmacológico (MDT = multi-drug therapy). Sin embargo, la tasa de detección de casos nuevos sigue creciendo en los países endémicos, seguramente debido a un mejor control de la enfermedad más que por un incremento real en la incidencia.

La lepra o enfermedad de Hansen, una enfermedad (casi) tan vieja como la humanidad misma. Los textos antiguos permiten especular acerca de la descripción de la enfermedad hace miles de años, pero la secuenciación del genoma del bacilo de la lepra ha permitido comprobar su presencia en esqueletos de más de 4000 años. Pero lo peor de la lepra puede no ser la enfermedad en sí, sino que las deformidades y discapacidades que provoca, así como los factores sociales e incluso religiosos asociados a la enfermedad, han hecho que la enfermedad conlleve un estigma para quien la padece y un rechazo social aún no superado.

El microorganismo responsable, Mycobacterium leprae, es un bacilo gram positivo ácido-alcohol resistente y parásito intracelular obligado, con tropismo por los macrófagos y las células de Schwann, que crece y se multiplica preferentemente en las regiones más frías del cuerpo y que nunca ha podido ser cultivado en un medio de cultivo artificial (pero sí en la almohadilla de las patas del ratón y en el armadillo de 9 bandas).

La lepra es una enfermedad muy peculiar, con un amplio rango de presentaciones clínicas (os sonarán las formas tuberculoide, borderline y lepromatosas), clasificadas por Ridley y Jopling. El periodo de incubación varía muchísimo, desde pocos meses hasta la friolera de 30 años, siendo la media de unos 4 años para las formas tuberculoides y 10 años para las lepromatosas. Existe una predominancia masculina en los pacientes postpuberales, con un ratio hombre: mujer de 1,5-2:1 (que parece ser real y no obedecer a un infradiagnóstico en mujeres, aunque éstas se diagnostiquen más tarde en algunos países y se presenten con mayores deformidades).

Una de las cosas más curiosas de esta infección es su baja contagiosidad (si la comparamos con otras enfermedades transmisibles). Los médicos decimos que "de lepra no se contagia el que quiere, sino el que puede". El principal mecanismo de transmisión es mediante aerosoles o secreciones nasales a través de la mucosa respiratoria. Es muy importante remarcar que M. leprae es incapaz de penetrar la piel intacta, en uno u otro sentido, de modo que la infección no se transmite por contacto cutáneo. La convivencia y proximidad es un factor de riesgo importante (las malas condiciones higiénico-sanitarias, el hacinamiento, la desnutrición...). Así, el riesgo relativo de tener lepra es de hasta 8-10 en convivientes para las formas lepromatosas y de 2-4 para las tuberculoides.

Y aunque la inmunidad frente al bacilo depende de la función de las células T, a diferencia de la tuberculosis, la coinfección con el VIH no tiene un efecto importante en el desarrollo clínico de la lepra, siendo las manifestaciones clínicas las típicas independientemente del recuento de CD4 en pacientes VIH.

Se cree que la mayor parte de la población no sería genéticamente susceptible a la infección, y es que los factores genéticos del huésped tendrían un efecto parcial tanto en el desarrollo de la infección como en el patrón clínico de la enfermedad. Algunos polimorfismos en los genes promotores del TNF y de la IL-10, por poner algunos ejemplos, se asociarían al desarrollo de la infección. Al final, todo se resume en la respuesta inmunológica celular y humoral. Así, cuanto mayor es la respuesta mediada por células, las formas clínicas serán las tuberculoides (TT), con expresión de IL-2 e IFN-gamma y menor presencia del bacilo en los tejidos (formas paucibacilares), mientras que a menor respuesta celular (y mayor humoral), las formas clínicas serán las lepromatosas (LL), con expresión de IL-4 e IL-10 y una mayor presencia de M. leprae en los tejidos (formas multibacilares). Entremedias, las formas borderline (BT, BB y BL), las cuales son clínicamente inestables.

¿Y qué hay de la clínica? Pues bien, la lepra afecta la piel, los nervios y los ojos y, en la forma lepromatosa, manifestaciones sistémicas. Los pacientes suelen debutar con lesiones cutáneas, debilidad o entumecimiento producido por lesión de nervios periféricos, o quemaduras o úlceras por anestesia en los miembros. Los pacientes con formas borderline pueden presentarse con reacciones lepromatosas con dolor neuropático, parálisis, lesiones cutáneas, dolor ocular o fiebre.

Manifestaciones cutáneas. Las lesiones más características son máculas y placas, siendo menos frecuentes las pápulas y los nódulos. Son hipopigmentadas en las formas tuberculoides (o eritematosas si el paciente tiene la piel clara), a veces con bordes sobreelevados. En las formas lepromatosas, la infiltración difusa es común. Las formas tuberculoides tienen pocas lesiones, con disminución de la sensibilidad, mientras que en las formas lepromatosas las lesiones suelen ser múltiples y no siempre hipoestésicas.

Daño neurológico. La afectación neurológica se presenta de dos maneras: nervios periféricos y a nivel de las terminaciones nerviosas cutáneas. Los nervios periféricos se ven afectados en los espacios osteo-fibrosos cerca de la superficie, incluyendo en gran nervio auricular (cuello), nervio mediano (muñeca), nervio cubital (codo), nervio radial (muñeca), nervio lateral poplíteo (tibia) y el nervio tibial posterior (maleolo medial). La afectación de estos nervios produce un aumento de grosor, con o sin dolor, y con los consiguientes patrones regionales de pérdida de fuerza y sensibilidad. La afectación de las pequeñas terminaciones cutáneas produce hipoestesia y ahnidrosis en las formas tuberculoides y pérdida de sensibilidad en guante y calcetín en las formas lepromatosas. Existe la forma de lepra neurológica pura, sin lesiones cutáneas, con afectación asimétrica de troncos nerviosos periféricos, que se ve sobre todo en India y Nepal hasta en un 5-10% de los pacientes.

Las manifestaciones sistémicas se ven en las formas lepromatosas y son debidas a la infiltración bacilar que afecta a la mucosa nasal, huesos y testículos (con la consiguiente azoospermia y ginecomastia). La afectación renal y la amiloidosis secundaria son muy raras hoy en día.

Afectación ocular. La ceguera como consecuencia de la lepra es devastadora para un paciente con anestesia en manos y pies. El daño ocular es consecuencia de la afectación neurológica y también por invasión bacilar directa. Un 2,8% de pacientes con formas multibacilares estaban ya ciegos en el momento del diagnóstico (en un estudio relativamente reciente) y el 11% tenían patología ocular. Las lesiones cutáneas en la cara confieren un riesgo 10 veces mayor de afectación del nervio facial. En la forma lepromatosa, el lagoftalmos se observa tardíamente y puede ser bilateral (por la paresia de las ramas zigomática y temporal del nervio facial). Además, la lesión de la rama oftálmica del trigémico provoca anestesia de la córnea y conjuntiva, con ojo seco y riesgo de ulceración.

El diagnóstico de lepra se establece en la presencia de uno o más criterios cardinales:

1. Máculas o placas hipopigmentadas o eritematosas con disminución de la sensibilidad.
2. Engrosamiento de nervios periféricos.
3. Presencia de bacilos ácido-alcohol resistentes en frotis o biopsias.

En Etiopía la utilización de estos criterios diagnósticos tuvo una sensibilidad del 97% con un VPP del 98%. En los pacientes etiopes y de Balgladesh, el 96% y el 91% con formas multibacilares y el 86% y 76% de paucibacilares presentaban engrosamiento de uno o más nervios periféricos. Los frotis cutáneos tienen una alta especificidad, pero baja sensibilidad (hasta un 70% negativos). El gold standard para el diagnóstico es la biopsia, cuando puede realizarse. Todo ello también es importante en la evaluación de pacientes con clínica compatible en países occidentales provenientes de zonas endémicas, ya que la lepra debería considerarse como la principal causa de neuropatía periférica en estos pacientes.

La clasificación de los pacientes siguiendo la escala de Ridley-Jopling sigue siendo útil desde el punto de vista clínico. Las formas borderline-tuberculoides se asocian a daño neurológico rápido y más grave, mientras que las formas lepromatosas se asocian a cronicidad y complicaciones a largo plazo. Las formas borderline son inestables con más reacciones lepromatosas. Existe otra clasificación más simple, que viene determinada por el número de lesiones cutáneas: lesión única, paucibacilar (2-4 placas) y multibacilar (más de 5).

Nos hemos alargado mucho, así que otro día ya hablaremos del tratamiento, que se centra en la combinación de rifampicina, dapsona y clofazimina, desde 1982. Bueno, bonito y barato.

Nos cuenta Cristina Galván que Precious, con una forma típicamente lepromatosa, se encuentra en estos momentos bajo tratamiento y mejorando día a día. Pero aún deben hacerse muchos esfuerzos para que la asistencia sanitaria llegue a zonas recónditas y olvidadas, castigadas por este y otros males.
Hoy nos vamos a la India, para comprobar cómo se intenta luchar contra la enfermedad y el estigma en algunas zonas.

The stigma of leprosy from Silvia Muiña on Vimeo.