Nódulos reumatoides: cuando la artritis sale en la piel

Greta tenía una artritis reumatoide diagnosticada 8 años antes. Si os lo hubiera dicho, el diagnóstico hubiese sido demasiado sencillo. Había estado en tratamiento con corticoides, antipalúdicos, metotrexato y en el momento actual recibía tratamiento con leflunomida, encontrándose bastante controlada desde el punto de vista articular.

Sin embargo, 4 ó 5 años atrás le empezaron a salir estas lesiones en los dedos de ambas manos. También tenía en la parte dorsal, aunque eran más llamativos en la cara palmar de los dedos. La paciente no tenía hiperuricemia ni otros antecedentes relevantes y su reumatólogo los había etiquetado de nódulos reumatoides. Estas lesiones son las más características (y frecuentes) en el contexto de una artritis reumatoide y aparecen hasta en el 30% de los pacientes. Localizados típicamente en las superficies extensoras de las articulaciones, como el codo, el tendón de Aquiles, los dedos y también en puntos de apoyo. Forman parte de los criterios diagnósticos y se asocian a positividad del factor reumatoide (FR). Al principio de pequeño tamaño, pueden crecer hasta llegar a varios centímetros. No suelen doler, de consistencia firme, color carne, pueden o no estar adheridas al plano óseo. En los casos más típicos, el diagnóstico es clínico y no son necesarias otras exploraciones complementarias, pero en lesiones atípicas una biopsia puede ayudar. Los nódulos reumatoides no son exclusivos de la piel y pueden aparecer en otros tejidos, como el ojo, laringe, pulmón y sistema nervioso. El tratamiento con metotrexato puede asociarse con una nodulosis reumatoide con aparición rápida de múltiples y pequeñas lesiones hasta en un 8-11% de los pacientes, incluso con la enfermedad controlada.

Los factores de riesgo que se asocian al desarrollo de nódulos reumatoides son tener el FR positivo, ser homocigoto para HLA-DRB1 y el consumo de tabaco. Suelen desarrollarse a lo largo de la enfermedad, aunque en ocasiones aparecen antes. Pueden remitir con el tratamiento.

El diagnóstico diferencial puede ser bastante amplio. La fiebre reumática aguda, que se asocia a una infección faríngea por estreptococo del grupo A, puede acompañarse de nódulos subcutáneos en un 1% de los casos, de manera más precoz y que suelen resolverse espontáneamente. Algunos pacientes desarrollan nódulos reumatoides en ausencia de artritis reumatoides. Es lo que se conoce como “nódulos benignos”, típicamente en niños y jóvenes, en el cuero cabelludo o cuello. El granuloma anular subcutáneo es otra entidad que nos puede confundir (algunos autores se refieren a estas lesiones como “nódulos pseudoreumatoides”). La calcinosis cutis, más común en esclerodermia o dermatomiositis, también puede presentarse de manera similar. Incluso un tofo gotoso, aunque en el contexto de un paciente con gota, claro. La radiología simple puede ayudar a diferenciar ambas lesiones. Y luego están los xantomas, de un tono amarillento o anaranjado característico, que también pueden localizarse a nivel articular. Además, hasta un 10% de lupus eritematoso sistémico pueden tener nódulos reumatoides típicos, clínica e histológicamente indistinguibles de los de la artritis reumatoide.

Histológicamente (ya hemos dicho que nos reservamos la biopsia para aquellos casos más “raros”), cuando están plenamente desarrollados estas lesiones muestras un patrón granulomatoso en empalizada que afecta a la dermis profunda y/o tejido celular subcutáneo, con un infiltrado histiocítico rodeando una zona homogénea eosinofílica conteniendo colágeno alterado y fibrina. La vasculitis puede evidenciarse en lesiones incipientes y la fibrosis en lesiones más evolucionadas. El granuloma anular profundo puede mostrar un patrón muy similar, pero suele contener mucina en el centro del granuloma.

Lamentablemente a Greta no pudimos ofrecerle ningún tratamiento para sus nódulos, aparte del que ya estaba haciendo para su artritis reumatoide (y confirmarle el diagnóstico mediante una biopsia cutánea, ya que la localización era un tanto atípica).

¿Qué pasaría si al final sólo quedara plástico en el mar? Os dejo con este vídeo de Guillem Miró que invita a la reflexión.

Baked Fish from interfilm Berlin on Vimeo.