Vasculopatía livedoide: no es una vasculitis

Joaquim tenía lo que se conoce como una vasculopatía livedoide, aunque también tiene otros muchos nombres, como livedo reticularis con ulceraciones de verano, atrofia blanca, vasculitis hialinizante segmentaria o vasculitis livedoide. Este último nos puede llevar a confusión, pues se trata de una patología causada por oclusión vascular y no de una vasculitis propiamente dicha.

Por lo tanto, la vasculopatía (y no vasculitis) livedoide es una enfermedad rara causada por trombosis vascular no inflamatoria de la parte superficial de la dermis. Presenta una incidencia de 1:100.000 personas por año, con un predominio femenino, de entre los 15 y 50 años y con un retraso diagnóstico de aproximadamente 5 años.

En cuanto a su etiología, como suele pasar en la medicina, no está clara. Se supone que hay un estado de hipercoagulabilidad generado por una alteración en algún punto de la triada de Virchow (estasis venoso, daño endotelial, hipercoagulabilidad) y, por lo tanto, no hay que entenderla como una única patología, sino como una manifestación cutánea de muchas otras patologías protrombóticas que generan isquemia e infarto a nivel cutáneo.

Un año más tarde

Su clínica se basa en unas lesiones secundarias debido a la falta de oxígeno, siendo su manifestación principal el prurito y el dolor sobre unas pápulas eritemato-violáceas o placas purpúricas de predominio en extremidades inferiores. Estas evolucionan a úlceras pequeñas y dolorosas con un reticulado confluente y geométrico, que con los meses cicatrizarán y formarán unas placas de aspecto de porcelana blanca, atrófica e irreversible (también llamadas atrofia blanca de Milian o capilaritis alba), con un borde hiperpigmentado.

La clasificación de esta entidad se dividiría en (lo tenéis también en la tabla de más abajo):

• Causa primaria (idiopática).
• Causa secundaria:

• Alteraciones de la coagulación (más frecuente): mutación del factor V de Leiden, déficit de proteína C y S, déficit de antitrombina III,  hiperhomocisteinemia, síndrome  antifosfolípido.
• Enfermedades del tejido conectivo: esclerodermia, lupus eritematoso, artritis reumatoide, enfermedad mixta del tejido conectivo.
• Neoplasia: hematológica (más frecuentemente) y sólida.

Clasificación de la vasculopatía livedoide.

En cuanto al diagnóstico diferencial de lesiones purpúricas y ulceradas dolorosas en piernas, habrá que descartar una poliarteritis nodosa cutánea, úlceras por insuficiencia venosa, calcifilaxis, vasculitis leucocitoclástica y enfermedad de Buerger.

Aunque su clínica ya es muy sugestiva, su diagnóstico es histopatológico. Por lo tanto, habrá que realizar una biopsia. En la histología, observaremos trombos de fibrina dentro del lumen de pequeños vasos sin evidencia de inflamación. También se objetiva fibrina en las paredes de los vasos formando anillos hialinizantes con áreas de infarto y ulceración.  Precisamente esto es lo que encontramos en la biopsia que le hicimos a Quim: patología vascular oclusiva, con trombos de fibrina en vasos de pequeño calibre, con un escaso infiltrado inflamatorio linfocitario.

Llegados a este punto, ya tenemos el diagnóstico de vasculopatía livedoide. Pero, ¿es idiopática o secundaria? Sus familiares también tenían problemas en las piernas, por lo que debemos descartar que no sea de causa secundaria. Decidimos ampliar su análisis con un estudio de trombofilia, inmunología y serologías, que fueron saliendo negativos, a excepción de una mutación en el gen MTHFR. Y este gen, ¿de dónde salió? Nuestro paciente presentaba una mutación C667T en este gen en forma de patrón mutado heterocigoto. Este gen se encarga de generar una enzima que convierte la vitamina B9 (ácido fólico) en su forma activa, y esta es luego la  responsable de convertir la homocisteína en metionina. En resumen, si este gen está mutado, la homocisteína no se degrada y aumentan sus niveles, generando un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica. Así pues, acto seguido le pedimos los niveles de homocisteína a Quim, quedándonos tranquilos dado que sus niveles eran normales. No obstante, esta tranquilidad duró poco, pues también salió positiva otra mutación: factor XII de coagulación con un patrón también heterocigoto. Otra vez tuvimos que buscar qué significaba esto, y según los japoneses (que lo estudian siempre todo), podíamos estar de nuevo tranquilos, pues no genera un aumento de eventos tromboembólicos.

Dada la negatividad de todas las pruebas, y la no relevancia de las positivas, llegamos a la conclusión de que Quim tenía una vasculopatía livedoide idiopática. ¿Y ahora qué? ¿Cómo tratamos a Quim?

Aquí comienza la parte ardua del asunto, ya que en el tratamiento de esta patología tenemos una larga lista de opciones… y todos sabemos que cuando esto es así es porque no hay nada que consiga buenos resultados a la primera.
En primer lugar hay que tener claros los objetivos principales que buscamos, que serán el de mejorar las lesiones cutáneas, disminuir el dolor y prevenir las recurrencias.
Empezamos con una medida general, la abstención tabáquica, que aunque a muchos les pese, consigue una gran mejoría, por lo que le recomendamos a Quim que dejara de fumar, (ya había pasado la adolescencia y la fase de hacerse “el guay” por fumar) y aceptó a la primera.
Y ya entrando en materia, el tratamiento mayoritariamente reportado en monoterapia son los anticoagulantes orales, con buenas respuestas en el 98% de los pacientes, siendo de primera línea. Dentro de ellos el rivaroxaban fue el más empleado, pero también son opciones la heparina de bajo peso molecular y el acenocumaril. Aun así hay que pensar en el paciente y valorar el riesgo-beneficio.
De segunda línea tenemos: los antiplaquetarios: la aspirina, dipiridamol y pentoxifilina; los corticoides (sobre todo en relación a conectivopatías): danazol.
La siguiente línea de tratamiento está compuesta por una variedad muy dispar de opciones que actúan como fibrinolíticos e inmunomoduladores: inmunoglobulinas intravenosas, PUVA, UVB-BE, oxigenoterapia hiperbárica, trombolíticos.
Más allá de las listas de los fármacos más empleados, hay otros que se emplean en combinación con los anteriormente mencionados, como los vasodilatadores (nifedipino, bosentán).
Tampoco nos tenemos que olvidar del dolor, que mejorará con el tratamiento de base, pero también pueden ser necesarios otros fármacos: AINEs, amitriptilina, pregabalina, carbamazepina, nitroglicerina tópica, etc.

A Quim, aparte de recomendarle dejar de fumar, con lo que consiguió una notable mejoría ya que él mismo refería que le empeoraban las lesiones y el dolor los días de tabaquismo, lo derivamos a hematología para valorar un tratamiento antiplaquetario o anticoagulante, optándose por el primero: aspirina 100 mg día con muy buenos resultados como podéis ver en las imágenes.

He aquí mi intento de esclarecer un poco la vasculopatía livedoide, una patología no muy frecuente, pero que hay que tener en nuestro diagnóstico diferencial de este tipo de lesiones.

REFERENCIAS

1. Feldaker M, Hines EA Jr, Kierland RR. Livedo reticularis with summer ulcerations. AMA Arch Derm. 1955;72(1):31-42.  
2. Freitas TQ, Halpern I, Criado PR, et al. Livedoid vasculopathy: a compelling diagnosis. Autops Case Report. 2018;8(3):e2018034
3.  Kerk N, Goerge T. Livedoid vasculopathy - a thrombotic disease. Vasa. 2013;42(5):317-22.
4. Criado PR, Rivitti EA, Sotto MN, et al. Livedoid vasculopathy: an intringuing cutaneous disease. An Bras Dermatol. 2011;86(5):961-77.
5. Criado PR, Faillace C, Magalhães LS, Brito K, Carvalho JF. Livedo reticular: classification, causes and differential diagnoses. Acta Reumatol Port. 2012;37(3):218-25.
6.  Micieli R, Alavi A. Treatment for livedoid vasculopathy: A systematic review. JAMA Dermatol. 2018;154(2):193- 202.
7. Gonzalez-Santiago TM, Davis MDP. Update of management of connective tissue diseases: Livedoid vasculopathy. Dermatol Ther. 2012;25:183-94.

Creo que nuestra R3 de dermatología, Carolina Domínguez, nos ha hecho un amplio repaso de esta curiosa entidad, y desde aquí le agradezco que nos haya dedicado su tiempo y esfuerzo. Seguro que la volvemos a liar para que nos explique otras cosas más adelante.

El vídeo de hoy consiste en comprarse helados y, en vez de comérselos, grabar con una lente macro mientras se funden. Curiosas imágenes, muy veraniegas.

Ice-Cream melting in macro from Ben Ouaniche on Vimeo.

Unas manchas en los pies que duelen

Es verano y no tengo muchas ganas de trabajar, así que hoy he echado mano de nuestra residente de tercer año, Carolina Domínguez, con un interesante caso que ella misma se encargará de resolver el próximo miércoles.

Joaquim, Quim para los amigos, venía por unas lesiones en región maleolar y en el dorso de ambos pies de coloración violácea, con telangiectasias y pequeñas costras, como podemos ver en las imágenes. Nos contaba que se iniciaron hacía ya un año y que habían dejado a su paso unas cicatrices muy feas con un color oscuro por fuera y más blanco por dentro. En el momento de la primera consulta no tenía muchas lesiones, pero lo que más le preocupaba era que le dolían, sobre todo cuando hacía ejercicio o estaba de pie, por lo que tenía que tomar antiinflamatorios.

Poniéndonos un poco en contexto: nuestro Joaquim era un chico de 21 años sin antecedentes patológicos de interés ni tratamiento habitual. Fumador desde hacía unos años. Vamos, un chico muy normal. Trabajaba de auxiliar de seguridad y, por lo tanto, estaba unas 8 horas diarias de pie… ¡Dan ganas de elevar las piernas sólo de pensarlo!

Nos contó que las piernas eran el punto débil de su familia; su padre padecía de lo mismo y había tenido dos trombosis venosas profundas (muy curioso que supiera explicarlo tan bien).
Como veía que sus lesiones seguían empeorando, acudió a su médico de familia, quien había comentado que podía ser por insuficiencia venosa. Pero, claro, eso le sonaba a “cosa de viejos” ¿A su edad se podía tener eso? Su médico le había recomendado aplicar una crema de corticoides y le había solicitado unos análisis muy completos: “hasta la inmunidad”, nos comentaba Joaquim sorprendido (ANA, complemento y factor reumatoide) que habían sido normales.

¿Qué creéis que tiene Quim? ¿Nos quedamos también con lo de “probablemente secundario a insuficiencia venosa”? ¿Le hacemos alguna prueba más? ¿Cómo podemos tratarlo? La respuesta, en este enlace.

Y como que Carolina es de Gran Canaria, el vídeo de hoy no podía ser sino de tierras canarias.

Verrugas periungueales: rebeldes al tratamiento

Se dice que las verrugas son el tumor más frecuente del aparato ungueal (dígase “neoformación”, por aquello de no mezclar tumores con infecciones, pero bueno). Si se localizan en los márgenes laterales hablaremos de verrugas periungueales, mientras que cuando se localizan por debajo las llamaremos verrugas subungueales. Y sí, de nuevo el virus del papiloma humano (VPH) es el responsable de estas lesiones tan frecuentes, en concreto los tipos 1, 2, 4, 27 y 57 como agentes etiológicos más frecuentes, tanto en niños como en adultos. Eso no quiere decir que no existan casos causados por VPH 16 o 18 (es raro, pero echándole un poco de imaginación seguro que se os ocurre la forma de que VPH de localización genital lleguen a los deditos del personal), y entonces sí que está descrita su transformación maligna a carcinoma escamoso. Y existe un subtipo de verrugas periungueales denominadas “verrugas de carnicero” que pueden aparecer en personas que por su trabajo están en contacto con productos animales y que están causadas por VPH 2 y 7.

Cualquier alteración de la barrera cutánea (debida a traumatismos o maceración) permite la entrada del virus (ya sabemos que es prácticamente ubicuo) y otros factores del huésped, como la inmunidad celular y humoral hacen el resto. Por eso estas lesiones son más frecuentes en personas que se muerden las uñas, manipulan sus cutículas o tienen trabajos manuales.

Las verrugas pueden desarrollarse clínicamente a partir de pocas semanas de la inoculación, pero a veces pueden tardar hasta un año en hacerlo. Empiezan en aquellas zonas con una capa granular, como los pliegues proximales y laterales de las uñas y en el hiponiquio. Al principio del color de la carne, pueden progresar en tamaño y agruparse en pápulas verrucosas más grandes. A menudo se ven esos puntos negros tan característicos de las verrugas (si tenemos buena vista, o si no con la ayuda del dermatoscopio). En las verrugas subungueales también puede verse onicólisis y hemorragias en astilla en la lámina ungueal. Si se localizan en el hiponiquio puede asociarse a hiperqueratosis de la lámina, con crestas y surcos consecuencia de la presión en la matriz de la uña.

Pero en la mayoría de los casos el problema no es el diagnóstico, sino el tratamiento, y es que este tipo de verrugas suelen ser bastante reacias a nuestros intentos terapéuticos. Lo primero que conviene recordar es que la mayor parte de estas lesiones van a resolverse espontáneamente pero que algunos factores, como edades mayores, estados de inmunosupresión o largo tiempo de evolución les van a conferir una mayor resistencia. Por otra parte, también deberemos tener en cuenta las potenciales complicaciones, sobre todo en verrugas de gran tamaño que pueden ser desfigurantes e incluso afectar estructuras óseas subyacentes y la posibilidad de autocontagio en otras áreas del cuerpo. Afortunadamente la transformación maligna es excepcional, limitada a los tipos 16 y 18.

Una vez hemos decidido realizar una intervención terapéutica, el tipo de tratamiento vendrá determinado por varios factores a tener en cuenta, como el tamaño de las lesiones, su número, edad del paciente, estado inmunitario y la respuesta a tratamientos previos si los ha habido. Y es que existen múltiples alternativas de tratamiento, aunque debemos tener claro que el nivel de “agresividad” no se correlaciona necesariamente con el éxito terapéutico, así que nos limitaremos a describir esas alternativas que pueden (o no) estar indicadas en cada caso concreto. Hace ya algunos años (2011) hablamos de este tema, y como veis las cosas no han cambiado demasiado.

• Tratamientos tópicos e intralesionales.

1. Agentes queratolíticos. Su eficacia se basa en la destrucción de la epidermis que producen, siendo el más utilizado el ácido salicílico (de aplicación tópica o en parches). La principal ventaja, su bajo coste y que cuando los aplicas son indoloros. Como contrapartida, requieren de su correcta aplicación durante un tiempo que puede ser prolongado (semanas o meses). Más cómodas son las formulaciones en lápiz de ácido fórmico, fácil de utilizar y que se aplican una sola vez a la semana. Recientemente tenemos disponible otro tratamiento a base de ácido acético, láctico, oxálico y nítrico, de aplicación también indolora, pero con la desventaja de que debe ser aplicado por el profesional sanitario.
2. Cantaridina. Este líquido verde que se extrae de Cantharis vesicatoria es, como ya podéis sospechar, un agente vesicante muy potente, aunque con resultados muy variables. La principal ventaja, que no duele cuando lo aplicas (si eso después, dependiendo de la reacción que haga). En este post de hace tres años podéis repasar este curioso tratamiento, que nosotros seguimos utilizando en el hospital.
3. Podofilotoxino. Esta sustancia se extrae de Podophyllum peltatum (podófilo, llamada en inglés May apple plant) o del Podophyllum hexandrum. La podofilotoxina se une a los microtúbulos en metafase, inhibiendo la mitosis y aunque se utiliza principalmente en el tratamiento de verrugas genitales, también puede utilizarse (con menor evidencia) en verrugas ungueales. Está contraindicado en embarazadas.
4. Antivíricos. Los tratamientos con formaldehído y glutaraldehído pueden tener resultados comparables al ácido salicílico y a la crioterapia, aunque puede conllevar una despigmentación de la zona tratada que suele ser transitoria. Ojo porque sí pueden provocar reacciones eccematosas, e incluso sensibilización.
5. Inmunoterapia. El imiquimod actúa liberando diversas interleucinas, factor de necrosis tumoral alga e interferón alfa, siendo eficaz en verrugas genitales y bastante menos en verrugas ungueales, aunque haya quien lo indique.
6. Antígenos de Candida. Lo de inyectar candidina a las verrugas está bastante pasado de moda, aunque hay estudios (algo antiguos) que lo avalan. He de reconocer que no lo he utilizado nunca.
7. 5- fluorouracilo. El 5-FU es un antimetabolito que inhibe la prolieración celular a través de la inhibición del ADN y ARN. Lo más habitual en verrugas es aplicarlo en oclusión al 5% durante un máximo de 12 semanas. También se ha utilizado intralesional, pero eso ya hace pupita. Contraindicado en embarazo.
8. Bleomicina. Se extrae de Streptomyces verticillius y puede ser bastante efectivo en verrugas recalcitrantes, existiendo diferentes técnicas para su aplicación (mediante inyección intralesional directa o por micropunción). Hace pupa, y lo que se persigue es conseguir la necrosis de la verruga. Ojo porque en niños hay más riesgo de absorción sistémica, y desde luego está contraindicada en el embarazo y en pacientes con patología vascular.

• Tratamientos sistémicos.

1. Cimetidina. Más viejo que el tebeo, este antagonista de los receptores H2 ha demostrado servir de bien poco en verrugas, con resultados muy similares a los del placebo en estudios bien realizados.
2. Interferón. La idea no es mala, pero tratar verrugas con un tratamiento sistémico de esta envergadura y perfil de toxicidad es así de entrada disparatado. Encontraréis casos descritos, seguramente justificados. A mí no se me ocurre ninguno.

• Tratamientos físicos.

1. Crioterapia. Se considera el tratamiento de segunda línea en verrugas, después de los queratolíticos (y el primero en embarazadas). El nitrógeno líquido es nuestro preferido y el principal inconveniente es que su aplicación es dolorosa.

Aquí dentro hay nitrógeno líquido (fresquito, fresquito).

1. Cirugía. No se considera un estándar de tratamiento en verrugas, por su elevada tasa de recurrencias (30%) y las cicatrices resultantes del tratamiento. Una verruga que reaparece sobre una cicatriz es mucho más complicada de tratar. Así que lo dejamos como último recurso.
2. Láser CO2. Es un tratamiento ablativo que se recomienda (si se dispone del aparato) como tratamiento de segunda o tercera línea. Ojito porque en la vaporización (el humillo que sale con el tratamiento) se han encontrado partículas de ADN viral que si no tomamos las medidas adecuadas, respiramos todos (igual que si las fulguráramos con el bisturí eléctrico), así que no es un tratamiento de primera línea. Y también duele.
3. Otros láseres. El láser de colorante pulsado tiene como objetivo matar de hambre a la pobre verruga produciendo necrosis de su vascularización. La idea no es mala, pero las tasas de aclaramiento no son la bomba (33% después de 2-4 sesiones), así que entre que hay que pagarlo y no va demasiado bien, apenas se utiliza. Otros láseres (termo-fraccionados o Nd-YAG tienen resultados variables).

• Otros tratamientos.

1. Hipnosis. Lo he puesto para que os riáis un rato y porque suele mencionarse en los libros. Curiosamente, los resultados son similares al placebo.
2. Cinta americana. Lo de la cinta americana o el celo viene de un estudio que fue muy sonado hace casi 20 años, en que unos dermatólogos demostraron que taparse las verrugas con cinta americana tenía una mayor tasa de aclaramiento (85%) que 10 segundos de crioterapia (60%). Lo bueno, que es barato y con nulos efectos secundarios. Lo malo, que no siempre se han podido reproducir estos resultados maravillosos.

¿Tratar verrugas con cinta americana?

Como conclusión, podemos decir que cuando una patología tiene tantos posibles tratamientos es porque ninguno va demasiado bien. Tenemos la sensación de que las verrugas van un poco “por libre”, que se van cuando quieren y que, mientras tanto, disponemos de multitud de alternativas terapéuticas para cuando no podemos esperar que la naturaleza siga su curso. Si queréis profundizar en el tema, os podéis revisar este artículo de Herschthal y colaboradores. Os preguntaréis qué pasó con Andreu. Pues bien, después de explicarle las diferentes alternativas, quiso probar la crioterapia, y después de 5 sesiones las verrugas se resolvieron (no sin una buena dosis de sufrimiento, pero el paciente quedó satisfecho de haberse librado de ellas).

¿Os gusta el sushi? A mí sí.

How to make Sushi from jonathan lindgren on Vimeo.

Verrugas en las uñas

Bueno, no en las uñas exactamente (en realidad las uñas de Andreu eran más bien escasas por culpa de su onicofagia). Llevaba ya casi medio año con verrugas en varios dedos de ambas manos, sobre todo en la derecha, que se limitaban a la zona periungueal. Al principio era sólo una, pero con el tiempo le habían ido saliendo más, aumentando progresivamente de tamaño. No es que molestaran demasiado (bueno, en alguna ocasión se había fisurado una de ellas y entonces sí que le dolió), pero le preocupaba no poder deshacerse de ellas.

Había ido al pediatra (tenía 13 años) en varias ocasiones. Al principio le dijo que se pusiera un líquido “para quemarlas”, pero después de varias semanas de tratamiento seguían igual o peor, así que luego empezaron a tratarlas con crioterapia “una especie de palitos con la punta muy fría que le aplicaban en las verrugas durante unos segundos”, pero lo cierto es que tampoco sirvió de mucho. Así que Andreu terminó en la consulta de la dermatóloga. ¿Qué sería lo siguiente?

En la foto podéis ver perfectamente las lesiones y Andreu era un chico sano sin otros problemas de salud. Tenía dos hermanos pequeños y su madre nos pregunta si tienen que tener en casa alguna precaución especial (le habían dicho que eran muy contagiosas). El diagnóstico lo tenemos claro, ¿no? Pero, ¿qué hay del tratamiento? ¿alguna consideración en esa localización particular? ¿Tendrá algo que ver que Andreu se muerda las uñas?

Al tanto el próximo miércoles, intentaremos contestar todas estas cuestiones. Nosotros seguimos trabajando, pero nuestra mente está en Bali, bajo el agua.

Chapter #13: BALI. Out of the Black & Into the Blue from Alex del Olmo on Vimeo.

Dermatitis de contacto irritativa: no es alergia, pero pica lo mismo

Que Joan tenía un eccema agudo quedaba claro a primera vista. Pero para conocer el origen del mismo tuvimos que recurrir a una técnica ancestral llamada anamnesis. Y cuando le pedimos que nos explicara qué se había puesto exactamente y en qué momento todo quedó bastante más claro. Todo empezó al verse unas manchas en los antebrazos que no le molestaban. Su mujer le dijo que se pusiera esa crema que le había dado el dermatólogo para las manchas de la cara (diclofenaco, para las queratosis actínicas) y cuando se puso rojo y empezó el picor fue a su médico quien le pautó permetrina al 5%, pero en vez de ponérselo puntualmente (no hace falta decir que lo que tenía Joan no era sarna), se lo puso cada día “para que hiciera más efecto”. El resultado lo podéis ver en las imágenes. Bueno, al menos iba a tener fácil solución.

La dermatitis de contacto irritativa (DCI) es la forma más frecuente de dermatitis de contacto, y se define como una reacción de la piel a un agente irritante no inmunológica y no específica, que implica una combinación de factores endógenos y exógenos, los cuales desencadenan una cascada fisiopatológica de disrupción de la barrera cutánea y daño celular a la membrana de los queratinocitos.

Respecto a los agentes exógenos, casi todas las sustancias químicas son capaces de producir DCI, y a menudo la causa es multifactorial. El irritante más común es el “trabajo húmedo”, que se define como exposición de la piel a líquidos durante más de 2 horas diarias, el uso de guantes oclusivos más de 2 horas o el lavado de manos frecuente. Todo ello conduce a la llamada DCI ocupacional, especialmente en peluqueros, trabajadores de la sanidad y hostelería. La irritabilidad de una sustancia viene determinada por sus propiedades físicas y químicas. El tamaño de la molécula, su ionización y solubilidad determinan su capacidad de penetrar en la piel y de irritarla. La concentración, el volumen y el tiempo de contacto también serán determinantes. Además, los factores ambientales también tienen algo que ver (calor, frío, presión, vibración…). Pero por otra parte, también hay que tener en cuenta diversos factores endógenos que pueden influir en la susceptibilidad de las personas a padecer DCI: edad (peor cuanto más joven), género (más en mujeres), localización anatómica y antecedentes personales de dermatitis atópica, y es que las diferencias interpersonales en la función de la barrera cutánea pueden ser muy importantes.

Clínicamente existen diferentes formas de presentación. La dermatitis de contacto irritativa aguda está provocada por una exposición a un irritante potente, como un ácido o álcali fuertes. Los signos clínicos incluyen eritema, edema e incluso necrosis que empiezan casi inmediatamente después de la exposición al agente causal. La curación completa se produce a las 4 semanas, aunque pueden presentarse cicatrices.
Algunos químicos, como el ditranol y el cloruro de benzalconio tienen capacidad de provocar una reacción retardada, a las 8-24 horas de la exposición. Los síntomas son similares, pero cuesta más establecer la relación causal.
No siempre las dermatitis irritativas cursan con lesiones cutáneas evidentes, y en este caso hablamos de irritación sensorial o subjetiva, siendo típica del ácido láctico y propilenglicol.
Pero lo más frecuente es la DCI acumulativa, que se produce por una serie de agresiones repetidas a base de irritantes más débiles, no dejando que la piel se termine de recuperar. No siempre es sencillo identificar la causa, y de nuevo la historia clínica es fundamental para intentar esclarecer los hechos.

El diagnóstico, por tanto, se basa en la anamnesis, los hallazgos clínicos y, en muchas ocasiones, las pruebas epicutáneas (para descartar las causas alérgicas).

El tratamiento, una vez hemos hecho el diagnóstico, es bastante obvio: evitar los agentes irritantes. Se tiende, en la fase aguda, a dar corticoides tópicos (aunque algún estudio pone en duda esa indicación ya que podrían alterar la función barrera). En cualquier caso, siempre se recomendarán emolientes adecuados que restauren esa piel lo más rápido posible.

Joan se recuperó al dejar de utilizar todas esas cremas y cambiarlas por otras emolientes, además de unos días de corticoides tópicos y fomentos antisépticos.

Hoy vamos a cristalizar diferentes sales en este refrescante vídeo.

THE ARCTIC from Beauty of Science on Vimeo.

La urgencia de las manos rojas

Joan vino directo a la puerta de la consulta. Lo veíamos cada cierto tiempo porque tenía queratosis actínicas en la cara y una vez le quitamos un carcinoma basocelular. A sus 61 años, llevaba mucho “sol acumulado”, como él decía, de toda una vida trabajando en la construcción. Pero en esta ocasión las queratosis actínicas no eran el problema. Hacía ya unas 3 semanas que las manos le empezaron a picar. Había probado distintos tratamientos, algunos recetados por su médico de familia y otros por su señora esposa, pero en vez de mejorar, cada vez iba a más. Lo peor de todo era el escozor y el picor intenso, que no le dejaba descansar (y eso que el médico le había dado una pastilla para que se calmara, pero nada).

Así que se vino directo a nuestra consulta y lo pasamos en cuanto tuvimos un hueco. Se observaba una dermatitis exudativa en el dorso de ambas manos y antebrazos, más extensa en la parte derecha, que no llegaba al codo. La parte ventral y las palmas estaban respetadas, así como las uñas. No tenía nada más en otras localizaciones, y tampoco nos explicaba ninguna otra sintomatología sistémica ni afectación del estado general. Tomaba los medicamentos de siempre, aparte del antihistamínico que le había recetado el médico.

¿Qué le preguntaríais a Joan? ¿Por dónde empezamos? Quizá hoy no necesitemos demasiadas sofisticaciones, pero vosotros diréis. Yo volveré el miércoles con la respuesta (esperemos que Joan se encuentre mejor, lo podéis ver en este enlace).

Hoy nos quedamos por aquí cerca, en la isla de Menorca. Nos vamos hasta el Faro de Favaritx, en este timelapse nocturno, con Maxw1nter.

Favaritx Lighthouse - Nocturnal impressions from maxw1nter on Vimeo.

Tumores sebáceos e inestabilidad de microsatélites

A María Luisa le extirpamos la lesión en quirófano, pensando que con ese color amarillo, quizá no sería un simple carcinoma basocelular. Y con el resultado de la biopsia, de repente todo cuadraba: se trataba de un carcinoma sebáceo. Y ahí empezaba otra película completamente distinta: la de los tumores sebáceos.

Los tumores sebáceos verdaderos de la piel son el adenoma sebáceo, el sebaceoma y el carcinoma sebáceo y sí, son raros, a diferencia de la hiperplasia sebácea, tan frecuente en la población general. Como que se suelen parecer mucho a otros tumores más frecuentes (como el carcinoma basocelular o el carcinoma escamoso), el diagnóstico lo suele hacer el patólogo una vez extirpado o biopsiado. Y si esto es algo que nos puede quitar el sueño es porque todos estos tumores pueden ser indicadores de que estamos ante un síndrome de Muir-Torre (SMT, OMIM 158320), una variante fenotípica del síndrome de cáncer colorectal hereditario no asociado a poliposis (síndrome de Lynch), causad por mutaciones con herencia autosómica dominante en uno de los genes responsables de la reparación de errores del emparejamiento del ADN (hMSH2, hMLH1, hPMS2 o hMSH6). Los tumores asociados muestran una inestabilidad de microsatélites, que se caracteriza por variaciones en el tamaño de las secuencias de microsatélites en el ADN tumoral.

Mª Luisa, 4 semanas después de la intervención.

Pero volviendo al carcinoma sebáceo, se trata de un tumor que suele localizarse en la región de cabeza y cuello, siendo raro en otras áreas del cuerpo. Desde el punto de vista clínico se presenta como una lesión solitaria, circunscrita, a veces eritematosa o costrosa, o incluso como un nódulo erosivo. Las lesiones bien diferenciadas (de bajo grado), pueden ser muy difíciles de diferenciar de  otros tumores sebáceos. El carcinoma sebáceo palpebral es un tumor raro y agresivo que representa el 1-2% de todos los cánceres periorbitarios en el mundo occidental, aunque es más frecuente en países como China e India. En esa localización, rara vez se asocia a SMT.

En realidad es el adenoma sebáceo el marcador que más frecuentemente se asocia a SMT (25-60%). Es interesante remarcar que la asociación temporal puede variar bastante, de modo que el 22% de las neoplasias sebáceas aparecen antes de que se manifieste la neoplasia visceral, en un 6% lo hacen de manera concomitante y en un 56% lo hacen posteriormente. Es, por tanto, ese 22% que nos debe preocupar a los dermatólogos, ya que a través de la piel podemos adelantar el diagnóstico de una neoplasia oculta y, por tanto, mejorar su pronóstico. Y aunque hoy no hablaremos extensivamente del SMT (le reservo otra entrada del blog), recordar también que además de los tumores sebáceos, los queratoacantomas múltiples también pueden ser un marcador de este síndrome.

Imágenes histológicas (H&E) de la lesión. Fotos: Dr. Fernando Terrasa

Ya nos ha quedado claro que ante una neoplasia sebácea se nos debe encender la lucecita y pensar en síndrome de Muir-Torre. Pero claro, esto no siempre es así, y no todos los adenomas sebáceos que diagnostiquemos van a significar un SMT. Entonces, ¿cómo podemos afinar más el diganóstico? En este punto nuestros compañeros patólogos tienen la clave, y es que utilizando técnicas de inmunohistoquímica y de inestabilidad de microsatélites podremos seleccionar aquellos pacientes a los que tengamos que hacer exploraciones complementarias (y ya de paso a sus descendientes). Por supuesto, una buena historia clínica con antecedentes familiares de neoplasias, es mandatoria en estos casos. Así, en todo paciente con adenoma sebáceo, sebaceoma o carcinoma sebáceo se debería un estudio inmunohistoquímico (MSH6, MSH2, MLH1). Si son positivos, además un estudio de microsatélites, que si es positivo incluirá al paciente en un programa de búsqueda de neoplasia (siempre valorando cada caso de manera individual), así como estudio genético y de sus descendientes.

María Luisa tenía un carcinoma sebáceo con marcadores  de inmunohistoquímica e inestabilidad de microsatélites negativos, y ante ausencia de una historia familiar de cáncer de colon y otras neoplasias, decidimos dejarla tranquila siguiendo nuestras revisiones según el esquema habitual. Si queréis profundizar en este tema os recomiendo este artículo de J Cutan Pathol de 2009 o este otro de Surgical Pathology de 2017. Hasta el sábado.

Hoy el vídeo es un poco raro, pero muy chulo.
-N- Uprising HDR from Thomas Blanchard on Vimeo.

Un tumor amarillo

María Luisa es una vieja conocida de nuestro servicio, y es que a sus 85 años ya hemos perdido la cuenta de cuántos carcinomas basocelulares le hemos tratado en los últimos años. Con una piel dañada por el sol (de joven estuvo trabajando durante largos años en los campos andaluces), un fototipo claro y el paso del tiempo, se daban las circunstancias más favorables para que su piel fuera “fabricando” esos tumorcitos en la piel. Como que la veíamos con relativa frecuencia, íbamos extirpando las lesiones que iban apareciendo y ya de paso, tratando alguna que otra queratosis actínica.

Imagen dermatoscópica de la lesión.

Pero en esta ocasión adelantó la cita porque desde hacía unos 4 meses le había aparecido una nueva lesión en el ala nasal izquierda. No le molestaba ni le había sangrado, pero a estas alturas María Luisa había aprendido a diferenciar lo que era “normal de la edad” de estas otras cosas que la hacían terminar en el quirófano. Y por experiencia sabía que cuanto más pequeñas, más sencillo era el procedimiento y el resultado estético. Afortunadamente, María Luisa era una paciente bastante “sana”, a su edad. Sólo tomaba una pastilla para la tensión y su problema principal era la artrosis que no la dejaba hacer todo lo que ella querría.

Cuando la observamos con detenimiento pudimos observar una pápula de unos 6mm, con telangiectasias arboriformes, no pigmentada, de superficie lisa, centro algo deprimido y un color amarillento-anaranjado que nos llamó la atención. El dermatoscopio no hacía más que poner aún más en evidencia lo que prácticamente se veía a simple vista.

Nosotros empezamos a rellenar los papeles para el quirófano, dados los antecedentes de nuestra paciente. Y a vosotros, ¿qué os parece? ¿Esperamos al resultado de la histología o se os ocurre alguna otra posibilidad diagnóstica? ¿Echáis en falta algún dato de la historia clínica? Preguntad, preguntad… La respuesta, en este enlace.

Os iba a poner un vídeo de los mejores momentos de "Humor amarillo", pero los más jóvenes quizá no sepan de qué hablo, así que os dejo con unos locos de la bici en Utah.

Evil Bike Co. Presents: Utah from Evil Bike Co on Vimeo.

Fotoprotectores y medioambiente. ¿Nos estamos cargando el coral con tanta cremita?

Asumámoslo: vivimos en un mundo de contradicciones. La misma fracción de radiación ultravioleta que nos sirve para sintetizar vitamina D es la responsable de inducirnos un cáncer de piel. Nos dicen que nos pongamos fotoprotector y luego leemos que estas cremas que nos pueden salvar la vida también pueden cargarse los corales. Queremos ser respetuosos con el medioambiente, pero no apetece nada tener un melanoma. De modo que nos venimos a Dermapixel para intentar poner un poco de orden en todo este caos. Aquí nos podrán tachar de muchas cosas, pero no de ser irrespetuosos con nuestros mares y océanos. Por ahí no pasamos. Así que vamos a repasar este reciente artículo de Samantha Schneider publicado en la Journal of the American Academy of Dermatology que nos viene al pelo para intentar resolver la duda de Chema (quien, por cierto, tenía un carcinoma basocelular pigmentado en la espalda, que fue convenientemente extirpado en el quirófano).

Pero antes de continuar desgranando el artículo, quiero puntualizar dos cosas:

• No lo sabemos todo (sospechad de quien afirme lo contrario).
• Lo que hoy damos por cierto quizá el día de mañana no lo sea tanto (os lo dice una que a los 13 años se pasó 3 meses aislada en una habitación comiendo patatas cocidas por una hepatitis A).

Mi última visita al Mar Rojo (2015). Disfrutando del arrecife de coral.

Lo que sí se sabe a ciencia cierta: la radiación ultravioleta (UV) es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de piel (melanoma y no-melanoma), así como del eritema solar y fotoenvejecimiento. La consecuencia lógica es la recomendación de medidas de fotoprotección, y las cremas fotoprotectoras son una parte importante de esas medidas que los sanitarios en general y los dermatólogos en particular, no nos cansamos de recomendar a nuestros pacientes.

Los ingredientes activos de los filtros solares se dividen en filtros inorgánicos (antes llamados “físicos”), como el dióxido de titanio y el óxido de zinc, que reflejan y refractan los fotones UV (el dióxido de titanio en nanopatículas también los absorbe) y filtros orgánicos (también conocidos como “químicos”), diseñados para absorber los rayos UVA, UVB o ambos. Lo primero que conviene tener en cuenta es que, aparte de ser utilizados en cremas protectoras solares, varios filtros UV, como la oxibenzona (benzofenona-3), 4-metilbenzilideno alcanfor (4-MBC), octocrileno y octinoxato (etilexil metoxicinamato) también se utilizan en diversos cosméticos, champúes, fragancias y como fotoestabilizadores en plásticos. Con esta amplísima variedad de aplicaciones no es ninguna sorpresa que el CDC afirme que más del 96% de la población americana se encuentra expuesta a la oxibenzona (en cambio, el 4-MBC es un filtro aprobado en la Unión Europea pero no en EE.UU.).

Lo primero que nos podemos preguntar es si estos productos (especialmente los filtros orgánicos) pueden tener impacto sobre las personas. In vitro, la oxibenzona tiene efectos antiandrogénicos, proestrogénicos y antiestrogénicos ¿Os suena lo de “disruptores endocrinos”? La oxibenzona, avobenzona, padimato O y octinoxato inducen la proliferación de las células de cáncer de mama MCF-7 in vitro. Además, el 4-MBC induce la proteína pS2 en las células MCF-7. En ratas, el 4-MBC y el octinoxato aplicados tópicamente y administrados por vía oral aumentaban el tamaño uterino. Un estudio ya en humanos sobre 32 voluntarios examinó los efectos de la absorción sistémica de oxibenzona, 4-MBC y octinoxato. Estos individuos aplicaron 2 mg/cm2 de fotoprotector con un 10% de ingredientes activos en toda su superficie corporal durante 4 días. Los niveles de hormona luteinizante y FSH no se alteraron, pero en los pacientes varones disminuyeron los niveles de otras hormonas, como testosterona y estradiol, aunque sin ninguna consecuencia biológica. En humanos se estima que la tasa de absorción sistémica de la oxibenzona es del 1-2% después de su aplicación tópica (otros estudios dicen que hasta el 10%) y se ha identificado en orina humana, suero y leche materna. Sin embargo, para vuestra tranquilidad, no se ha reportado ningún efecto tóxico en humanos hasta el momento (y hay que tener en cuenta que se utiliza comercialmente desde 1978). Un modelo matemático estimó que para que una persona llegara a tener los niveles en suero de oxibenzona equivalentes a los modelos en ratas en los que se describen los efectos citados anteriormente, tendría que utilizarla diariamente en todo el cuerpo durante 35-277 años. Si no fueran seguros, estarían retirados del mercado.

No es sólo el coral.

Pero son los potenciales efectos sobre el medioambiente los que nos han hecho escribir esta entrada, y es que los filtros UV se han detectado en fuentes de agua de todo el mundo, siendo la oxibenzona el que lo hace a mayores concentraciones. Los filtros orgánicos son capaces de llegar al medioambiente a través de diferentes mecanismos. Podemos pensar que la excreción por la orina es uno de ellos, y así es, aunque sólo un 4% de lo que nos ponemos en la piel acaba en el WC, mientras que el resto termina en las tuberías a través del agua de la ducha. Los vertidos de fábricas también contribuyen a que la oxibenzona llegue al suministro de agua. Las plantas depuradoras lo tienen complicado, ya que los filtros UV tienen una baja solubilidad en agua, con una alta lipofilicidad y un elevado coeficiente carbón orgánico-agua y por eso la oxibenzona vuelve a entrar en el suministro. Se ha comprobado que las concentraciones aumentan durante los meses de verano, lo que sugiere un elevado impacto de nuestras actividades recreacionales sobre las concentraciones detectadas. Pero es que además se han detectado filtros UV en el Ártico, lo que sugiere que las corrientes de agua se encargan de dispersarlos a otros lugares. Todo ello puede tener potenciales implicaciones sobre el medioambiente.

¿Y qué pasa con los corales? Hay que recordar que los arrecifes de coral son un componente crítico de nuestros mares, dando cobijo a más de un millón de especies de peces, invertebrados y algas. Los corales son animales (conviene aclararlo) de la familia Cnidaria que viven en simbiosis con unas algas (zooxantelas). Las zooxantelas son unos organismos simbiontes que viven en el coral dándoles su colorido y que a través de la fotosíntesis les proporcionan la energía necesaria para su crecimiento. Cuando los corales sufren estrés oxidativo debido al calentamiento de las aguas y/o contaminantes, estas algas son expulsadas de los pólipos y el coral se vuelve blanquecino (lo que se conoce como “bleaching” o blanqueamiento del coral). Muchas veces todo ello conduce a la muerte de los corales. Si se mueren los corales, el ecosistema se va al garete. Os recuerdo que sin peces tampoco hay pesca.

Los corales se encuentran seriamente amenazados por el calentamiento de los océanos, pero también por la presencia de contaminantes y por la disminución de la salinidad de las aguas. Específicamente la oxibenzona se ha convertido en una seria amenaza para los arrecifes de coral en todo el mundo. Se estima que cada año 14.000 toneladas de fotoprotector (en muchos casos conteniendo un 10% de oxibenzona) llegan a los arrecifes de coral. Los corales juveniles son muy sensibles a estos productos, mientras que los de crecimiento lento son algo más resistentes. Los filtros UV reactivarían virus del coral latentes, lo que produciría un estrés oxidativo, con la expulsión de las zooxantelas y, secundariamente, el blanqueamiento del coral. In vitro, concentraciones de oxibenzona de 33 a 50 ppm inducen el blanqueamiento y la muerte de los corales (la concentración letal 50 para 7 especies diferentes de corales varía entre 8-340 ppm). En Hawaii se han detectado concentraciones entre 0,8-19,2 ppm y en las Virgin Islands US de 75-1400 ppm.

¿Y en animales más grandes? Los filtros UV también se han estudiado en peces y mamíferos. En ratas, 4-MBC interfiere en el comportamiento sexual y prácticas reproductivas. En el pez cebra, el octocrileno altera el desarrollo del cerebro y del hígado y en la trucha arcoiris, la oxibenzona disminuye la producción de huevos. En los lagos de Suiza también se han detectado cantidades significativas de 4-MBC y en Noruega el hígado de bacalao contiene filtros UV (octocrileno y oxibenzona). También en España (pescado blanco, trucha, percas, mejillones…). Y aunque las concentraciones en peces fueron bajas, se deben considerar los conceptos de bioacumulación y biomagnificación. Que quede claro que por el momento todo ello no se traduce en implicaciones negativas para la salud de las personas que ingieran ese pescado.

Es el momento de buscar soluciones.
El 1 de mayo de 2018, el estado de Hawaii aprobó una ley para prohibir el uso de fotoprotectores que contuvieran oxibenzona y octinoxato que entrará en vigor en 2021. En Key West (Florida), no se permitirá la venta de ciertos fotoprotectores a partir del 2021. Cuando hace ya algunos años visité Palau, ya no estaba permitido el uso de fotoprotectores para nadar en el lago de las medusas. Otros países seguirán este ejemplo.
Como dermatóloga no puedo recomendar la no utilización de fotoprotectores. Vemos demasiados cánceres de piel como para decir estas barbaridades. Pero sí recordar que la fotoprotección no son sólo las cremas: es buscar la sombra, ir cubiertos por la ropa, utilizar gorras o sombreros y la crema, para donde no llegue todo lo demás. Cada vez son más laboratorios los que apuestan por producir fotoprotectores “reef-friendly” y recordad que de momento parece que los filtros inorgánicos no serían tan perjudiciales para los corales (con dudas respecto a los filtros a base de nanopartículas). Y si de verdad os preocupa todo esto, sed consecuentes, limitad el uso de plásticos y llevaos vuestra basura a casa.

Os dejo con el último vídeo que he editado con algunas imágenes de los buceos del pasado otoño hasta etsa primavera aquí, en Mallorca. Ojalá podamos disfrutar de nuestro Mediterráneo muchos años más.