Vitamina D: ¿tomamos el sol o tomamos suplementos?

La vitamina D vuelve a estar en la palestra y el verano se acerca peligrosamente, así que aprovechando esta excelente revisión de F. J. Navarro Triviño en Actas Dermosifiliográficas publicada el mes pasado pensé que sería una buena idea hacer un resumen del artículo. Han pasado casi 5 años desde que hablé del tema en este blog, y lo cierto es que el artículo de 2014 sigue estando vigente y arrancándome una sonrisa cada vez que lo releo, así que lo que viene a continuación no es más que una extensión del mismo más actualizada.

Pero primero, repasemos de dónde sale la vitamina D. Existen dos maneras de obtener tan ansiada vitamina: a través de los alimentos, siendo los más ricos algunos pescados azules y la yema de huevo, y en menor cantidad en algunos vegetales (cereales, zumo de naranja) o bien mediante la exposición solar, donde la radiación UVB fotoisomeriza el 7-dehidrocolesterol que tenemos en la epidermis a precolecalciferol, que rápidamente se convierte en vitamina D3 (colecalciferol). En el hígado se hidroxila formando hidroxivitamina D3 (calcitriol) que es la forma circulante y aún será otra vez hidroxilada en el riñón en su forma más activa, 1,25-hidroxivitamina D3.

Rincones de Mallorca donde sintetizar tranquilamente vitamina D

Los niveles de vitamina D: no terminamos de aclararnos.
Los requerimientos de vitamina D varían con la edad y, lo más llamativo, de la sociedad científica a la que consultemos. Según el Instituto de Medicina (IOM) en el primer año de vida se necesitan 400 UI/d, 600 UI/d hasta los 70 años y 800 UI/d a partir de esa edad. Pero la American Endocrine Society (AES) ecomienda 400-1000 UI/d en el primer año de vida y 600/1000 UI/d por encima de esa edad. Otra cuestión es qué marcador es el que vale, y ya en 2009 se decidió que el marcador óptimo en sangre era la 25(OH)D. También los niveles deseables cambian según dónde miremos y mientras que según la IOM a partir de 20 ng/ml vamos sobrados, la AES establece que por debajo de 20 ng/ml existe deficiencia, entre 20-30 ng/ml insuficiencia y se considera que a partir de 30 ng/ml se tienen niveles suficientes para mantener una buena salud. Con todo ello, actualmente existe una especie de alarma mundial en cuanto al déficit de vitamina D, llegando a considerarse que existe una especie de pandemia de deficientes vitamínicos, y es que según algunos estudios entre el 35-70% de la población europea muestra niveles insuficientes de vitamina D (en Oceanía este porcentaje es de sólo el 6-9%). Pero incluso con estos datos, a día de hoy determinar los niveles de vitamina D como screening en población sana no se recomienda de manera rutinaria.
En cambio todo el mundo parece estar más de acuerdo en la toxicidad por vitamina D, y es que los excesos nunca son buenos, ni siquiera los vitamínicos. Se consideran niveles tóxicos > 200 ng/ml séricos de manera persistente, siendo los síntomas más frecuentes la anorexia, pérdida de peso, poliuria y arritmias cardiacas, además de aumentar el riesgo de cálculos renales y calcificación de vasos sanguíneos y otros tejidos. Esta situación puede observarse con ingestas de vitamina D > 10.000 UI/d, aunque la mayoría de sociedades no recomiendan niveles séricos > 125 ng/ml para evitar potenciales problemas.

¿Quienes tienen más riesgo de déficit de vitamina D?
Se sabe que existen perfiles de pacientes con una mayor susceptibilidad a presentar déficit de esta vitamina. Los más reconocidos son la obesidad, el tabaquismo, los fototipos altos (esto último es un poco controvertido), la exposición solar insuficiente y la edad avanzada. Además, ciertas situaciones clínicas, como la osteoporosis, la enfermedad renal crónica, la insuficiencia hepática, la enfermedad inflamatoria intestinal, el hiperparatiroidismo, el hipotiroidismo, el hipogonadismo, la enfermedad celiaca y algunos fármacos (anticonvulsivantes, antirretrovirales, rifampicina y, sobre todo, los corticoides).

Dos meses después, sólo con fotoprotección, aún sin tratamiento

Pero, ¿para qué sirve la vitamina D?
Está demostrado que la vitamina D tiene propiedades antiproliferativas, tales como inhibir la angiogénesis, la capacidad metastásica de algunos tumores y participa en la reparación del ADN. Desde el punto de vista metabólico la vitamina D juega un papel fundamental en la regulación de la glucosa, de los lípidos y del sistema vascular. También participa en la modulación del sistema inmune y regula la diferenciación de los linfocitos  así como la formación de péptidos antimicrobianos. O sea, que además de tener una acción fundamental sobre el metabolismo óseo, también está involucrada en muchas otras funciones del organismo.

¿Qué hay del cáncer de piel?
Existen múltiples trabajos que han intentado correlacionar los niveles de vitamina D con el pronóstico de los pacientes diagnosticados de melanoma, aunque en un estudio reciente sobre más de 3.500 pacientes no se halló una relación significativa entre déficit de vitamina D y peor pronóstico, con lo que sigue siendo un tema controvertido.
También existe controversia en el cáncer cutáneo no-melanoma (CCNM), y es que tanto el carcinoma basocelular como el carcinoma espinocelular expresan receptores de vitamina D en sus células, y existen estudios que han relacionado niveles elevados de vitamina D con aumento del riesgo de carcinomas de origen queratinocítico, aunque en un estudio prospetivo sobre más de 60.000 pacientes el suplemento de vitamina D no se asoció con un mayor riesgo de CCNM. Son muchas otras las enfermedades dermatológicas relacionadas con alteraciones en los niveles de vitamina D, como la psoriasis, la dermatitis atópica, la ictiosis congénita, el acné, la hidradenitis supurativa, el vitíligo, el lupus eritematoso sistémico, la erupción polimorfa lumínica y la alopecia areata. Os emplazo al artículo de Navarro si os interesan los pormenores de cada patología.

¿Tomamos el sol o tomamos suplementos?
Es complicado saber cuánto sol debemos tomar para sintetizar la cantidad suficiente de vitamina D, ya que depende de muchísimos factores: del momento del día, de la estación del año, de la latitud, de nuestro fototipo e incluso del grosor de la capa de ozono, de modo que no se pueden dar recomendaciones generales. Además tampoco hace falta exponer una gran superficie de nuestra piel y desde luego, si yo tuviera que escoger primaría la fotoprotección en regiones como cara y escote que siempre están expuestas y son más susceptibles a presentar CCNM. Como siempre en la vida, no se puede tener todo, y si pretendemos que la principal fuente de nuestra vitamina D sea la exposición solar, quizá tendremos que resignarnos a tener más manchas solares, arrugas y seguramente algún cáncer cutáneo si vivimos lo suficiente. No despreciemos la vitamina D que procede de los alimentos, y si somos veganos seguramente estarían indicados los suplementos, así como en personas de más riesgo, todo bajo control del médico, que como ya hemos dicho la toxicidad por vitamina D no es ninguna tontería. Y ante todo, un poco de sentido común, que nunca viene mal.

A Soledad le tratamos sus queratosis actínicas y le insistimos en que se protegiera la cara para salir a pasear. Afortunadamente le encantan las sardinas, la tortilla y el queso, así que entre eso y el sol que le da en otras partes del cuerpo (sin abusar) pensamos que sus huesos están a salvo. Y si no, siempre quedarán los suplementos.

Hoy nos sumergimos en apnea dando la vuelta al mundo en 12 minutos con Guillaume Néry y Julie Gautier en este impresionante vídeo que os hará contener la respiración. Vale la pena verlo entero, a pantalla completa y con los altavoces.

One Breath Around The World from Les films engloutis on Vimeo.