¿Celulitis o erisipela?

Hablamos de celulitis y erisipela para referirnos a infecciones agudas localizadas de partes blandas de origen bacteriano, que comprometen las extremidades inferiores en más del 70% de los casos, siendo uno de los motivos más frecuentes de ingreso hospitalario. No es la primera vez que tratamos este tema, y os remito a este post antiguo pero que sigue vigente (2012) o a este otro (2014) en el que invitamos a Xavier Sierra para que nos hiciera una revisión histórica.

Hoy aprovecharemos este reciente artículo de Actas Dermosifiliográficas (octubre 2018) publicado por nuestros compañeros chilenos E. Ortiz Lazo y colaboradores que hacen una revisión sobre el tema que os resumiré a continuación (aquí os dejo el enlace al artículo original).

El culpable de todo: estreptococo beta hemolítico del grupo A

Si hablamos con propiedad, la erisipela compromete la dermis superficial y vasos linfáticos también superficiales, lo que da lugar a una placa eritematosa, dolorosa a la palpación, caliente y de contorno bien delimitado. En cambio, la celulitis afecta a la dermis reticular, la hipodermis y el daño linfático puede ser persistente. También se presenta como una placa caliente, dolorosa y eritematosa, pero en este caso los bordes no están tan bien delimitados. En ambos casos pueden aparecer ampollas, flictenas o áreas pustulosas, que pueden ulcerarse. El paciente tendrá fiebre, leucocitosis con desviación a la izquierda y reactantes de fase aguda elevados, malestar general y, en ocasiones, otros síntomas sistémicos. La sepsis, aunque infrecuente, puede complicarlo todo, así que deberemos estar atentos a las posibles complicaciones. Y aunque todos los libros distingan perfectamente entre erisipela y celulitis, en la práctica no suele ser tan sencillo delimitar ambos procesos. Por este motivo algunos clínicos los consideran sinónimos y hablan de celulitis en todos los casos (de modo que una erisipela sería una celulitis superficial).

No debemos obviar los factores predisponentes, siendo el principal la tiña pedis interdigital (hasta en el 50% de los casos) o el intértrigo interdigital, puerta de entrada más frecuentes en las celulitis de las piernas, ya que no es infrecuente que estas zonas sean colonizadas por estreptococos o estafilococos. Otros factores locales predisponentes son cualquier solución de continuidad traumática o no, insuficiencia venosa crónica, linfedema, safenectomía previa, u otros factores, como la obesidad, tabaco (que incrementa las recurrencias), inmunosupresión, neoplasias o una historia de celulitis previa (un episodio de celulitis en las piernas tiene una tasa de recurrencia anual del 8-20% en los siguientes 1-3 años).

Y aquí es donde se ve la hemólisis

Desde el punto de vista microbiológico, y aunque las diferentes revisiones arrojan resultados variables, se da por bueno que en una celulitis “típica”, Staphylococcus aureus causa un 10% de los casos, mientras que diferentes cepas de Streptococcus (sobre todo Streptococcus betahemolítico del grupo G y A) causan un 75-80%. Son sus toxinas las que provocan la marcada reacción inflamatoria. En unos pocos casos puede haber coinfección de los anteriores, por gramnegativos o por Enterococcus. En algunos escenarios sí que se debe sospechar agentes inusuales: en pacientes diabéticos con úlceras crónicas (sospecharemos anaerobios y gramnegativos), si la zona crepita, con una secreción grisácea y maloliente (sospecharemos anaerobios y la cosa se pondrá más seria), tras una linfadenectomía (Streptococcus agalactiae), en inmunodeprimidos (gramnegativos, Streptococcus pneumoniae) y en situaciones especiales (en mordeduras de perro o gato, Capnocytophaga canimorsus y Pasteurella multocida), en mordeduras humanas (Eikenella corrodens), en inmersión en agua de mar o mordeduras por animales marinos (Vibrio vulnificus), en aguas frescas o sanguijuelas (Aeromonas spp) o tras pinchazos con espinas de pescado o carne cruda (Erysipelothrix rhusiopathiae).

El diagnóstico debería ser sencillo en la mayoría de los casos y la suma de las lesiones cutáneas con la sintomatología, fiebre y alternaciones analíticas no suele dar pie a demasiadas dudas. Los hemocultivos, aunque haya fiebre, son positivos en un 5% de los casos, y tiene sentido drenar y cultivar aquellas colecciones purulentas o serohemáticas.

El tratamiento comprende unas medidas generales (tratamiento de los factores predisponentes y puerta de entrada, elevación del miembro afecto y restauración de la barrera cutánea), antiinflamatorios (se pueden utilizar AINEs, aunque debemos tener en cuenta que su uso podría enmascarar una infección necrosante más profunda). Aunque algunos abogan por el uso de corticoides en la fase aguda (concomitantemente al antibiótico), no existe demasiado consenso en este punto y lo cierto es que no suele ser práctica habitual. Pero el tratamiento de las celulitis y erisipelas son los antibióticos, claro, ya sean orales o parenterales. Si la infección es considerada leve, se puede tratar con antibióticos orales. Los parenterales (con el consiguiente ingreso hospitalario) se recomiendan en pacientes con signos de toxicidad sistémica, inmunocomprometidos, con lesiones rápidamente progresivas o persistencia o progresión a las 48h de haber iniciado tratamiento. Los recién nacidos y niños menores de 5 años suelen requerir hospitalización.

Aunque hemos comentado que no siempre es sencillo diferenciar una celulitis de una erisipela, según las Guías Fisterra establecen esa distinción a la hora de plantear un tratamiento empírico. Así, consideran de elección en caso de celulitis la cloxacilina 500 mg/6h durante 10 días, y como alternativa la amoxicilina-clavulánico 875/125 mg cada 8h durante 10 días o la clindamicina 300 mg/6h también 10 días. En cambio, si tenemos claro que se trata de una erisipela, el tratamiento de elección sería la penicilina V 800 mg/8-12h durante 7-10 días o amoxicilina 500 mg/8h durante 7-10 días, y como alternativa la clindamicina 300 mg/6h o eritromicina 500 mg/6h durante 7-10 días. Evidentemente, en casos más graves o que no respondan adecuadamente al tratamiento empírico, el tratamiento se individualizará según la clínica y los resultados de las exploraciones complementarias.

Afortunadamente, con el tratamiento antibiótico adecuado la mayor parte de los casos se resuelven satisfactoriamente, aunque a veces pueden presentarse complicaciones, como el edema persistente, úlceras crónicas o recurrencias. Mención especial por su gravedad merece la fascitis necrosante, que es una infección de la piel y tejidos blandos rápidamente progresiva y muy destructiva, con una mortalidad de hasta el 50% de los casos. Puede simular una celulitis, pero debe hacernos sospechar la presencia de un dolor desproporcionado a los hallazgos clínicos, necrosis cutánea, ampollas, fiebre y crepitación. Requiere tratamiento antibiótico inmediato y desbridamiento quirúrgico amplio, y es una verdadera urgencia hospitalaria.

El caso de Carmela fue más sencillo, y al segundo día de tratamiento con amoxicilina-clavulánico se quedó afebril y su estado general mejoró rápidamente, así como los signos inflamatorios y el dolor de la pierna.  No tenía pie de atleta, pero volviendo a preguntarle nos dijo que unos días antes le había picado un mosquito en esa zona, con lo que podríamos tener la puerta de entrada. Los hemocultivos fueron negativos y el cultivo del aspirado de la flictena fue positivo para estreptococo beta-hemolítico del grupo A, que podéis ver en las imágenes realizadas por Amador Solá, nuestro residente de 2º año.

El sábado, más. Hoy os dejo en la isla sur de Nueva Zelanda.

New Zealand: The Spirit of South Island from Cody LaPlant on Vimeo.