Psoriasis y aterosclerosis: lo que hay que saber

La psoriasis se conoce hoy en día como una enfermedad sistémica, crónica e inflamatoria que afecta fundamentalmente a la piel y articulaciones. No obstante, se ha relacionado con múltiples comorbilidades, como la obesidad, hipertensión arterial, dislipemia, diabetes, enfermedad renal crónica y con el desarrollo precoz de enfermedad cardiovascular (ECV). Con respecto a esta última, se sabe que los pacientes con psoriasis presentan un riesgo aumentado de infarto de miocardio a edades más jóvenes respecto a la población general. Además, ha sido descrito que los pacientes con psoriasis grave (definida en estos estudios como aquella psoriasis que ha precisado tratamiento sistémico) presentan una disminución de la esperanza de vida de 4 a 5 años con respecto a la población general.
Los cardiólogos cada vez muestran un mayor interés por estudiar esta relación entre la psoriasis y la enfermedad cardiovascular. Tanto es así que las guías del American College of Cardiology/American Heart Association del 2018 y las guías europeas de prevención de riesgo cardiovascular de 2016, incluyen la psoriasis como factor agravante de riesgo de ECV. Están apareciendo un número creciente de publicaciones sobre psoriasis y su relación con ECV en las principales revistas de la cardiología e incluso se ha propuesto la psoriasis como un modelo humano para estudiar la aterosclerosis y la inflamación.
Dado todo lo anterior, en el caso de Pablo nos planteamos dos preguntas: ¿cómo evaluamos el riesgo de ECV en la psoriasis? Si pautamos tratamiento para la psoriasis, ¿estaremos también disminuyendo su riesgo de ECV?

Placas de psoriasis (imágenes de otro paciente)

 
¿Cómo evaluamos el riesgo de ECV en la psoriasis?
La respuesta a la primera pregunta es bastante compleja y juntos con mis compañeros hemos dedicado los últimos 4 años a intentar responderla. Hoy en día se piensa que la relación entre la psoriasis y la ECV guarda relación tanto con la mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como con la inflamación crónica que presentan estos pacientes. Teniendo en cuenta lo anterior, parece lógico pensar que si sólo evaluamos los FRCV no estamos siendo del todo precisos a la hora de estratificar el riesgo de ECV de estos pacientes. De hecho, hoy se sabe que el análisis de los FRCV tradicionales, incluidos en diferentes escalas de riesgo cardiovascular como el Framinghan o el SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation), no son adecuados para la evaluación del riesgo de ECV en pacientes con psoriasis. Por lo tanto, hay una necesidad de una herramienta adecuada para estos fines, la cual, idealmente, debería ser ampliamente utilizable, relativamente barata, sencilla y no invasiva. Dichas características las cumple la ecografía arterial, la cual ha sido utilizada de distintas formas para evaluar el riesgo de ECV en la población general. Originalmente se utilizó la medida del grosor íntima-media (GIM) de las arterias carótidas como biomarcador de aterosclerosis subclínica, pero en la actualidad se sabe que es un predictor débil de riesgo vascular, por lo que ha sido retirado de las recomendaciones de las guías del American College of Cardiology/American Heart Association. Por otro lado, en los últimos años, en el ámbito de la cardiología ha cobrado interés el estudio de la aterosclerosis subclínica en el territorio femoral, y los resultados del estudio PESA (Progression and Early detection of Subclinical Atherosclerosis), cuyo investigador principal es el cardiólogo Valentín Fuster, sugieren que la aterosclerosis es un proceso difuso, sistémico e inflamatorio que comienza en la mayoría de los casos en el territorio ilio-femoral y cuya detección precoz en gente joven puede ser útil para instaurar medidas de prevención y tratamiento de forma temprana que tengan un impacto significativo en la morbi-mortalidad cardiovascular futura de los individuos. De hecho, estos estudios concluyen que la presencia de aterosclerosis a nivel femoral es un indicador de aterosclerosis generalizada y que la detección temprana de placas de ateroma femoral tiene un fuerte potencial como marcador de riesgo de enfermedad coronaria. Esta línea de trabajo surge ante la necesidad de mejorar la promoción de la salud y las medidas de prevención de la enfermedad, dirigiendo los esfuerzos hacía la gente joven asintomática. En la figura se puede observar un esquema propuesto en la revista del American College of Cardiology que muestra hacia dónde nos dirigimos en el campo de la prevención cardiovascular cobrando relevancia las técnicas de imagen no invasivas y los biomarcadores.

Algoritmo para la prevención de aterosclerosis subclínica con incorporación de pruebas de imagen no invasivas (1).

En el campo de la psoriasis nos pareció interesante estudiar cómo se comportaba la aterosclerosis subclínica en distintos territorios arteriales, sobre todo en el femoral, por los estudios del Dr. Fuster y porque hasta la fecha no se había estudiado. Para ello estudiamos con ecografía arterial las placas de ateroma en los territorios femorales y carotídeos de pacientes con psoriasis y los comparamos con sujetos sanos apareados por sexo, edad e índice de masa corporal. Los resultados del trabajo, que se pueden consultar aquí o aquí, mostraron cómo un 50% de los pacientes con psoriasis, con una media de edad de 45 años, presentaban aterosclerosis subclínica comparado con un 19% de los sujetos en el grupo control. Además, pudimos comprobar cómo el estudio del territorio femoral de forma aislada permitía detectar casi la totalidad de los pacientes con aterosclerosis subclínica, mientras que el estudio del territorio carotídeo no fue suficientemente preciso. Tras estos resultados surge la idea de utilizar esta técnica en la atención de nuestros pacientes con psoriasis. El interés por su uso aumenta si tenemos en cuenta que recientemente un ensayo clínico ha demostrado cómo la detección de aterosclerosis subclínica mediante ecografía contribuye, además, a motivar al paciente en el seguimiento de las medidas de prevención y a instaurar hábitos de vida saludables (2).

A Pablo se le realizó ecografía arterial y se observó que presentaba una placa de ateroma en la arteria femoral derecha y otra en la izquierda. Además de estar muy cerca de presentar obesidad, sus niveles de colesterol LDL estaban ligeramente elevados y los de HDL ligeramente disminuidos. Hasta ese momento se le había recomendado tratar de controlarlo con hábitos de vida saludables. Tras comentar el caso con nuestros compañeros de cardiología, con quienes colaboramos en nuestro hospital de forma habitual, decidimos iniciar tratamiento con una estatina, dado que nos encontrábamos ante un paciente con psoriasis (factor agravante de riesgo de ECV en guías de 2018), que presenta niveles de LDL colesterol por encima de 160mg/dl (otro factor agravante de ECV), con algunos componentes de síndrome metabólico (factor agravante de ECV) y con presencia de aterosclerosis subclínica (factor de alto riesgo de ECV en guías europeas de prevención cardiovascular). Este sería un ejemplo del uso que se le quiere dar a la ecografía arterial en cardiología, utilizarla como una herramienta más en la toma de decisiones para instaurar tratamiento con estatinas en pacientes jóvenes cuya indicación es  borderline. En estos casos, en la mayoría de las guías clínicas se recomienda discutir con el paciente sobre su riesgo de ECV (teniendo en cuenta sus factores agravantes de ECV) y el uso de estatinas. Nosotros de momento lo discutimos con el paciente y con compañeros de cardiología y médicos de familia. En patologías como la psoriasis, artritis reumatoide, etc… el uso de la ecografía arterial cobra un mayor interés, pues ya es conocido que con las escalas de riesgo convencionales estamos muy limitados a la hora de evaluar el riesgo real de ECV y con esta técnica podemos evaluar al paciente a nivel individual. Ahora estamos trabajando con otras disciplinas en nuevos estudios, guías y protocolos para implantar esta técnica en la práctica clínica habitual de la forma más beneficiosa para el paciente y con la mayor evidencia científica.
Comentar que a Pablo, además de lo anterior, le recomendamos y explicamos hábitos de vida saludables, con unos objetivos concretos y alcanzables de pérdida de peso, ejercicio físico y dieta.

Si pautamos tratamiento para la psoriasis, ¿estaremos también disminuyendo su riesgo de ECV?
Con respecto a la segunda idea que planteábamos al principio, es una pregunta que daría para otra entrada en el blog y que está motivando muchos estudios que se están realizando en la actualidad. Existe un interés creciente por conocer el papel que juegan los distintos fármacos sistémicos utilizados en la psoriasis en el riesgo cardiovascular de estos pacientes. La mayoría de estudios hasta la fecha son observacionales y apuntan a que los fármacos biológicos que utilizamos en la psoriasis seguramente tengan un efecto beneficioso en el riesgo de ECV de estos pacientes. No obstante, para tener mayor evidencia científica en este campo serán necesarios en los próximos años ensayos clínicos aleatorizados que traten de responder a estas preguntas que están siendo planteadas en el ámbito de la cardiología y la dermatología. Nosotros también aspiramos a aportar información y añadir conocimiento en este sentido. Mientras tanto, seguiremos, junto con nuestros compañeros de otras disciplinas, prestando una atención lo más integral posible a nuestros pacientes, descubriendo sus necesidades y tratando de satisfacerlas.

Terminar con esta frase que leí en un artículo reciente “So dermatology is not only close to our heart, but the heart is also closely connected to the skin” y agradeciendo a Rosa Taberner la enorme oportunidad de permitirme escribir en su blog, el cual leía antes de comenzar la residencia en dermatología y del que tanto he aprendido estos años.

1.     Nambi V, Bhatt DL. Primary Prevention of Atherosclerosis: Time to Take a Selfie? J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):2992-2994. doi:10.1016/j.jacc.2017.10.068
2.     Näslund U, Ng N, Lundgren A, et al. Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2018;6736(18):1-10. doi:10.1016/S0140-6736(18)32818-6

Y como no puede ser de otra manera (aquí Rosa de nuevo), agradecer a Álvaro González Cantero su predisposición para sintetizar su trabajo y explicárnoslo en el blog de una manera tan entendible. Me ha encantado la frase final.

El otro día fue el Día de la Tierra. Disfrutad del vídeo (a este paso va a ser lo único que nos va a quedar).

See Animals from Scott Wenner on Vimeo.