Nódulos escabióticos: ¿reacción de hipersensibilidad o infestación?

Bart tenía sarna. Y su padre, que trabajaba de auxiliar en una residencia de ancianos, también. Todo eso lo supimos con unas cuantas preguntas y una exploración minuciosa que reveló, además de esos pequeños nódulos que habían originado la consulta, surcos acarinos en las manos del paciente y de su padre. Por si quedaba alguna duda, el examen directo al microscopio permitió ver al bicho en cuestión, así que sólo nos quedaba explicar el tratamiento que tenían que seguir todos los convivientes y contactos más íntimos.

No vamos a repetir los pormenores de esa enfermedad tan frecuente en las consultas que ya explicamos en su día en esta entrada del blog a la que os remito para refrescar la información. Sí recordar que se trata de la infestación por el ácaro Sarcoptes scabiei var. hominis, un diminuto ácaro, parásito estricto de la piel humana (o sea, que no busquéis otros responsables de cuatro patas), que se transmite por contacto directo, aunque puede vivir fuera del cuerpo humano hasta tres días, por lo que en ocasiones las infecciones se originan a través de fómites (ropa, sábanas, etc.).

La manita de Bart (y sus surcos acarinos).

Pero no todo va a ser tan sencillo, y la sarna es una enfermedad en la que tenemos dos grandes problemas: uno es el diagnóstico (ante un síntoma tan frecuente como el picor y unas lesiones tan “poco específicas” aparentemente, es habitual confundirlo con otras entidades, tanto en niños como en adultos); el otro gran problema es conseguir que los pacientes realicen correctamente el tratamiento y el de los convivientes asintomáticos (lo del zafarrancho con la ropa en una familia numerosa puede ser toda una odisea). Os podéis imaginar que lo primero contribuye a retrasar el diagnóstico y, por tanto, aumenta la transmisión y que lo segundo hace que los convivientes lleguen a infestarse y que el ácaro pase a otras familias o instituciones, convirtiéndose en protagonista de las noticias de los periódicos cuando se declaran brotes en hospitales o residencias. Por lo tanto, en nuestras manos está limitar la propagación de la infestación: para el primer problema, incluyendo la escabiosis en el diagnóstico diferencial de los procesos que cursan con prurito y yendo a buscar de manera proactiva las lesiones específicas; para el segundo problema, explicando al paciente y a sus familiares el tratamiento y dar las recomendaciones por escrito.

El culpable de todo, pillado in fraganti.

La exploración, por tanto, debe ser minuciosa, buscando los surcos acarinos, que son lesiones patognomónicas que pueden observarse con cierta facilidad en las palmas, pliegues interdigitales de las manos o muñecas. Si tenemos un dermatoscopio es más sencillo (otro día hablaremos de eso) pero en general, cuando están presentes, se ven a simple vista (si uno tiene buen ojo y sabe lo que busca). Si además disponemos de un microscopio, es ahí donde tenemos que rascar para realizar un test de Müller y poder ver el ácaro y/o sus huevos, aunque en presencia de surcos acarinos el examen directo no es imprescindible. La presencia de esos surcos en las manos de Bart fue lo que nos dio la pista que nos llevó al diagnóstico de escabiosis. Su padre también tenía surcos y prurito generalizado pero no pensó que tuviese ninguna relación con el problema de su hijo.

Otra lesión típica y algo más controvertida en la sarna son los nódulos escabióticos. La escabiosis nodular es una manifestación infrecuente de la sarna que se presenta como nódulos pruriginosos eritematosos que suelen localizarse en el área genital, glúteos y axilas y que pueden persistir semanas o meses después de un correcto tratamiento. Tradicionalmente se han descrito como lesiones en las que “no hay bicho”  y se han considerado como una reacción de hipersensibilidad retardada a la presencia del ácaro o sus huevos, más que a una infección activa. Sin embargo, algunos artículos describen la presencia de ácaros o sus huevos en esas lesiones (en una serie de 27 pacientes con nódulos escabióticos biopsiados, en el 22% se encontraron diferentes partes del ácaro). Por tanto, algunos autores proponen diferenciar los términos “escabiosis nodular” (infección activa con nódulos) de nódulos post-escabióticos (reacción de hipersensibilidad). En ocasiones será necesaria una biopsia, además de asegurarnos si el paciente ha realizado o no correctamente el tratamiento, para diferenciar los dos procesos.

En el caso de Bart desconocemos si había o no ácaros en los nódulos que tenía en el ombligo y en el pene, pero tenía una infección activa y en ese caso escoger el tratamiento no nos llevó muchos problemas: permetrina al 5% en crema, una aplicación y repetir al cabo de una semana, tanto al paciente como a todos los convivientes, tuvieran o no picores. En definitiva: unos nódulos escabióticos no incluyen una escabiosis, así que siempre hay que buscar otras pistas que nos lleven al diagnóstico.

Por hoy lo dejamos, con un vídeo algo más urbano que de costumbre. Nos vamos a Londres.

Londoners from Oliver Astrologo on Vimeo.