Verrugas en los genitales: ¿será el virus del papiloma?

La situación en la consulta es tensa. Y es que a Constantino le han salido unas “verrugas” en el escroto y base del pene que cada vez van a más, así que su médico nos lo ha remitido. A Constantino lo acompaña su novia y no sabría decir quién está más serio. Son una pareja estable desde hace más de dos años, hace más de uno que no utilizan preservativo y no entienden cómo han llegado ahí esas verrugas. Su médico les ha dicho que es una enfermedad de transmisión sexual, pero desde que están juntos no han tenido otras relaciones fuera de la pareja, así que el mosqueo es máximo. Ella no se ha notado nada, pero está preocupada porque ha oído que el virus del papiloma en mujeres puede producir cáncer de cérvix.

Región ínguino-escrotal (detalle)

Constantino tiene 29 años, es una persona sana y no toma ninguna medicación. Nos explica que las “verrugas” le empezaron a salir hace poco más de un mes, no le han dado ningún tratamiento ni le han pedido ninguna prueba. Muchas dudas, temores y preguntas. ¿Por dónde empezamos? ¿De verdad es una infección de transmisión sexual? ¿Cómo puede ser, en una pareja estable? ¿Pedimos alguna prueba? ¿Por qué tratamiento optaríais en estas circunstancias? ¿Y a ella? ¿Tenemos que hacerle algo o no es necesario?

El miércoles intentaremos aclarar todas estas dudas que nos exponen los pacientes en la consulta (o en este enlace). Mientras tanto, nos sumergimos con tiburones buscando un poco de tranquilidad.

BIG GUN 4K from Alfredo Zorrilla Garde on Vimeo.

Mano-pie-boca: también en adultos

Reconozcámoslo: el síndrome mano-pie-boca es la virasis de moda. Desde la descripción del primer brote en Toronto en 1958 por Robinson, atribuido al virus Coxsackie A16, es la enfermedad infecciosa más común en China y desde 2008 se han ido comunicando brotes de cuadros más atípicos, no sólo en pacientes pediátricos. Los picos de incidencia suelen asociarse a cambios estacionales, habitualmente en primavera y en verano y es mucho más frecuente en niños de edades comprendidas entre 0 y 5 años, así como en adultos inmunocomprometidos debido a una mayor sensibilidad al enterovirus 71 (EV71) y al Coxsackie A16 (CVA16), aunque más recientemente se ha podido demostrar el papel etiológico de CVA6, CVA10 y otros picornavirus.

Alejandra, el primer día que la vimos

Las principales vías de transmisión son persona a persona (por secreciones orofaríngeas o contacto con el líquido vesicular), mediante agua contaminada (vía oro-fecal) o por objetos contaminados.

El periodo de incubación es corto, entre 2 y 7 días, con síntomas inespecíficos propios de un cuadro catarral, a veces con fiebre. Las lesiones orales suelen ser la primera manifestación dermatológica y posteriormente (a veces casi de manera inmediata) aparecen múltiples lesiones palmo-plantares. En la mucosa oral el enantema aparece después de 1-2 días, en forma de vesículas pequeñas cubiertas de una pseudomembrana amarillenta y rodeadas de un halo eritematoso, de unos 5mm, característicamente muy dolorosas, que se transforman en pequeñas úlceras de aspecto aftoso. Las lesiones cutáneas pueden ser más aparatosas, en los dedos de manos y pies, palmas y plantas (a veces también en rodillas y nalgas), vesiculosas, a veces de un tono violáceo.

El cuadro es autolimitado y precisa únicamente tratamiento sintomático, con resolución espontánea en 7-10 días sin secuelas ni cicatrices. Sin embargo, hay que tener en cuenta que con el paso del tiempo puede aparecer una onicomadesis, típica de este cuadro y que incluso puede llegar a permitir realizar el diagnóstico de manera retrospectiva. Las complicaciones neurológicas son posibles, pero muy raras, como meningitis, síndrome de Guillain-Barré, mioclonias y somnolencia, principalmente producidas por el subgenotipo C4aEV71, en niños menores de 5 años, así como hemorragias pulmonares, asociadas a una mortalidad de hasta el 19%. Se ha podido comprobar que muchos de esos niños tenían niveles bajos de vitamina A, asociados a un déficit inmunitario, y por tanto susceptibles a manifestaciones más graves de la enfermedad. En un metaanálisis llevado a cabo en 2014 se concluyó que la duración de la fiebre de más de 3 días, temperatura corporal > 37,5ºC, letargia, hiperglicemia, vómitos, neutrofilia, infección por EV71 y edad menor de 5 años se consideraron factores de riesgo para presentar una forma grave de la enfermedad.

El diagnóstico diferencial se establece principalmente con la estomatitis aftosa, la varicela, el eritema multiforme y la herpangina.
En la mayor parte de los casos el diagnóstico es clínico y no suelen ser necesarias exploraciones complementarias, aunque existe la posibilidad, dependiendo del centro sanitario, de realizar PCR para un diagnóstico etiológico, indicado en los casos graves o atípicos.

El tratamiento de la enfermedad es sintomático, con analgésicos y antipiréticos, así como anestésicos tópicos locales en las lesiones orales. Así hicimos con Alejandra, resolviéndose el cuadro en unos días sin más complicaciones.

¿Nos vamos a Madeira? Aunque sea sólo con este maravilloso vídeo.

THE FLOATING GARDEN - Madeira Island from FKY on Vimeo.

Fiebre y manchas

A sus 33 años, Alejandra se creía inmune a cualquier bicho. Después de estar trabajando durante 5 años en una guardería y haber pasado todos los virus que pueden tener esas pequeñas armas biológicas disfrazadas de niños pequeños, pensaba que su sistema inmunológico ya había fabricado suficientes anticuerpos como para mantenerse sana el resto de su vida. Se equivocaba, claro, ya que unos días antes había tenido fiebre alta y dolor de garganta (menos mal que hoy se había levantado mejor). Fue a su médico quien le recetó azitromicina (el antibiótico de los tres días), pero al cuarto le empezaron a salir unas extrañas manchas en las manos y en los pies, además de pequeñas llagas en los labios y en el techo del paladar, así que se fue directa a urgencias después de tomarse un ibuprofeno para el dolor de cabeza y de ahí, a la consulta de dermatología.

Cuando la vemos en la consulta (el mismo día), la paciente dice encontrarse mejor que los días anteriores, pero un poco asustada por esas manchas. A la exploración vimos las lesiones que podéis ver en las imágenes, en ambas manos y pies, que predominaban en palmas y plantas. Las lesiones orales eran unas pequeñas aftas de aspecto inespecífico y en escaso número y Alejandra no tenía lesiones en otras localizaciones, ni otro tipo de sintomatología. A su llegada a urgencias la fiebre había remitido, por lo que no le realizaron analítica en ese momento.

Y eso es todo por el momento, aunque estaré aquí el miércoles para contaros cómo terminó todo. Mientras, sentíos como en casa, pasad y comentad.
El vídeo de hoy va de reflejos urbanos. Un poco mareante, pero curioso.

Reflections from Colin Rich on Vimeo.

Talón negro: sangre atrapada en la capa córnea

Noelia no tenía ninguna verruga, sino algo mucho más propio de una deportista y mucho más banal: hablamos de “talón negro” y lo encontraréis también con el nombre de “black heel”, “talon noir”, “petequias del calcáneo”, “talón de tenista”, “purpura traumatica pedis”, “hiperqueratosis hemorrágica” y aún me dejo alguno. Demasiados nombres para tan poca cosa. A estas alturas podréis adivinar que el talón negro no es ninguna enfermedad, sino una consecuencia de la práctica de actividades deportivas que impliquen un roce continuado en una superficie cutánea queratósica. Si conocéis la entidad, os evitaréis derivaciones innecesarias al dermatólogo, así que vamos allá.

Los talones de Noelia

El talón negro fue descrito por primera vez por Crissey y Peachey en 1961 en un grupo de jugadores de baloncesto y ellos lo bautizaron con el nombre de “petequias del calcáneo”. Desde entonces se ha descrito en los pies (y también en manos) de gimnastas, jugadores de fútbol, voleibol, balonmano, escaladores, golfistas, tenistas, levantadores de pesas… incluso en jugadores de la PlayStation (os lo juro, aquí os dejo el artículo) y en otras actividades menos glamourosas, como pasar la fregona o barrer. La causa, más que un traumatismo, es una fricción lateral y repetida en esa piel “encallecida”.

A consecuencia del sangrado por este tipo de actividades en la dermis papilar, la gruesa capa córnea en esas localizaciones tiene como consecuencia la eliminación transepidérmica de esa sangre o incluso en la penetración a través de los ductos ecrinos, resultando en depósitos intracórneos de material hemático.

Imagen dermatoscópica del talón izquierdo.

Aparece sobre todo en adolescentes y adultos jóvenes que practican deportes o actividades que se asocian a comienzos rápidos, frecuentes y bruscos, paradas y desplazamientos laterales, como tenis, baloncesto, balonmano, voleibol, fútbol, etc. En un estudio sobre casi 600 deportistas de diferentes deportes se encontró una incidencia de este “problema” del 2,85%. Las lesiones suelen ser completamente asintomáticas y se manifiestan como pequeñas hemorragias punteadas, a menudo siguiendo un patrón lineal, que afectan la región póstero-lateral del talón. De manera similar y como hemos comentado al principio, también se han descrito en las palmas o pulgares de las manos (jugadores de tenis, levantadores de pesas, golfistas, escaladores, etc.).

El diagnóstico es sencillo y en caso de duda se puede eliminar con un bisturí esa capa córnea afecta. Si aún tenemos dudas (y medios para hacerlo), podemos enviar esos pellejillos al laboratorio para su estudio histológico. La tinción con benzidina es un método eficiente para demostrar la presencia de hemoglobina. Pero afortunadamente tenemos ojos y un dermatoscopio y no suele hacer falta enviar nada al laboratorio de Anatomía Patológica. Con el dermatoscopio podemos apreciar casi siempre esos puntos rojos-negruzcos homogéneos con lesiones satélite separadas de la lesión. Cuidado porque cuando el pigmento es más homogéneo, adopta un patrón dermatoscópico paralelo a la cresta que nos puede despistar y confundir con un melanoma acral. Del tratamiento no digo nada, porque no es necesario.

En el caso de Noelia, nos quedamos muy tranquilos después de la exploración visual y dermatoscópica, raspamos un poquito para que viera que era “sangre en el callo” y a casa (o a entrenar).

Hoy nos vamos hasta Madeira. Enjoy!

Memories of Madeira from Eva Winter on Vimeo.

Verrugas negras en los pies

A sus 12 años, Noelia es una gran deportista además de buena estudiante. Juega a voleibol bastante en serio, y por eso entra un poco asustada porque su pediatra le ha dicho que le vamos a quemar unas verrugas que le han salido en los pies. No sabe muy bien en qué consiste eso, pero seguro que duele y teme que no pueda entrenar con normalidad y perderse el partido del próximo fin de semana.

No sabe muy bien cuándo aparecieron, porque apenas le molestan, pero ella se dio cuenta hace unas 3 semanas. Las tiene en los dos talones, pero la más grande es la del pie izquierdo (la del derecho es más pequeñita y no llama tanto la atención). Bonitas no son, desde luego, así que si se las quitan, mejor que mejor.

Y eso es toda la información que tenemos para hacer el diagnóstico pediátrico de este mes. Así que espero vuestros comentarios, yo me pasaré por aquí de nuevo el miércoles para explicaros lo que pasó con Noelia y si pudo jugar el partido del sábado.

Hoy el vídeo, de Alex del Olmo, va de islas, desde Timor hasta Papua Nueva Guinea, un mes grabando en siete mares increíbles paisajes y arrecifes. Que lo disfrutéis.

FORGOTTEN ISLANDS II. Out of the Black & Into the Blue | Redux from Alex del Olmo on Vimeo.

Cáncer cutáneo no-melanoma: también en piel negra

Cuando pensamos en los problemas dermatológicos de las personas de piel negra, el cáncer no es precisamente lo primero que se nos viene a la cabeza. De hecho, nuestra mente lo descarta de entrada y difícilmente entrará en el diagnóstico diferencial de las lesiones de estos pacientes. Y es que sus melanosomas son más gordos que los de la piel caucásica y eso equivale a llevar permanentemente un fotoprotector FPS 13, lo que les confiere una protección natural a la radiación ultravioleta y por ende, una menor prevalencia de cáncer cutáneo. A estas alturas ya os podéis imaginar que la “verruga” de Fatumata no era sino un cáncer de piel. En concreto, un carcinoma escamoso intraepitelial in situ, bowenoide, que pudimos tratar mediante electrocoagulación sin demasiada dificultad, aunque tendremos que hacer seguimiento de la paciente durante algún tiempo.

Al cabo de un mes del tratamiento, sólo se aprecia la cicatriz

El carcinoma escamoso (o carcinoma de queratinocitos, como lo llaman algunos) es el cáncer de piel más común en personas de piel negra, más que el carcinoma basocelular (en personas caucásicas y asiáticas, el basocelular es más frecuente y el escamoso queda en segundo lugar), pese a que su precursor, la queratosis actínica es mucho más frecuente en pieles claras y muy raro en piel negra. A diferencia de lo que sucede en las pieles blancas, donde el carcinoma epidermoide aparece tanto en zonas fotoexpuestas como en no-expuestas, en piel negra es 8,5 veces más frecuente en zonas no expuestas, como las extremidades o la región ano-genital, lo que sugiere que la radiación ultravioleta juega un papel menos importante en el desarrollo de estos tumores en pieles oscuras. Además las tasas de mortalidad en afro-americanos con carcinoma escamoso cutáneo son un 29% superiores, seguramente en relación a un diagnóstico más tardío en estos pacientes, aunque también se ha sugerido un potencial biológico más agresivo o incluso a factores socio-económicos. El carcinoma escamoso in situ (enfermedad de Bowen) en pieles negras también es más raro respecto a caucásicos, pero cuando aparece suele hacerlo como una placa hiperqueratósica en una extremidad, como en nuestra paciente.

Los factores de riesgo para desarrollar un carcinoma de células escamosas en personas negras incluyen procesos crónicos inflamatorios o cicatriciales (como lupus eritematoso, zonas irradiadas, quemaduras, hidradenitis supurativa o úlceras cutáneas). Y según un artículo muy reciente publicado en la revista americana el tabaco también aparece como un factor de riesgo, al menos de aparición más precoz de este tipo de lesiones (los pacientes fumadores fueron diagnosticados de cáncer cutáneo 12,27 años antes que los ex-fumadores y 9,36 años antes que los no fumadores). La inmunosupresión y la hipertensión arterial también aparecían como factores de riesgo en este estudio.

Por todos estos motivos hay que prestar especial atención a toda lesión o herida persistente en estos pacientes e incluir el cáncer cutáneo en el diagnóstico diferencial. Que sea poco frecuente no quiere decir que haya que descartarlo de entrada.

Hoy subimos a los Alpes de la mano de estos dos aventureros que escalan paredes verticales de hielo. Las imágenes son espectaculares (yo no podría ni dar una pedalada en la bici por la nieve; de escalar, ni hablamos).

Simplon eMTB Factory Team presents: Ice World from Christoph Malin on Vimeo.

Negro sobre negro

Fatumata tiene 40 años, es de Guinea-Bissau y hace 4 años que vive en España. Entre su portugués y el mallorquín impecable de su hijo de 6 años conseguimos entendernos. Su médico la remite por una “verruga” en la cara externa de la rodilla izquierda, de unos 3 años de evolución. No le duele, pero sí le pica en ocasiones, y por ese motivo consultó a su médico de familia unos meses antes, quien nos la derivó con la sospecha de “verruga vírica”.

Así de entrada nos parece una “verruga” un poco extraña, en primer lugar por su tamaño, unos 2,5 cm, de color oscuro y superficie verrucosa, con alguna zona excoriada, seguramente por el rascado. Fatumata nos dice que le ha ido creciendo lentamente en los últimos años, y que al principio no le molestaba, pero últimamente el picor es más molesto. No había aplicado ningún tratamiento previamente y, salvo por las molestias, tampoco parecía demasiado preocupada. Simplemente quería que se la quitáramos. A la exploración, aparte de la lesión que podéis ver en la imagen, no tenía nada parecido en otras localizaciones.

¿Qué haríais? ¿Crioterapia? ¿Quirófano? ¿Quizá una biopsia antes de hacer nada? ¿O tenéis claro el diagnóstico? El miércoles estaremos aquí de nuevo explicando el desenlace de este caso. La piel negra siempre supone un reto, así que adelante con vuestros comentarios. Mientras, os dejo con este timelapse de la que posiblemente es la carretera más famosa de Mallorca: Sa Calobra, de nuestro amig Maxw1nter. Que lo disfrutéis.

Nus de sa Corbata - Time Lapse from maxw1nter on Vimeo.

Hongos inesperados en las uñas

De toda la vida del señor las onicomicosis son provocadas por hongos dermatofitos o por Candida sp. Y ahora os voy a romper los esquemas y os adelanto que entre un 2 y un 10% de las infecciones ungueales por hongos las causan otro tipo de champiñones que no son ni una cosa ni la otra. ¿Cómo se os queda el cuerpo? ¿Bien? Pues hoy hablaremos de estos otros bichos y su controvertido papel como agentes patógenos en las onicomicosis: los mohos u hongos filamentosos.

Las onicomicosis representan aproximadamente el 30% de las micosis superficiales y un 50% de las alteraciones de las uñas. Su prevalencia estimada alcanza e 10% de la población general y si nos centramos en población anciana este porcentaje llega al 40% (por un cierto grado de inmunosupresión, inactividad y en muchas ocasiones, por dificultades para mantener un correcto cuidado de los pies).

Estos mohos u hongos filamentosos se encuentran comúnmente en el suelo y como patógenos en las plantas, y a diferencia de los dermatofitos, no son queratinolíticos, sino que viven en el cemento intercelular sin queratinizar y por ello se aprovechan de una destrucción previa de la queratina de la uña por otras causas (dermatofitos, traumatismos u onicodistrofias por otras causas). Por este motivo se consideran “invasores secundarios” pero no agentes patógenos primarios de la lámina ungueal. En resumen: para que un bicho de estos penetre en la uña, ésta tiene que estar chunga por algún otro motivo.

Fusarium sp. Dominio público, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=633438

Las especies más comunes que nos podemos encontrar son: Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium sp, Acremonium sp., Scytalidium sp., Onychocola canadienses y Aspergillus sp.

Se consideran factores predisponentes una historia familiar de onicomicosis, calzado inadecuado, hiperhidrosis, traumatismos previos, psoriasis, alteraciones circulatorias periféricas, inmunosupresión, hemodiálisis y diabetes mellitus.

Los dermatólogos siempre recomendamos realizar un cultivo micológico de la uña antes de iniciar tratamiento y el grado de recomendación se incrementa si nos planteamos indicar un tratamiento sistémico. Si nos sale un dermatofito o una Candida sp. las cosas están bastante claras, pero ¿qué hacemos cuando el cultivo es positivo para uno de esos mohos, casi siempre con la coletilla de “posible contaminante”? ¿Le hacemos caso o no? Pues bien, para que le otorguemos a esos hongos filamentosos un papel etiológico en uñas sospechosas de padecer una onicomicosis se deben cumplir una serie de criterios:

• En primer lugar el cultivo debe ser negativo para dermatofitos, puesto que en este caso lo más probable es que haya sido una contaminación en el laboratorio o simplemente, que el moho se encontraba “accidentalmente” en esa uña.
• Evidentemente, el cultivo debe ser positivo para este tipo de hongos (la mayor parte de ellos se realizan en agar Sabouraud dextrosa con antibiótico para evitar contaminación bacteriana).
• Además el examen directo al microscopio debe ser positivo (KOH 5-40%), aunque por sí solo no demuestra la viabilidad de los hongos y puede haber falsos negativos.
• El aislamiento del mismo hongo en cultivos repetidos nos permite garantizar con mayor seguridad que efectivamente se trata del agente causal.
• Finalmente, algunos autores también le dan mucho valor a la cantidad del inóculo.

Resumiendo, no dermatofitos, KOH positivo y cultivo positivo.

¿Y la clínica? Nos podríamos preguntar si las uñas infectadas por mohos tienen el mismo aspecto que una dermatofitosis ungueal o hay algún rasgo distintivo que nos pueda hacer sospechar. Los casos de onicomicosis por hongos filamentosos se pueden presentar como una onicomicosis subungueal lateral y distal (OSLD), una onicomicosis blanca superficial (OBS) o una onicomicosis subungueal proximal (OSP). La OSLD causada por mohos puede ser indistinguible de una causada por dermatofitos pero a menudo se asocia a inflamación periungueal, y cuando está provocada por Acremonium sp. típicamente se presenta con una o dos estrías longitudinales blancas en la mitad de la uña (esto es “pa nota”). La OBS suele ser indistinguible de la producida por dermatofitos y la OSP afectan la lámina ungueal proximal con decoloración pudiendo asociarse también a inflamación periungueal, a veces incluso con secreción de material purulento.

La uña de nuestra paciente, antes de iniciar el tratamiento.

Pero seguramente lo más interesante es el tratamiento. Y para decidir si tratar o no tratar, lo primero es determinar el papel patogénico del hongo aislado, y para ello aplicaremos los criterios antes mencionados. Una vez tenemos claro que el moho es el culpable, el tratamiento dependerá entre otras cosas del bichejo en cuestión. Así, para Scopulariopsis brevicaulis existe evidencia que apoya el uso de la pauta pulsátil de itraconazol (200 mg/12h, 1 semana al mes), terbinafina oral 250 mg/d durante 3-4 meses. Incluso puede que ciclopirox en laca sea eficaz. En cambio, griseofulvina parece que no sirve en estos casos. Si el cultivo es positivo para Aspergillus sp. el tratamiento recomendado es terbinafina en pulsos, 500 mg/d, 1 semana al mes, itraconazol 200 mg/d o en pulsos de 400 mg/d (1 semana al mes). La infección por Acremonium puede tratarse con terbinafina tópica después de avulsión ungueal o terbinafina oral (250 mg/d x 3-4 meses), aunque también existe cierta evidencia de la eficacia de ciclopirox tópico (en cambio aquí parece que el itraconazol no funciona). En las infecciones por Fusarium sp. sí podemos indicar itraconazol (diario o en pulsos), y en cambio aquí terbinafina tiene poco que hacer. En este artículo de revisión de Gupta publicado en la revista americana en 2012 podéis encontrar más información y revisar toda la evidencia.

Os preguntaréis qué pasó con Aída. Pues bien, el cultivo fue positivo para Fusarium sp. y como el KOH fue también positivo y sin dermatofitos a la vista, decidimos conjuntamente con la paciente intentar tratamiento con itraconazol oral, y en ello estamos. Pero no olvidemos que las infecciones por hongos filamentosos asientan sobre uñas ya de por sí patológicas, de modo que aunque matemos el bicho no podemos asegurar que la uña recupere su aspecto original. Veremos…

Y mientras, seguimos de secano, sin buceo, así que tendremos que conformarnos con ver vídeos, como éste de Filipinas. Vale la pena verlo.

Rolling in the Deep - Episode #14 - Dauin from Dustin Adamson on Vimeo.

Una uña fea

Básicamente eso era lo que nos explicó Aída cuando vino a nuestra consulta: que tenía una uña fea, en concreto la primera uña del pie derecho. En realidad su médico nos la había remitido por una lesión pigmentada en la espalda que finalmente no fue más que una queratosis seborreica, así que Aída aprovechó la oportunidad para consultarnos acerca de esa uña del pie que cada día estaba más rara. Ya lo había consultado a su médico y le recetó amorolfina en laca de uñas. Al principio se lo puso como le dijeron, pero al pasar un par de meses y ver que la uña seguía igual, dejó de ponérsela según la pauta marcada. En el momento de la consulta hacía más de 4 meses que no ponía ningún tratamiento.

Aída tenía 48 años, ninguna enfermedad importante, no tomaba ningún medicamento y sólo quería que la uña se le pusiera como la tenía antes. Hacía ya más de un año que empezó a ponerse amarillenta después de un traumatismo y aunque la parte proximal parecía respetada y alguna temporada hacía amago de mejorar, no terminaba de curarse del todo.

¿Qué hacemos con esa uña? ¿Insistimos en el tratamiento tópico? ¿Pasamos a tratamiento oral? ¿O quizá no son hongos? ¿Mejor hacemos un cultivo? El miércoles estaremos por aquí intentando resolver este interesante caso (o en este enlace).
Hoy nos quedamos en Europa. París. Un vídeo de Juan García.

Paris la Capitale from Juan Garcia on Vimeo.