Treponemas en la boca: manifestaciones orales de la sífilis

No es la primera vez que hablamos de sífilis: en el pelo, en las manos y en el resto de la piel. Pero, ¿qué hay de la boca? Y es que hay espiroquetas en las mucosas más allá de los chancros.

A estas alturas no hace falta que explique que la sífilis (o lúes) es una enfermedad de transmisión sexual sistémica provocada por unas espiroquetas anaeróbicas, el Treponema pallidum y que sin tratamiento puede producir manifestaciones neurológicas, cardiovasculares y óseas que pueden ser devastadoras. Además, la sífilis en mujeres embarazadas puede asociarse a una infección neonatal, afortunadamente excepcional en nuestro medio gracias a los protocolos de screening.

La transmisión de la sífilis (fuera del periodo neonatal) sucede durante las relaciones sexuales y aunque estamos más acostumbrados a que los lugares de inoculación (y el consiguiente chancro, manifestación de la sífilis primaria) sean en la mucosa genital, no hay que olvidar que también pueden ser extragenitales. De este modo, la boca puede ser el lugar de asentamiento de las lesiones luéticas tanto en la sífilis primaria, secundaria y terciaria. Y cuando sólo tenemos manifestaciones en la boca (o es el único motivo de consulta), se nos tendrá que encender la bombillita para hacer las preguntas (im)pertinentes que correspondan y una exploración física minuciosa que nos lleve finalmente al diagnóstico correcto.

Treponemas a tutiplén (tinción de plata modificada). Fuente: Wikimedia commons

Ya sabemos que la sífilis primaria se asocia principalmente con una o varias lesiones localizadas en el lugar de inoculación de la infección, conocidas como chancros. Aunque lo más frecuente es su localización en mucosa genital, echando a volar nuestra imaginación podemos imaginarnos que un chancro puede asentar en otras ubicaciones, y resulta que la mayor parte de chancros extragenitales se localizan en la boca (40-70%). El chancro es una lesión típicamente no dolorosa, indurada, ulcerada y muy contagiosa, que se asocia a adenopatía regional en el 80% a los 7-10 días de su aparición. Si el paciente no recibe tratamiento en esa fase, los treponemas proliferan como locos y son transportados a través del sistema linfático a la circulación sanguínea para campar a sus anchas. El “problema” es que incluso en ausencia de tratamiento, el chancro se cura solo. Y digo problema porque de ahí pasamos a la sífilis secundaria, una fase de manifestaciones muy variables que le ha valido el nombre de “la gran imitadora”. Y sin un chancro al que agarrarse, el diagnóstico en esa fase puede ser muy difícil (vamos, que es muy sencillo con unas serologías, pero se te tiene que ocurrir al plantear el diagnóstico diferencial).

La sífilis secundaria es ya una enfermedad sistémica y se manifiesta aproximadamente a las 2-12 semanas de la lesión primaria. La expresión más temprana (cuando aparece) es un rash más o menos generalizado muy tenue con afectación palmo-plantar (la roseola sifilítica). Otras manifestaciones típicas son los condiloma lata (o condilomas planos), la alopecia sifilítica (con ese patrón “apolillado” característico), una hepatitis subclínica y los llamados clavos sifilíticos palmo-plantares. Una vez más, las lesiones orales nos pueden dar la pista, y aunque aparecen en un elevado porcentaje de pacientes raramente van a ser la única manifestación de la enfermedad en esa fase (pero sí pueden ser el único motivo de consulta, así que atentos). Cuando un paciente con sífilis secundaria nos abre la boca podemos encontrarnos una amplia variedad de manifestaciones, en su mayor parte inespecíficas: lo más típico es la presencia de una glositis “parcheada”, a veces conocida con el nombre de “lengua en pradera segada”, como tenía nuestro paciente. Estas “manchas”, que también pueden observarse en el resto de mucosa, incluido el paladar, pueden ser sobreelevadas, a veces ulceradas y en ocasiones cubiertas de una pseudomembrana gris o blanquecina, adoptando en este caso un aspecto “leucoplaquia-like”. También podemos ver faringitis, tonsilitis y laringitis, todo ello muy inespecífico.

Lo malo es que si no somos capaces de diagnosticar la enfermedad en este estadio (o el paciente no consulta), la sífilis se vuelve latente, detectable únicamente mediante estudios serológicos. En la fase de latencia tardía la enfermedad ya no es contagiosa por vía sexual (sólo excepcionalmente) pero lo más temido es la posibilidad de desarrollar una sífilis terciaria, la que incluye manifestaciones neurológicas y cardiovasculares que pueden comprometer la vida del paciente. Además se caracteriza por la presencia de gomas sifilíticos, que son lesiones granulomatosas no dolorosas que típicamente afectan la piel, pero también el hueso, hígado y cualquier otro órgano. En la cavidad oral, un goma puede afectar el paladar, la lengua o las amígdalas. También se ha descrito en esa fase una glositis atrófica, afectación parotídea, incluso destrucción ósea, con perforación del paladar o fístulas oro-nasales. Cuando la infección afecta la mandíbula se puede observar una osteonecrosis extensa con un aspecto similar a un sarcoma osteogénico. Afortunadamente nunca he visto lesiones de sífilis terciaria en toda mi vida, y espero no verlas en un futuro.

Como que del diagnóstico de la sífilis ya hablamos en esta otra entrada (aquí os la dejo enlazada para refrescar la memoria de las serologías) y el tratamiento es conocido por todos (qué haríamos sin penicilina), hoy lo dejamos aquí y la semana que viene, más. Simplemente aclarar que Philip también tenía condilomas planos (pero no nos lo había dicho), así que se trataba de un secundarismo. El diagnóstico se confirmó mediante serologías y recibió su dosis de penicilina G benzatina, 2,4 MU intramuscular, un poco de counselling de uso de preservativo y a seguir. Si queréis repasaros un poco más en profundidad las manifestaciones orales de la sífilis, aquí os dejo este artículo de Leuci (2012) y este otro de De Paulo (2015).

Hoy nos elevamos para poder ver, a vista de pájaro, los patrones que deja el ser humano en la Tierra. Son unas imágenes espectaculares, pero dan que pensar.

Mindless Crowd from Jacco Kliesch on Vimeo.