Respuestas comentadas a las preguntas de Dermatología y Cirugía Plástica del MIR 2019

Otro año, otro MIR. Esta vez con algo de polémica por el lío de numeración de las plantillas y por lo que veo un poco atípico respecto a otros años. Muchas imágenes, pero sólo dos de dermatología, aunque bastantes más preguntas de la especialidad. Como siempre, nos adherimos a la iniciativa de la plataforma Casimédicos MIR 2.0 con la coordinación de Víctor Julio Quesada Varela para contestar de manera razonada con la mayor inmediatez las preguntas del temido examen. Por mi parte, agradecer a muchos de mis compañeros dermatólogos su ayuda en aquellas preguntas que me han generado algunas dudas, especialmente a Alex Martín Gorgojo, Alejandro Lobato, José Casteiñeiras, Fernando Cabo, Nicolás Iglesias y alguno que me dejo en el tintero. Vamos allá:

11. Pregunta vinculada a la imagen nº11.

En relación a las lesiones dermatológicas de la imagen señale la respuesta correcta:

1.    Es una dermatosis producida por herpesvirus.

2.    El tratamiento de elección es imiquimod.

3.    Se considera una zoonosis de frecuente transmisión al ser humano.

4.    Se incluye dentro de las enfermedades de transmisión sexual.

 

La opción correcta es la (4), ya que los moluscos en el adulto, especialmente los de localización genital, se consideran una infección de transmisión sexual. El molusco es una infección vírica, pero causada por un poxvirus (no es un herpesvirus) y no es una zoonosis. Aunque el imiquimod puede ser una alternativa de tratamiento, no es en absoluto el tratamiento de elección, el cual puede incluso ser la abstención terapéutica, ya que suelen remitir espontáneamente tal y como explicamos en el blog hace no demasiado. Sin embargo, considero que la imagen que acompaña la pregunta es bastante desafortunada, ya que se trata de unos moluscos en la cara de una niña y vincular eso con una infección de transmisión sexual es cuanto menos desafortunado.

12. Pregunta vinculada a la imagen nº 12.

Hombre de 35 años diagnosticado de enfermedad de Hodgkin estadio IIB en tratamiento con quimioterapia protocolo ABVD. A los 7 días tras el 4º ciclo de tratamiento presenta lesión cutánea de la imagen. Entre los antecedentes epidemiológicos se recoge que convive con un gato y que su hijo de 5 años ha presentado un cuadro mononucleósico reciente. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1.    Infección diseminada por CMV.

2.    Herpes zoster.

3.    Síndrome de Sweet.

4.    Toxicidad cutánea por bleomicina.

Una erupción de distribución metamérica en un paciente inmunodeprimido es, hasta que se demuestre lo contrario, un herpes zoster. Una vez más la imagen que ilustra la pregunta es de calidad mejorable, o mejor dicho, el herpes zoster no es de los más floridos (yo soy incapaz de ver las vesículas), aunque quizá entonces sería demasiado fácil. La respuesta correcta es la (2).

54. Hombre de 24 años que acude a urgencias por disnea y disfagia. En la exploración se objetiva edema de glotis, PA de 119/72 mm Hg, frecuencia cardiaca de 102 lpm, saturación de O2 91%. En la anamnesis refiere haber comenzado hace unos 2 años con episodios autolimitados de angioedema no pruriginoso en extremidades. Su padre presenta episodios similares. Tras asegurar la vía aérea, el tratamiento más apropiado para este paciente en urgencias es:

1.    Corticoides intravenosos.

2.    Adrenalina 1/1000 subcutánea.

3.    Icatibant o concentrado de C1 inhibidor intravenoso.

4.    Omalizumab.

Esta pregunta entra más en el terreno de la especialidad de alergología, aunque por si acaso nos atrevemos a contestar, ya que está describiendo un angioedema hereditario, y en este caso a día de hoy, el tratamiento de elección en una crisis aguda es el icatibant o concentrado de C1 inhibidor, con lo que la respuesta correcta es la (3).

73. Hombre de 37 años que acude a la consulta por presentar unas lesiones papulosas de disposición arciforme, asintomáticas, en el dorso de la mano. El dermatólogo no le da ninguna importancia, aunque para confirmar el diagnóstico le realiza una biopsia cutánea donde aparte de otros signos, se aprecia necrobiosis del colágeno. El diagnóstico más probable es:

1.    Liquen plano.

2.    Xantoma tuberoso.

3.    Sarcoidosis cutánea.

4.    Granuloma anular.

Una de derma que, aunque sin imagen, describe las típicas lesiones de granuloma anular (recordemos que el liquen plano suele ser muy pruriginoso). Si el dermatólogo que lo ha diagnosticado no le ha dado ninguna importancia podemos excluir de entrada una sarcoidosis. La necrobiosis es típica del granuloma anular, con lo que la respuesta correcta sería la (4).

74. Paula de 27 años, acude a urgencias con un cuadro de enrojecimiento generalizado, fiebre y malestar general de 24 horas de evolución. En la guardería en la que trabaja ha tenido 4 niños con un cuadro viral asociado a exantema malar marcado. No es alérgica a ningún fármaco y está tomando minociclina 100 mg al día desde hace un mes por acné, así como ibuprofeno los dos últimos días por dolor menstrual. En la exploración física presenta un exantema generalizado, edema facial, adenopatías axilares y cervicales bilaterales. En la analítica destaca leucocitosis con eosinofilia, leve linfocitosis y un discreto aumento de transaminasas. ¿Cuál es la causa más probable?

1.    Toxina del Staphylococcus aureus.

2.    Coxsackie B4.

3.    Minociclina.

4.    Virus difícil de filiar, posiblemente el mismo que el cuadro de la guardería.

Nos están describiendo un DRESS de libro. Por si teníamos dudas con una virasis la eosinofilia nos ayuda a decantarnos por ese diagnóstico, y el antecedente de ingesta de minociclina lo hace plausible. Aunque la pregunta esconde un MacGuffin al más puro estilo hitchcockiano con lo de la virasis en la guardería. Dificililla, pero es la (3). Y encima han escrito mal Staphylococcus.

105. Un hombre de 45 años consulta por un exantema máculo-papular eritematoso, no pruriginoso, en tronco y raíz de extremidades, así como alteraciones visuales del ojo izquierdo con una exploración oftalmológica con lámpara de hendidura compatible con uveítis anterior. Seis semanas antes había presentado una úlcera escrotal no dolorosa que curó espontáneamente en el curso de 3 semanas. Un título elevado de anticuerpos treponémicos y reagínicos confirma el diagnóstico de sífilis. La serología para VIH es negativa. ¿Cuál es la actitud terapéutica más correcta?

1.    Administración única intramuscular de penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades.

2.    Penicilina G benzatina 2,4 millones de unidades, 1 inyección intramuscular semanal durante 3 semanas.

3.    Penicilina acuosa, 24 millones de unidades al día (en 6 dosis intravenosas), durante 2 semanas.

4.    No puede tomarse una decisión terapéutica en este caso sin realizar antes una punción lumbar.

Es una sífilis secundaria, con afectación ocular en forma de uveítis anterior, pero sin clínica neurológica. Aclaro que inicialmente habría contestado la (1) pero en realidad la sífilis ocular se trata como una neurosífilis, así que a priori la respuesta sería la (3). Sin embargo, siempre que hay sífilis ocular se recomienda punción lumbar para descartar neurosífilis. Dado que el tratamiento es el mismo, creo que sí se podría tomar una decisión terapéutica, pero tiene tela la pregunta. Gracias a mis resis que me han hecho ver el error.

Guías europeas ITS (2018)

164. Mujer de 18 años con acné, sin antecedentes médicos ni familiares de interés. Acude a su consulta demandando un método contraceptivo hormonal oral. Señale la respuesta correcta en relación a qué tipo de contraceptivo le prescribiría:

1.    Contraceptivos con estrógenos combinados con levonorgestrel por su acción antiandrogénica.

2.    Contraceptivos con estrógenos combinados con norgestrel porque promueven una mayor elevación de la sex hormone binding globuline (SHBG).

3.    Contraceptivos con sólo estrógenos para evitar el efecto androgénico de los gestágenos.

4.    Contraceptivos combinados con estrógenos y un gestágeno como el norgestimato.

Estamos en terreno de ginecología, y personalmente creo que es una pregunta difícil y quizá discutible. Si revisamos el UpToDate nos dice que la opción correcta (buscando una alternativa que además le ayude para su acné) sería la (4), pero la evidencia parece ser justilla. No sé, quizá los gines lo vean más claro, habrá que ver qué han contestado ellos en la plataforma Casimédicos.

208. Un hombre de 46 años acude a las 11 de la noche a urgencias por presentar lesiones blanquecinas y rojas sin flictenas, muy dolorosas, en ambos pies. El paciente es trabajador de la construcción y refiere haber estado trabajando esa mañana con cemento (óxido cálcico). Señale la respuesta correcta:

1.    El paciente ha sufrido una quemadura química por un ácido por lo que se debe realizar cura con un álcali para parar la reacción química. Posteriormente cura de la quemadura con sulfadiazina argéntica y reevaluación de la misma en las siguientes horas.

2.    El paciente ha sufrido una quemadura química por álcalis, por lo que se debe proceder al lavado exhaustivo con agua y jabón y después de comprobar el pH de la piel, cura local con sulfadiazina argéntica y reevaluación de la quemadura en las siguientes horas.

3.    Dado el tiempo transcurrido posiblemente sea una reacción alérgica. Se procederá a la aplicación de un corticoide tópico y a la toma de antihistamínicos orales.

4.    Dado el uso continuado de botas para la realización de su trabajo el paciente presenta una colonización por hongos y debe tratarse con antifúngicos tópicos.

Es una pregunta de Cirugía Plástica, pero un dermatólogo se atreverá a contestarla. El óxido cálcico es un potente álcali, así que la primera opción la descartamos. La clínica de dolor intenso y el antecedente de contacto descartan también las últimas dos opciones, así que tenemos una quemadura química por álcalis de larga evolución que se tratará con el lavado de la herida (ojo porque si aún tuviera polvo deberíamos retirarlo antes de aplicar agua) y tratarlo como una quemadura, con reevaluación posterior. La correcta es la opción (2).

209. En relación al colgajo anterolateral del muslo, señale la respuesta incorrecta:

1.    Se trata de un colgajo de perforantes.

2.    Está irrigado por ramas de la arteria femoral circunfleja medial.

3.    Puede obtenerse realizando una disección tanto suprafascial como subfascial.

4.    Las perforantes musculocutáneas atraviesan el músculo vasto lateral antes de irrigar la piel del colgajo.

Esta sí que es de cirugía plástica pura y dura, pero como que no sé si hay algún plástico en la sala de Casimédicos hemos consultado diversos artículos y comprobado que la opción correcta es la (2), ya que está irrigado por las ramas de la arteria femoral circunfleja lateral, como podéis comprobar en esta publicación.

Bueno, pues eso es lo que ha dado de sí el MIR de este año en lo que respecta a la piel y sus aledaños. Confieso que el año pasado me costó menos. Espero que os haya ido bien. Y a los despistados os recuerdo que tenemos un caso en marcha que se resolverá el miércoles, así que atentos.

* Actualización a 5-2-19. Ya se han publicado las respuestas oficiales desde el Ministerio y coinciden con las expuestas en el blog, incluida la discutidísima pregunta de la sífilis. Mucha suerte a todos.