Primoinfección herpética en pediatría y resultado del sorteo

Quizá estuviera sobreinfectado o quizá no, pero lo que sí estaba claro es que esas vesículas arracimadas en la cara de Alexandra eran herpéticas. Y por su distribución y demás características clínicas no podía ser sino una primoinfección herpética. Y es que he recortado adrede el resto de la cara pero Alexandra tenía unos ojazos que era medio normal que familia y amigos de la familia se la comieran a besos, cosa nada recomendable si el adulto en cuestión tiene un herpes labial recurrente, más que probable fuente del contagio. O sea, que si tenéis pupitas en los labios no vayáis por ahí dando besos a los niños.

Ya hemos hablado en varias ocasiones de este virus tan frecuente, el herpes simple (VHS, como las antiguas cintas de vídeo, incluso en pediatría, pero ya puestos no cuesta nada refrescar algunos conceptos, en esta ocasión de la mano de esta excelente revisión de la AEPap de E. Muñoz Hiraldo y colaboradores. Recordemos que el VHS es el miembro más conocido de la familia Herpesviridae, un virus ADN de doble cadena, con dos hermanos, el VHS tipo 1 y el VHS tipo 2 (clásicamente considerado genital), ampliamente distribuido en humanos, con una prevalencia estimada del 67% para VHS-1 en personas de 0-49 años. Recordemos también que la adquisición de un tipo no protege frente al otro, aunque sus antígenos tienen una cierta reactividad cruzada.

Esas vesículas agrupadas sólo pueden ser herpéticas (imagen del primer día)

El periodo de incubación es de 2 a 14 días más o menos, aunque afortunadamente la mayoría de las primoinfecciones van a pasar desapercibidas. Las manifestaciones mucocutáneas típicas son las lesiones vesiculosas agrupadas, bien en el lugar de contacto o a distancia por autoinoculación. El virus se encuentra concentrado en esas vesículas, y por tanto es contagioso por contacto directo (si la otra persona no ha estado nunca en contacto con el virus). Y aunque la gingivoestomatitis herpética es la manifestación clínica más frecuente de primoinfección por VHS en la infancia (casi siempre antes de los 6 años de edad), el caso de Alexandra, de localización perioral, no se correspondía con ese diagnóstico y seguramente fue favorecido por la alteración de la barrera cutánea que origina la dermatitis atópica que padecía. Las molestias locales en forma de prurito, escozor y dolor son normales, así como las adenopatías e irritabilidad. Una de las principales características de este virus es su apetencia por el sistema nervioso, produciendo una infección persistente forever (eso sí que es amor). Y es que después de la primoinfección (sea o no sintomática) el virus se establece en los ganglios sensoriales, entrando en fase quiescente no replicativa (en esa fase no es contagioso pero los antivirales tampoco son efectivos contra él). A partir de ahí puede reactivarse periódicamente provocando enfermedad sintomática recurrente o bien eliminación viral asintomática intermitente (en este último caso la posibilidad de contagio es muy baja, pero no imposible).

Y aunque no es el caso que nos ocupa, vale la pena recordar que el VHS es la causa más frecuente de encefalitis esporádica grave (10-20% de todas las encefalitis víricas en países desarrollados). La edad de presentación presenta dos picos: de 5 a 30 años y por encima de los 50, y puede ocurrir tanto en la primoinfección (30%) como en las reactivaciones (70%). La extensión al SNC se produce por vía neurogénica, hematógena o a través de la mucosa nasal respiratoria y suele presentarse de manera aguda con fiebre, cefalea, disminución del nivel de conciencia, focalidad neurológica (afectando típicamente al lóbulo temporal) y crisis comiciales.

Pero la principal complicación de un herpes simple mucocutáneo es la sobreinfección bacteriana (por estafilococo o estreptococo), así que no está de más tratar tópicamente con un antibacteriano a estos pacientes, sobre todo con lesiones extensas.

¿Y cómo llegamos al diagnóstico? Pues en casos como los de Alexandra sospechándolo ante las lesiones cutáneas tan características que no admiten demasiado diagnóstico diferencial. Si nos interesa demostrarlo, entonces lo más adecuado es hacer una PCR que es la técnica más sensible (aunque en las primeras 24% hay un 10% de falsos negativos) a partir de frotis de las lesiones en un medio de transporte especial. Es bastante rápido aunque tarda 2 días. Si tenemos dudas diagnósticas un test de Tzanck con la ayuda de los patólogos es inmediato y nos puede sacar del apuro (aunque no nos dirá de qué herpes se trata). La serología no es útil como screening ni para detectar recurrencias, así que no tiene demasiado sentido solicitarla.

Un repasito al tratamiento en niños, donde deberemos decidir si tratar o no de manera específica con antivirales, en cuyo caso deberemos tener en cuenta que el único autorizado para su uso pediátrico a cualquier edad es el aciclovir (valaciclovir en mayores de 12 años y famciclovir en > 18 años). Dado que el tratamiento tópico con antivíricos aporta poco o nada es más recomendable centrar el tratamiento tópico en evitar la sobreinfección bacteriana (con antisépticos o antibióticos tópicos). Centrándonos en las formas no complicadas, podemos decantarnos por realizar tratamiento con aciclovir sistémico en lesiones extensas o muy sintomáticas, teniendo en cuenta que es beneficioso cuando lo utilizamos en las primeras 72 horas del inicio de las lesiones (también cuando se constate la aparición de nuevas lesiones más allá de ese tiempo). Tenemos disponible la suspensión de 400 ml/5 ml, así como la presentación intravenosa. Las dosis utilizadas varían según la literatura que consultemos, entre 40-80 mg/kg/d en 3-5 dosis diarias durante 7-10 días (dada la baja biodisponibilidad del aciclovir oral se recomienda una dosis mínima de 60 mg/kg/d oral con un máximo de 200 mg por dosis hasta 5 veces al día sin sobrepasar los 3200 mg/d).

Una vez diagnosticada Alexandra recibió tratamiento con aciclovir oral ajustada a su peso durante una semana (no tenía lesiones dentro de la boca y toleró perfectamente el tratamiento) así como ácido fusídico en crema, con buena evolución de las lesiones y resolución de las mismas a las dos semanas. No tuvo otras complicaciones y desconocemos si ha presentado nuevos brotes. Muchos de vosotros lo habéis orientado como un eccema herpético (sobreinfectado o no). La verdad es que, aunque Alexandra tenía un antecedente de dermatitis atópica, en el momento de presentar el episodio actual estaba sin lesiones de dermatitis, y por ese motivo lo he catalogado de primoinfección herpética sin más, pero seguro que es más que discutible.

Y la ganadora del sorteo ha sido Ángeles (que ha firmado como AnAr). Por favor, contacta por mail para que te pueda enviar el lote de Cantabria Labs. Enhorabuena! Y al resto, nos os preocupéis, que habrá más sorteos próximanente.

Hoy nos vamos al agua de la mano de este vídeo de Rafa Herrero con estas preciosas imágenes. Yo ya tengo ganas de volver a bucear.

Sucede en el azul from Rafa Herrero Massieu on Vimeo.