Fístula cutánea orofacial: entre el dermatólogo y el dentista

En el caso de Nati la pregunta clave fue si había tenido algún problema dental. Nos dijo que sí, que había tenido problemas con una endodoncia y que finalmente le habían tenido que extraer un molar unos 9 meses antes de consultarnos a nosotros. Curiosamente, la supuración que presentaba por el “cráter” cesó con la extracción dentaria, pero la lesión persistía y por eso se decidió a consultar.

Las fístulas cutáneas orofaciales son bien conocidas por los médicos estomatólogos y por los odontólogos, pero curiosamente son poco conocidas entre el resto de mortales, así que no está de más repasar esta entidad, porque “vista una, vistas todas”.

TAC (corte coronal). Imagen cortesía Dra. Silvia Martín (Radiología)

Como nos explica el Dr. Joaquín F. López Marcos, de la Universidad de Salamanca en este artículo publicado en 2010 en la Revista Clínica de Medicina de Familia, estas fístulas cutáneas de origen dental suelen ser el resultado final de la cronificación de un absceso periapical, producido por una necrosis pulpar, que produce una perforación del hueso alveolar, dando lugar a un absceso subperióstico. Las causas son diversas, desde caries, restauraciones muy profundas que comprometen la pulpa, fracturas dentales o tratamientos agresivos de tallados. En función de dónde se localice el absceso, se puede originar una fístula intraoral o bien un trayecto fistuloso hacia la piel, siguiendo el camino de menor resistencia, cosa que sucede más frecuentemente en los dientes-molares mandibulares (80%) que en los maxilares (20%).

Desde el punto de vista clínico la lesión suele ser asintomática y bien tolerada, ya que no molesta ni duele. En la fase aguda la desembocadura de la fístula en la piel suele presentar eritema y ulceración, y la piel que la rodea está deprimida. A veces se puede palpar un cordón fibroso que une la superficie con el diente o molar responsable del problema. Además no es infrecuente que se objetive la salida de material purulento a través del orificio cutáneo, bien de manera espontánea o al presionar sobre el cordón fibroso.

El diagnóstico es sencillo (si sabemos lo que buscamos), con la simple exploración física y anamnesis. Si estamos en el dentista nos tomará una radiografía periapical de la pieza dental sospechosa. En nuestro caso realizamos un TAC, en el que se veía el trayecto fistuloso. La imagen corresponde a un corte coronal de partes blandas.

El diagnóstico diferencial se establece con lesiones traumáticas, cuerpos extraños, infecciones localizadas, granuloma piógeno, tuberculosis cutánea, osteomielitis, actinomicosis, gomas sifilíticos, carcinoma escamoso o fístulas congénitas, aunque el general no suelen ser necesarias más exploraciones complementarias que las encaminadas a identificar el diente o molar sospechoso. A día de hoy la ecografía cutánea también nos puede ser de gran ayuda.

¿Y el tratamiento? Aquí los dermatólogos simplemente remitiremos al paciente a su dentista para una endodoncia o, como última opción, la extracción de la pieza. En el caso de Nati ya le habían solucionado el problema con la extracción, aunque persistía la cicatriz residual.

Estrenamos 2019 con un vídeo de puertos y faros de Baleares (de Juan García) en forma de timelapse, para variar. Dedicado a mi amiga y médica de familia Silvia, fanática de los faros.

Ports i Faros de Balears, Time-lapse from Juan Garcia on Vimeo.