Isotretinoína: lo que nos preguntan los pacientes

Hace ya la friolera de 6 años que escribí la que, sin saberlo, sería una de las entradas más vistas y comentadas de este blog: la de la isotretinoína, el tratamiento más “famoso” para combatir el acné (antes conocido como "Roacután", cuando ésta era la única marca comercializada). Pensaba que sería lo suficientemente claro para resolver las dudas más habituales que pueden tener los pacientes que reciben el tratamiento, así como sus médicos de familia. Sin embargo, tras leer los más de 700 comentarios e intentar contestar la mayoría, después de todos estos años he llegado a una serie de conclusiones: 1) En ocasiones, los lectores de blogs leen sólo el título del post y luego hacen la pregunta (que casualmente se ha contestado en la entrada correspondiente). 2) Me llama poderosamente la atención que ante un tratamiento que en principio sólo puede ser recetado por dermatólogos, los pacientes tengan tantas dudas; o bien no se las han planteado a su médico, o bien éste no ha sabido explicarse. Sea como fuere, y dado que a Merche le propusimos tratar su acné con isotretinoína, he decidido escribir este post desde otra perspectiva, contestando las 25 preguntas que nos suelen hacer los pacientes en la consulta (o que no nos hacen y luego se quedan con las dudas). Espero no dejarme ninguna.

1. Si ya sé que tengo acné, ¿puedo ir a la farmacia a comprarme el tratamiento sin receta?
La isotretinoína es un medicamento sometido a unos controles especiales, entre otras cosas debido a su conocida teratogenia (esto es, la capacidad de provocar malformaciones fetales en caso de embarazo), y por ello se encuentra en la categoría de los medicamentos denominados de “diagnóstico hospitalario”. Eso quiere decir que, al menos en el sistema público, es necesario el visado del inspector médico y la prescripción, además de ajustarse a las indicaciones aprobadas, debe ser realizada por un dermatólogo especialista. O sea, que en la farmacia no puede venderse sin la correspondiente receta.

 2. ¿A partir de qué edad se puede tomar?
El acné es una patología típica de adolescentes y gente joven (sin olvidar que también existe el acné del adulto), así que la mayor parte de tratamientos se empiezan entre los 15 y 19 años. Pero si la situación lo requiere, se puede pautar en gente más joven. Según ficha técnica, a partir de los 12 años, aunque en algunos casos de acné grave se puede proponer antes. Se ha discutido mucho acerca de si el tratamiento en niños promueve el cierre prematuro epifisario (y por tanto, puede detener el crecimiento), así que salvo en situaciones más extremas de gravedad, no suele utilizarse en niños más pequeños (me refiero al tratamiento del acné, porque los retinoides son el tratamiento de elección de determinados tipos de ictiosis hereditarias, y por tanto se utilizan el niños).

3. ¿Se puede tomar isotretinoína en verano?
Como buen retinoide que es, la isotretinoína modula la expresión de queratinas, en concreto, disminuyen la actividad de ciertas citoqueratinas proliferativas, y ello se traduce en una disminución del grosor epidérmico. Como consecuencia, si te da el sol, te quemarás antes, independientemente de tu tipo de piel. Por eso se etiqueta como fármaco “fotosensible”, aunque es algo inherente a su mecanismo de acción. Como que la mayor parte de tratamientos duran alrededor de 6 meses, se prefiere empezarlos en otoño y así habremos terminado antes del verano. Eso no quiere decir que no se puedan dar en meses de sol, simplemente que habrá que tenerlo en cuenta y adoptar las precauciones pertinentes de fotoprotección. Y ojo con darlo en invierno y que el paciente se nos vaya a esquiar sin la protección adecuada.

4. ¿Puedo beber alcohol si estoy tomando el tratamiento?
Esa es fácil: NO. El metabolismo de los retinoides es principalmente hepático. Y por tanto, no es muy buena idea hacer trabajar a nuestro pobre hígado más de la cuenta, ya que la probabilidad de alteración de enzimas hepáticas se incrementa. Tampoco es una buena idea dejar de tomar la medicación un día concreto por el hecho de que vayamos a pillar una borrachera de fin de semana. ¿Que seguramente no pase nada por el hecho de tomarse una cerveza un día de manera aislada, o brindar con cava en fin de año? Probablemente no, pero nuestra experiencia nos dice que si vamos diciendo a un adolescente que puede beber una cerveza sin problemas, probablemente se beberá tres (llamadme malpensada). Así que nada de alcohol. Eso se “negocia” en la primera visita.

5. ¿Si soy una chica, es necesario que tome anticonceptivos?
La isotretinoína es un medicamento no exento de efectos adversos, pero que los dermatólogos manejamos con seguridad. Digamos que, en su mayoría, son “soportables” y transitorios, pero hay uno que nos preocupa de verdad: la teratogenia. En chicos estamos tranquilos, incluso en el caso de que dejen embarazada a alguien. Pero en mujeres la cosa cambia, y se da la circunstancia de que casi siempre se trata de mujeres en edad fértil, así que hay que extremar las precauciones. Por supuesto, lo primero es informar, y puesto que el tratamiento va a durar bastantes meses, no nos sirve lo de “no tengo novio”. Así que, aunque cada caso se individualiza (no es lo mismo dárselo a una chica de 12 años que a alguien de 19, aunque la edad no lo es todo), se recomienda iniciar tratamiento anticonceptivo desde un mes antes de empezar hasta dos meses después de finalizar el tratamiento, junto a otro método anticonceptivo que puede ser un método barrera (preservativo). Independientemente, deberemos obtener el consentimiento informado por escrito, de la paciente o de sus tutores legales si es menor de 16 años. Además, los anticonceptivos también tienen un papel terapéutico en el acné, así que “matamos dos pájaros de un tiro”.

6. ¿Puedo tomar otros medicamentos durante el tratamiento?
No hay problemas en tomar analgésicos, antiinflamatorios, antihistamínicos o antigripales durante el tratamiento. Sin embargo, los retinoides pueden interaccionar con diversos fármacos, no de uso habitual pero que debemos tener en cuenta. En el caso del acné la interacción más importante es con algunos antibióticos que precisamente se utilizan en su tratamiento (tetraciclina, doxiciclina o minociclina), ya que aumentan los niveles de isotretinoína y el riesgo de pseudotumor cerebri. Otros fármacos capaces de aumentar los niveles de retinoides por inhibición enzimática son el gemfibrozilo, macrólidos y azoles. Por el contrario, los antituberculosos  (rifampicina) y algunos anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) ven disminuidos sus niveles en pacientes sometidos a tratamiento. Ojo que la isotretinoína puede aumentar los niveles de ciclosporina. Evidentemente, ante la duda, consultar con el médico.

Primer mes de tratamiento. La queilitis es evidente.

7. ¿Se pueden tomar suplementos vitamínicos durante el tratamiento?
La pregunta que deberíamos hacernos es ¿sirven de algo los suplementos vitamínicos? Pero ése es otro debate. Centrándonos en lo que nos atañe, diremos que se pueden tomar suplementos, siempre y cuando no contengan vitamina A, ya que podría aumentar la toxicidad de la isotretinoína.

8. No me gusta que me pinchen: ¿son necesarios los análisis de sangre?
A nadie le gusta que le hagan análisis, pero me temo que eso tampoco es negociable. Una analítica antes de empezar el tratamiento, otra al cabo de un mes y habitualmente otra dos meses más tarde suele ser suficiente salvo que se detecten alteraciones, cosa que no suele ser habitual en pacientes jóvenes y sanos.

9. No me sé tragar las pastillas. ¿Puedo partirlas o disolverlas?
Aunque parezca mentira, no son pocos los pacientes que tienen ese problema: no saben tragar un comprimido. En estos casos, yo les digo que más vale que aprendan y que vayan practicando. Los comprimidos no deben abrirse ni partirse, y aunque existe la posibilidad de formular el tratamiento en ampollas bebibles, es una opción mucho más costosa que no suele salir a cuenta salvo en niños pequeños.

10. Si llevo lentillas, ¿no puedo tomarme el tratamiento?
Bueno, digamos que suele ser al revés. Durante el tratamiento es mejor prescindir de las lentes de contacto. Es sabido que se produce una sequedad que puede ser relevante, de piel y mucosas, así como una disminución de la lágrima, que conduce a un ojo seco. La queilitis que provoca el tratamiento puede ser muy molesta, y de lo que se va a acordar el paciente durante años, pero es reversible y sin mayores consecuencias. Pero si tenemos la mala pata de tener una queratitis, agravada o favorecida por el uso de lentes de contacto, sí puede tener mucha más relevancia, así que es otra cuestión que tendremos que negociar con nuestros pacientes. O bien no llevar lentillas, o sólo durante periodos cortos, siempre y cuando no haya molestias o no se controlen con lágrimas artificiales.

11. Desde que tomo el tratamiento veo peor. ¿Puede ser por la isotretinoína?
Aunque no es demasiado habitual, los pacientes en tratamiento con isotretinoína pueden experimentar una disminución de la visión nocturna, hecho que deberemos tener en cuenta, pero que no suele obligar a suspender el tratamiento. Sin embargo, si el paciente nos explica alteraciones de la visión, junto a náuseas, vómitos y dolor de cabeza, deberemos pedir ayuda a nuestros compañeros neurólogos y oftalmólogos porque podemos estar ante la presencia de un pseudotumor cerebri (hipertensión endocraneal), efecto secundario muy raro, pero importante y que sí obliga a interrumpir el tratamiento.

12. ¿Es normal que se me caiga el pelo desde que tomo el tratamiento?
Todos los retinoides pueden provocar un aumento de la caída de cabello consecuencia de un efluvio telógeno, aunque es mucho más frecuente con acitretina (que se utiliza para psoriasis y otras enfermedades cutáneas) que con isotretinoína. En cualquier caso, es dosis-dependiente y reversible. En realidad, lo más frecuente es que las cuestiones relacionadas con el pelo sean de carácter positivo, ya que los pacientes van a tener el pelo menos graso durante el tratamiento. Desafortunadamente, ese “efecto adverso” es reversible al suspender el fármaco.

13. ¿Puede dar alteraciones del estado de ánimo?
Mucho se ha hablado y escrito acerca de depresión, ideación autolítica e isotretinoína. Y cuanto más tiempo pasa, más parece que el problema se ha sobredimensionado y actualmente esta asociación se pone en duda. Personalmente me he encontrado más problemas en pacientes con acné con problemas de imagen corporal y depresión sin isotretinoína que con ella, pero hay que estar atentos, preguntar y escuchar. Y en pacientes ya diagnosticados y tratados, comentarlo con el psiquiatra o médico responsable del tratamiento antidepresivo.

14. ¿Puedo tomar isotretinoína si soy diabético?
La diabetes no es a priori una contraindicación para el tratamiento con isotretinoína, pero hay que conocer que se han descrito casos de mayor dificultad en el control de los niveles de glicemia en pacientes sometidos a tratamiento, sobre todo con tendencias a la hiperglicemia.

15. Soy alérgica al cacahuete. ¿Puedo tomar isotretinoína? ¿Y la soja?
Pues con el principio activo no hay problema, pero tanto el aceite de soja como el cacahuete son excipientes de las presentaciones comerciales disponibles, así que si eres alérgico a la soja o cacahuete, díselo a tu dermatólogo. Existen alternativas mediante la formulación magistral para estos casos, aunque el precio se incrementa bastante.

16. Si soy deportista, ¿puedo tomar isotretinoína? ¿Qué pasa si me hacen un control antidopaje?
La isotretinoína no está incluida en la lista de “sustancias prohibidas” en el deporte. Pero si se trata de deportistas de élite sí les advertimos que las primeras semanas pueden tener más dolores musculares de lo habitual, que raramente se podrían traducir en una disminución del rendimiento deportivo.

17. ¿Hay que ponerse cremas especiales durante el tratamiento? ¿Y en los labios? ¿Qué pasa si me sangra la nariz?
Yo siempre les digo que compren un protector labial ya con la primera caja de tratamiento y lo lleven siempre encima. La queilitis es el efecto secundario más universal, aparece siempre ya desde el principio (a las dosis que solemos utilizar para el acné) y es reversible al finalizar el tratamiento. Suele ser lo que más recuerdan los pacientes, ya que otros efectos secundarios son mucho más raros en comparación. La sensación de sequedad facial también puede ser bastante desagradable y se suele controlar con cremas hidratantes específicas, reparadoras y que no sean grasas. Eso ya lo suelo recomendar en la primera visita de control, dependiendo de la intensidad de los síntomas, que pueden ser muy variables.
La mucosa nasal también se reseca, y por eso son relativamente frecuentes los episodios de epistaxis (sangrado nasal), sobre todo por la mañana, cuando la mucosa está más reseca. No suele ser nada escandaloso, pero en casos más importantes puede recomendarse humidificar la mucosa nasal por las noches antes de acostarse con algún spray de agua de mar o alguna hidratante nasal.

18. ¿Me puedo depilar? ¿Y la fotodepilación?
En general no suele haber mayores problemas con los diferentes sistemas de depilación (rasurado, cera, cremas depilatorias) en piernas, ingles o axilas. Es cierto que la cara puede estar algo irritada y lo deberemos tener en cuenta y aplicar la hidratación adecuada. Respecto a la fotodepilación, aunque hace algunos años se recomendaba posponerla hasta varios meses después de finalizar el tratamiento, hoy en día esto ha cambiado y no parece que haya motivos para retrasar la fotodepilación (si por cualquier motivo interesa hacerla en ese momento) por el simple hecho de estar tomando el tratamiento, siempre y cuando se haga por expertos que conozcan el tema. Os dejo este enlace de la Dra. Bagazgoitia sobre este y otros temas y este reciente artículo de consenso al respecto de JAMA Dermatology (2017).

19. ¿Es mejor tomárselo en ayunas o con las comidas?
Los retinoides se absorben mejor con las comidas, así que es cuando suelen recomendarse. Desayuno, comida o cena, da lo mismo, pero intentar acostumbrarse a mantener una rutina para mejorar el cumplimiento terapéutico y disminuir los despistes. Ponerse una alarma en el móvil puede ayudar a los más olvidadizos. Lo más frecuente es una toma diaria, pero en función de la dosis hay dermatólogos que recomiendan el tratamiento dos veces al día.

Queilitis: hidratantes labiales y paciencia.

20. ¿Qué pasa si me da diarrea?
Pese a tener fama de “medicamento fuerte”, la isotretinoína no suele dar problemas de tolerancia salvo excepciones. Durante años se ha puesto en duda la relación entre isotretinoína y enfermedad inflamatoria intestinal, circunstancia que parece ser casual cuando se presenta. En cualquier caso, ante una situación mantenida en el tiempo de aumento de las deposiciones, hay que consultar al médico y valorar suspender el tratamiento hasta la normalización de la situación.

21. ¿Debo seguir una dieta especial durante el tratamiento?
En general no se recomienda hacer restricciones dietéticas por culpa del tratamiento, pero si en las analíticas aparecen elevaciones significativas de los niveles de colesterol o triglicéridos, no está de más intentar restringir las grasas de la dieta.

22. ¿Qué pasa si un día se me olvida tomar la pastilla? ¿Debo tomar el doble al día siguiente?
A ver, si te la sueles tomar por la mañana o a mediodía y te acuerdas más tarde, te la puedes tomar en la cena sin mayores problemas. Si caes en la cuenta del olvido al día siguiente, no se recomienda doblar la dosis ese día, sino seguir con la pauta habitual. Simplemente, terminarás un día más tarde el tratamiento.

23. Me han dicho que al principio voy a empeorar del acné. ¿Es cierto? ¿Qué puedo hacer si me pasa?
Es relativamente frecuente que los pacientes experimenten un empeoramiento de sus lesiones durante el primer mes de tratamiento. Esto es aún más llamativo cuanto peor esté el paciente inicialmente, y por eso, en casos graves, se recomienda empezar el tratamiento a dosis muy bajas e ir subiendo en función de la tolerancia. En los casos más extremos puede llegar a ser recomendable asociar corticoides orales a dosis bajas al principio, aunque esa situación es excepcional. Si pasa, paciencia, ya pasará. La isotretinoína es como una carrera de fondo, al principio sólo se ven los problemas, la mejoría tarda un poco en llegar.

24. ¿Cuánto tiempo dura el tratamiento? ¿Cómo sé que estoy tomando la dosis correcta?
Pues depende del paciente, de su peso y de la tolerancia, pero suelen ser tratamientos largos, de cerca de 6 meses. Superar los 120-150 mg/kg de dosis total acumulada no aporta ningún beneficio, de modo que los tratamientos tampoco deben eternizarse.

25. ¿La isotretinoína me va a quitar las cicatrices?
Siempre digo a los pacientes que la isotretinoína tiene como objetivo tratar el acné y, por tanto, prevenir cicatrices, por eso tampoco conviene esperar a que sea demasiado tarde para empezar el tratamiento. Quizá mejoren las cicatrices más superficiales (probablemente también lo harían simplemente dejando pasar el tiempo), pero no tenemos mucho que hacer ante las cicatrices más profundas, salvo otro tipo de tratamientos físicos, en otro momento, y mucho más costosos.

Si después de esto os queda alguna pregunta, podéis comentar. A mí, con tanto hablar de granos, me han entrado ganas de paella.

TIMELAPSE PAELLA VALENCIANA 720p 24fps from Alberthers on Vimeo.