Lo más visto en 2018

Ya es una tradición: echar la vista atrás y comprobar cuáles de las entradas publicadas a lo largo del año han acumulado un mayor número de visitas. Curiosamente, casi nunca son las que más esfuerzo me ha costado escribir, pero por uno u otro motivo (a veces es un misterio), se han llevado más clics que el resto. Evidentemente, las más recientes juegan con desventaja (me imagino que si esperáramos algún tiempo, la entrada de la isotretinoína publicada hace sólo un par de semanas entraría en este “top 5”), pero es lo que hay, así que aquí van:

5º. Tratamiento de la pitiriasis versicolor.
Quizá por tratarse de la solución al caso del sorteo del verano o porque os gustan mucho los hongos, este post acumuló más de 6.600 visitas.

4º. MIR 2018: Lo que han dado de sí las preguntas de dermatología.
El repaso de las preguntas de dermatología del examen MIR también se ha convertido en un clásico y siempre queda en el top 5 (este año con algo más de 7.000 visitas). Nuestro deseo es que para el 2019 se dignen a poner fotos de mejor calidad, que algunas dan un poco de penita.

3º. ¿Qué son los puntos negros de las verrugas plantares?
En ocasiones ya no sé de qué hablar, y esta vez opté por darle un repaso a un artículo bastante chorra publicado recientemente. Finalmente, los puntos negros de las verrugas plantares dieron bastante de sí, con más de 7.200 visitas.

2º. Hongos en los pies que se complican.
Quizá por ser un caso con unas imágenes bastante impactantes, el caso del pobre Benito ha recibido más de 7.500 visitas. Menos mal que la cosa terminó bien, aunque todavía discutimos si hongos, bacterias o eccema.

1º. ¿Cuál es el mejor tratamiento para los moluscos en niños?
Menos mal que este post quedó el primero (con más de 10.600 visitas), porque me costó más hacer la infografía que lo acompaña que escribirlo. Al final todo se resume en no hacer sufrir a los pobres niños más de lo necesario, siempre que sea posible.

La conclusión a todo esto, pese a que en los últimos tres meses ha habido un bajón bastante significativo (cosas de los algoritmos de Google, supongo), es que os encantan los casos pediátricos, así que seguiré intentando poner al menos uno al mes en el 2019.

¡Feliz Año Nuevo a todos! Nosotros seguimos… Y como también es tradición, el vídeo que cierra 2018 es el de las búsquedas en Google... de 2018. A ver si en el de 2019 sale Dermapixel.

Un cráter en la cara

Nati es una chica de 28 años. Demasiado joven para tener semejante cráter en la cara. O al menos eso es lo que nos cuenta cuando acude a la consulta como primera visita, derivada desde su médico de familia por una extraña “cicatriz” que se le formó sin ninguna herida ni traumatismo previo un año antes.

A la exploración se trataba de una lesión deprimida, no indurada, del color de la piel, en la zona del arco mandibular inferior izquierdo. Nati nos explicaba que frecuentemente supuraba un material a veces purulento, pero eso hacía ya meses que no le sucedía, aunque había quedado esa especie de cicatriz que nadie sabía de dónde había salido. No le dolía ni le molestaba, pero quería saber si tenía alguna solución. Nati no tenía otros problemas importantes de salud, ni alergias a ningún medicamento, y trabajaba como dependienta en una perfumería.

Pues aquí os dejo el último caso de 2018, otro año lleno de casos clínicos que espero que os hayan sido de ayuda en vuestras consultas. Pero siguiendo con Nati, ¿qué os parece? ¿alguna prueba a solicitar o podemos aventurar algún diagnóstico? ¿Nos la quedamos o la tenemos que remitir a otro compañero? Todo eso y mucho más el próximo miércoles (o en este link). Os deseo un buen fin de año y que empecéis 2019 con buen pie.

¿Os gustan los vídeos de gente haciendo cosas más bien extremas? Pues os dejo con una selección de lo mejor de 2018.

Dermatitis seborreica del conducto auditivo

El caso de Gemma no era demasiado complicado de etiquetar, puesto que tenía una dermatitis seborreica, tanto en el cuero cabelludo como en la cara, aunque más leve. Así que metimos en el mismo saco a esa “dermatitis” del conducto auditivo. El diagnóstico, sencillo; el tratamiento es otro cantar.

No busquéis en los libros. La afectación de los conductos auditivos se describe de pasada en todos los capítulos de dermatitis seborreica, pero nadie dice qué hacer con el tratamiento. Y al tratarse de una enfermedad crónica los pacientes con clínica más llamativa van peregrinando por las diferentes consultas, del médico de familia al otorrino o al dermatólogo y viceversa. A veces con la sensación de que nadie soluciona su problema. Parece que hay más alternativas (aunque tampoco curen) en el cuero cabelludo o en la cara, pero, ¿se pueden aplicar los tratamientos dentro de la oreja? ¿Cómo aplicarlos? ¿Cuánto tiempo? Me temo que no hay una respuesta exacta, así que deberemos aplicar un poco de sentido común en la mayor parte de los casos.

La oreja derecha (el mismo día de la primera visita)

No vamos a repetir la etiopatogenia, epidemiología, clínica y tratamiento de la dermatitis seborreica (si queréis refrescar la memoria, os remito al post correspondiente, en este enlace). Pero centrándonos en la afectación del conducto auditivo, remarcar que es especialmente molesta para los pacientes. Si el paciente tiene una dermatitis seborreica clara, el diagnóstico es sencillo. Pero no siempre es tan fácil y habrá que pensar también en una psoriasis (en principio sin grandes implicaciones terapéuticas), así que toca explorar al paciente. Si la clínica es exclusivamente del conducto auditivo, conviene descartar una otomicosis. Y por último, recordar que estos pacientes pueden haberse sensibilizado a diversos tratamientos o colirios, así que tened en cuenta la dermatitis alérgica de contacto en esa localización. Todo se puede complicar con una otitis externa, así que cuidado.

Respecto al tratamiento, me temo que no vamos a descubrir América, y es que en general utilizamos lo mismo que para la dermatitis seborreica facial: corticoides tópicos ante síntomas más molestos y antifúngicos. Lo complicado en ocasiones es la manera de aplicarlos. Si se trata de cremas, con cuidado con un bastoncillo (estamos hablando de la parte más externa del conducto auditivo) y si es en lociones, impregnando el mismo y nunca utilizándolos como si de un colirio se tratara. Existen incluso presentaciones farmacéuticas a tal efecto, con envases unidosis que hacen más sencilla la aplicación, aunque son tratamientos no financiados.

A Gemma le pautamos una crema de mometasona para los momentos más difíciles (insistiendo en que no prolongara el tratamiento más de una semana) y un mantenimiento con una solución antifúngica de ciclopirox. No es la bomba, pero se controla mejor con el tratamiento, que permite algún periodo de descanso cuando la dermatitis se calma (afortunadamente, cursa a brotes y no siempre lo necesita).

Lo sé, no es precisamente el post más sesudo del año, pero es Navidad, ¿qué esperabais? La semana que viene, más (y mejor).

Blue-Zoo Xmas 2013 from Blue Zoo on Vimeo.

Picor de oídos

¿A dónde te mandan cuando te pican los oídos? ¿Al dermatólogo o al otorrino? Me refiero a cuando tu médico de familia ha agotado todas las alternativas de tratamiento sin que la cosa se controle del todo. A Gemma la mandaron al dermatólogo (aunque años atrás ya había sido visitada por un otorrinolaringólogo por le mismo problema).

Gemma tenía 38 años y ningún antecedente a destacar, salvo un trabajo bastante estresante (era directora de un hotel en Mallorca). Hacía ya como 10 años que le picaban los oídos. Además, se le descamaban y ponían rojos. Como consecuencia del rascado, a veces se formaban costras, y no en pocas ocasiones había tenido algún episodio de otitis externa. Para terminarlo de arreglar, también tenía problemas de caspa, aunque eso lo controlaba bastante bien con un champú. Y no, no había tenido psoriasis ni recordaba nadie en su familia con ese diagnóstico. Le miramos las uñas y eran normales. Signo de Brunsting negativo, nada de lesiones en otras localizaciones, salvo un poco de descamación en el cuero cabelludo, sin alopecia ni otras anomalías.

¿Qué podemos hacer? ¿Cambio de especialista? ¿Algún consejo? El miércoles volveremos para intentar aclarar el caso de esta semana (o en este enlace). Esto no se para ni por Navidad. Que tengáis unas Felices Fiestas. El vídeo de hoy es un Timelapse de aquí al lado, por Rafel Sollo.

MERRY CHRISTMAS from Rafel Sollo on Vimeo.

Isotretinoína: lo que nos preguntan los pacientes

Hace ya la friolera de 6 años que escribí la que, sin saberlo, sería una de las entradas más vistas y comentadas de este blog: la de la isotretinoína, el tratamiento más “famoso” para combatir el acné (antes conocido como "Roacután", cuando ésta era la única marca comercializada). Pensaba que sería lo suficientemente claro para resolver las dudas más habituales que pueden tener los pacientes que reciben el tratamiento, así como sus médicos de familia. Sin embargo, tras leer los más de 700 comentarios e intentar contestar la mayoría, después de todos estos años he llegado a una serie de conclusiones: 1) En ocasiones, los lectores de blogs leen sólo el título del post y luego hacen la pregunta (que casualmente se ha contestado en la entrada correspondiente). 2) Me llama poderosamente la atención que ante un tratamiento que en principio sólo puede ser recetado por dermatólogos, los pacientes tengan tantas dudas; o bien no se las han planteado a su médico, o bien éste no ha sabido explicarse. Sea como fuere, y dado que a Merche le propusimos tratar su acné con isotretinoína, he decidido escribir este post desde otra perspectiva, contestando las 25 preguntas que nos suelen hacer los pacientes en la consulta (o que no nos hacen y luego se quedan con las dudas). Espero no dejarme ninguna.

1. Si ya sé que tengo acné, ¿puedo ir a la farmacia a comprarme el tratamiento sin receta?
La isotretinoína es un medicamento sometido a unos controles especiales, entre otras cosas debido a su conocida teratogenia (esto es, la capacidad de provocar malformaciones fetales en caso de embarazo), y por ello se encuentra en la categoría de los medicamentos denominados de “diagnóstico hospitalario”. Eso quiere decir que, al menos en el sistema público, es necesario el visado del inspector médico y la prescripción, además de ajustarse a las indicaciones aprobadas, debe ser realizada por un dermatólogo especialista. O sea, que en la farmacia no puede venderse sin la correspondiente receta.

 2. ¿A partir de qué edad se puede tomar?
El acné es una patología típica de adolescentes y gente joven (sin olvidar que también existe el acné del adulto), así que la mayor parte de tratamientos se empiezan entre los 15 y 19 años. Pero si la situación lo requiere, se puede pautar en gente más joven. Según ficha técnica, a partir de los 12 años, aunque en algunos casos de acné grave se puede proponer antes. Se ha discutido mucho acerca de si el tratamiento en niños promueve el cierre prematuro epifisario (y por tanto, puede detener el crecimiento), así que salvo en situaciones más extremas de gravedad, no suele utilizarse en niños más pequeños (me refiero al tratamiento del acné, porque los retinoides son el tratamiento de elección de determinados tipos de ictiosis hereditarias, y por tanto se utilizan el niños).

3. ¿Se puede tomar isotretinoína en verano?
Como buen retinoide que es, la isotretinoína modula la expresión de queratinas, en concreto, disminuyen la actividad de ciertas citoqueratinas proliferativas, y ello se traduce en una disminución del grosor epidérmico. Como consecuencia, si te da el sol, te quemarás antes, independientemente de tu tipo de piel. Por eso se etiqueta como fármaco “fotosensible”, aunque es algo inherente a su mecanismo de acción. Como que la mayor parte de tratamientos duran alrededor de 6 meses, se prefiere empezarlos en otoño y así habremos terminado antes del verano. Eso no quiere decir que no se puedan dar en meses de sol, simplemente que habrá que tenerlo en cuenta y adoptar las precauciones pertinentes de fotoprotección. Y ojo con darlo en invierno y que el paciente se nos vaya a esquiar sin la protección adecuada.

4. ¿Puedo beber alcohol si estoy tomando el tratamiento?
Esa es fácil: NO. El metabolismo de los retinoides es principalmente hepático. Y por tanto, no es muy buena idea hacer trabajar a nuestro pobre hígado más de la cuenta, ya que la probabilidad de alteración de enzimas hepáticas se incrementa. Tampoco es una buena idea dejar de tomar la medicación un día concreto por el hecho de que vayamos a pillar una borrachera de fin de semana. ¿Que seguramente no pase nada por el hecho de tomarse una cerveza un día de manera aislada, o brindar con cava en fin de año? Probablemente no, pero nuestra experiencia nos dice que si vamos diciendo a un adolescente que puede beber una cerveza sin problemas, probablemente se beberá tres (llamadme malpensada). Así que nada de alcohol. Eso se “negocia” en la primera visita.

5. ¿Si soy una chica, es necesario que tome anticonceptivos?
La isotretinoína es un medicamento no exento de efectos adversos, pero que los dermatólogos manejamos con seguridad. Digamos que, en su mayoría, son “soportables” y transitorios, pero hay uno que nos preocupa de verdad: la teratogenia. En chicos estamos tranquilos, incluso en el caso de que dejen embarazada a alguien. Pero en mujeres la cosa cambia, y se da la circunstancia de que casi siempre se trata de mujeres en edad fértil, así que hay que extremar las precauciones. Por supuesto, lo primero es informar, y puesto que el tratamiento va a durar bastantes meses, no nos sirve lo de “no tengo novio”. Así que, aunque cada caso se individualiza (no es lo mismo dárselo a una chica de 12 años que a alguien de 19, aunque la edad no lo es todo), se recomienda iniciar tratamiento anticonceptivo desde un mes antes de empezar hasta dos meses después de finalizar el tratamiento, junto a otro método anticonceptivo que puede ser un método barrera (preservativo). Independientemente, deberemos obtener el consentimiento informado por escrito, de la paciente o de sus tutores legales si es menor de 16 años. Además, los anticonceptivos también tienen un papel terapéutico en el acné, así que “matamos dos pájaros de un tiro”.

6. ¿Puedo tomar otros medicamentos durante el tratamiento?
No hay problemas en tomar analgésicos, antiinflamatorios, antihistamínicos o antigripales durante el tratamiento. Sin embargo, los retinoides pueden interaccionar con diversos fármacos, no de uso habitual pero que debemos tener en cuenta. En el caso del acné la interacción más importante es con algunos antibióticos que precisamente se utilizan en su tratamiento (tetraciclina, doxiciclina o minociclina), ya que aumentan los niveles de isotretinoína y el riesgo de pseudotumor cerebri. Otros fármacos capaces de aumentar los niveles de retinoides por inhibición enzimática son el gemfibrozilo, macrólidos y azoles. Por el contrario, los antituberculosos  (rifampicina) y algunos anticonvulsivantes (fenitoína, fenobarbital, carbamazepina) ven disminuidos sus niveles en pacientes sometidos a tratamiento. Ojo que la isotretinoína puede aumentar los niveles de ciclosporina. Evidentemente, ante la duda, consultar con el médico.

Primer mes de tratamiento. La queilitis es evidente.

7. ¿Se pueden tomar suplementos vitamínicos durante el tratamiento?
La pregunta que deberíamos hacernos es ¿sirven de algo los suplementos vitamínicos? Pero ése es otro debate. Centrándonos en lo que nos atañe, diremos que se pueden tomar suplementos, siempre y cuando no contengan vitamina A, ya que podría aumentar la toxicidad de la isotretinoína.

8. No me gusta que me pinchen: ¿son necesarios los análisis de sangre?
A nadie le gusta que le hagan análisis, pero me temo que eso tampoco es negociable. Una analítica antes de empezar el tratamiento, otra al cabo de un mes y habitualmente otra dos meses más tarde suele ser suficiente salvo que se detecten alteraciones, cosa que no suele ser habitual en pacientes jóvenes y sanos.

9. No me sé tragar las pastillas. ¿Puedo partirlas o disolverlas?
Aunque parezca mentira, no son pocos los pacientes que tienen ese problema: no saben tragar un comprimido. En estos casos, yo les digo que más vale que aprendan y que vayan practicando. Los comprimidos no deben abrirse ni partirse, y aunque existe la posibilidad de formular el tratamiento en ampollas bebibles, es una opción mucho más costosa que no suele salir a cuenta salvo en niños pequeños.

10. Si llevo lentillas, ¿no puedo tomarme el tratamiento?
Bueno, digamos que suele ser al revés. Durante el tratamiento es mejor prescindir de las lentes de contacto. Es sabido que se produce una sequedad que puede ser relevante, de piel y mucosas, así como una disminución de la lágrima, que conduce a un ojo seco. La queilitis que provoca el tratamiento puede ser muy molesta, y de lo que se va a acordar el paciente durante años, pero es reversible y sin mayores consecuencias. Pero si tenemos la mala pata de tener una queratitis, agravada o favorecida por el uso de lentes de contacto, sí puede tener mucha más relevancia, así que es otra cuestión que tendremos que negociar con nuestros pacientes. O bien no llevar lentillas, o sólo durante periodos cortos, siempre y cuando no haya molestias o no se controlen con lágrimas artificiales.

11. Desde que tomo el tratamiento veo peor. ¿Puede ser por la isotretinoína?
Aunque no es demasiado habitual, los pacientes en tratamiento con isotretinoína pueden experimentar una disminución de la visión nocturna, hecho que deberemos tener en cuenta, pero que no suele obligar a suspender el tratamiento. Sin embargo, si el paciente nos explica alteraciones de la visión, junto a náuseas, vómitos y dolor de cabeza, deberemos pedir ayuda a nuestros compañeros neurólogos y oftalmólogos porque podemos estar ante la presencia de un pseudotumor cerebri (hipertensión endocraneal), efecto secundario muy raro, pero importante y que sí obliga a interrumpir el tratamiento.

12. ¿Es normal que se me caiga el pelo desde que tomo el tratamiento?
Todos los retinoides pueden provocar un aumento de la caída de cabello consecuencia de un efluvio telógeno, aunque es mucho más frecuente con acitretina (que se utiliza para psoriasis y otras enfermedades cutáneas) que con isotretinoína. En cualquier caso, es dosis-dependiente y reversible. En realidad, lo más frecuente es que las cuestiones relacionadas con el pelo sean de carácter positivo, ya que los pacientes van a tener el pelo menos graso durante el tratamiento. Desafortunadamente, ese “efecto adverso” es reversible al suspender el fármaco.

13. ¿Puede dar alteraciones del estado de ánimo?
Mucho se ha hablado y escrito acerca de depresión, ideación autolítica e isotretinoína. Y cuanto más tiempo pasa, más parece que el problema se ha sobredimensionado y actualmente esta asociación se pone en duda. Personalmente me he encontrado más problemas en pacientes con acné con problemas de imagen corporal y depresión sin isotretinoína que con ella, pero hay que estar atentos, preguntar y escuchar. Y en pacientes ya diagnosticados y tratados, comentarlo con el psiquiatra o médico responsable del tratamiento antidepresivo.

14. ¿Puedo tomar isotretinoína si soy diabético?
La diabetes no es a priori una contraindicación para el tratamiento con isotretinoína, pero hay que conocer que se han descrito casos de mayor dificultad en el control de los niveles de glicemia en pacientes sometidos a tratamiento, sobre todo con tendencias a la hiperglicemia.

15. Soy alérgica al cacahuete. ¿Puedo tomar isotretinoína? ¿Y la soja?
Pues con el principio activo no hay problema, pero tanto el aceite de soja como el cacahuete son excipientes de las presentaciones comerciales disponibles, así que si eres alérgico a la soja o cacahuete, díselo a tu dermatólogo. Existen alternativas mediante la formulación magistral para estos casos, aunque el precio se incrementa bastante.

16. Si soy deportista, ¿puedo tomar isotretinoína? ¿Qué pasa si me hacen un control antidopaje?
La isotretinoína no está incluida en la lista de “sustancias prohibidas” en el deporte. Pero si se trata de deportistas de élite sí les advertimos que las primeras semanas pueden tener más dolores musculares de lo habitual, que raramente se podrían traducir en una disminución del rendimiento deportivo.

17. ¿Hay que ponerse cremas especiales durante el tratamiento? ¿Y en los labios? ¿Qué pasa si me sangra la nariz?
Yo siempre les digo que compren un protector labial ya con la primera caja de tratamiento y lo lleven siempre encima. La queilitis es el efecto secundario más universal, aparece siempre ya desde el principio (a las dosis que solemos utilizar para el acné) y es reversible al finalizar el tratamiento. Suele ser lo que más recuerdan los pacientes, ya que otros efectos secundarios son mucho más raros en comparación. La sensación de sequedad facial también puede ser bastante desagradable y se suele controlar con cremas hidratantes específicas, reparadoras y que no sean grasas. Eso ya lo suelo recomendar en la primera visita de control, dependiendo de la intensidad de los síntomas, que pueden ser muy variables.
La mucosa nasal también se reseca, y por eso son relativamente frecuentes los episodios de epistaxis (sangrado nasal), sobre todo por la mañana, cuando la mucosa está más reseca. No suele ser nada escandaloso, pero en casos más importantes puede recomendarse humidificar la mucosa nasal por las noches antes de acostarse con algún spray de agua de mar o alguna hidratante nasal.

18. ¿Me puedo depilar? ¿Y la fotodepilación?
En general no suele haber mayores problemas con los diferentes sistemas de depilación (rasurado, cera, cremas depilatorias) en piernas, ingles o axilas. Es cierto que la cara puede estar algo irritada y lo deberemos tener en cuenta y aplicar la hidratación adecuada. Respecto a la fotodepilación, aunque hace algunos años se recomendaba posponerla hasta varios meses después de finalizar el tratamiento, hoy en día esto ha cambiado y no parece que haya motivos para retrasar la fotodepilación (si por cualquier motivo interesa hacerla en ese momento) por el simple hecho de estar tomando el tratamiento, siempre y cuando se haga por expertos que conozcan el tema. Os dejo este enlace de la Dra. Bagazgoitia sobre este y otros temas y este reciente artículo de consenso al respecto de JAMA Dermatology (2017).

19. ¿Es mejor tomárselo en ayunas o con las comidas?
Los retinoides se absorben mejor con las comidas, así que es cuando suelen recomendarse. Desayuno, comida o cena, da lo mismo, pero intentar acostumbrarse a mantener una rutina para mejorar el cumplimiento terapéutico y disminuir los despistes. Ponerse una alarma en el móvil puede ayudar a los más olvidadizos. Lo más frecuente es una toma diaria, pero en función de la dosis hay dermatólogos que recomiendan el tratamiento dos veces al día.

Queilitis: hidratantes labiales y paciencia.

20. ¿Qué pasa si me da diarrea?
Pese a tener fama de “medicamento fuerte”, la isotretinoína no suele dar problemas de tolerancia salvo excepciones. Durante años se ha puesto en duda la relación entre isotretinoína y enfermedad inflamatoria intestinal, circunstancia que parece ser casual cuando se presenta. En cualquier caso, ante una situación mantenida en el tiempo de aumento de las deposiciones, hay que consultar al médico y valorar suspender el tratamiento hasta la normalización de la situación.

21. ¿Debo seguir una dieta especial durante el tratamiento?
En general no se recomienda hacer restricciones dietéticas por culpa del tratamiento, pero si en las analíticas aparecen elevaciones significativas de los niveles de colesterol o triglicéridos, no está de más intentar restringir las grasas de la dieta.

22. ¿Qué pasa si un día se me olvida tomar la pastilla? ¿Debo tomar el doble al día siguiente?
A ver, si te la sueles tomar por la mañana o a mediodía y te acuerdas más tarde, te la puedes tomar en la cena sin mayores problemas. Si caes en la cuenta del olvido al día siguiente, no se recomienda doblar la dosis ese día, sino seguir con la pauta habitual. Simplemente, terminarás un día más tarde el tratamiento.

23. Me han dicho que al principio voy a empeorar del acné. ¿Es cierto? ¿Qué puedo hacer si me pasa?
Es relativamente frecuente que los pacientes experimenten un empeoramiento de sus lesiones durante el primer mes de tratamiento. Esto es aún más llamativo cuanto peor esté el paciente inicialmente, y por eso, en casos graves, se recomienda empezar el tratamiento a dosis muy bajas e ir subiendo en función de la tolerancia. En los casos más extremos puede llegar a ser recomendable asociar corticoides orales a dosis bajas al principio, aunque esa situación es excepcional. Si pasa, paciencia, ya pasará. La isotretinoína es como una carrera de fondo, al principio sólo se ven los problemas, la mejoría tarda un poco en llegar.

24. ¿Cuánto tiempo dura el tratamiento? ¿Cómo sé que estoy tomando la dosis correcta?
Pues depende del paciente, de su peso y de la tolerancia, pero suelen ser tratamientos largos, de cerca de 6 meses. Superar los 120-150 mg/kg de dosis total acumulada no aporta ningún beneficio, de modo que los tratamientos tampoco deben eternizarse.

25. ¿La isotretinoína me va a quitar las cicatrices?
Siempre digo a los pacientes que la isotretinoína tiene como objetivo tratar el acné y, por tanto, prevenir cicatrices, por eso tampoco conviene esperar a que sea demasiado tarde para empezar el tratamiento. Quizá mejoren las cicatrices más superficiales (probablemente también lo harían simplemente dejando pasar el tiempo), pero no tenemos mucho que hacer ante las cicatrices más profundas, salvo otro tipo de tratamientos físicos, en otro momento, y mucho más costosos.

Si después de esto os queda alguna pregunta, podéis comentar. A mí, con tanto hablar de granos, me han entrado ganas de paella.

TIMELAPSE PAELLA VALENCIANA 720p 24fps from Alberthers on Vimeo.

Una adolescente con granos

Tiene 15 años y la cara llena de granos. Mala combinación para una adolescente. Merche gasta cantidades ingentes de maquillaje para intentar disimularlos, además de limpiezas de cutis, jabones variados y multitud de cremas que le han vendido en la farmacia. Incluso ha hecho varias tandas de antibiótico oral (doxiciclina y también minociclina), cremas de peróxido de benzoilo, adapaleno, tretinoína y otras que no recuerda. Pero los granos se resisten, incluso van en aumento, sobre todo los meses de invierno y cuando le viene la menstruación.

Merche y su madre nos miran fijamente esperando el tratamiento milagroso. No tiene alergias a ningún medicamento, y ninguna enfermedad (aparte de los dichosos granos). Cuando le preguntamos si tiene pareja, nos mira extrañada. Su madre la mira a ella.

¿Qué hacemos con Merche? ¿Pastillas o más cremas? ¿O las dos cosas? ¿O pedimos alguna prueba antes de empezar ningún tratamiento? Porque eso es acné, ¿no? El miércoles os cuento… (me he permitido la "licencia poética" de poner este caso como pediátrico. Me vais a tener que perdonar).

¿Os gusta el café? Los que me seguís en Twitter sabéis que a mí sí. Por eso aluciné cuando mi hermano Jaume el otro día me envió este vídeo de cómo se ve una cafetera italiana en una radiografía de neutrones. Flipante.

Enfermedad de Hailey-Hailey: una dermatosis de los pliegues

La enfermedad de Hailey-Hailey, también conocida con el nombre de pénfigo benigno crónico familiar, es una no tan rara genodermatosis que se caracteriza por la presencia de vesículas, erosiones y fisuras recurrentes en áreas flexurales. Descrita por los hermanos William H. Hailey y Hugh E. Hailey en dos pacientes que también eran hermanos, posteriormente estudiaron 22 casos de la enfermedad en dos familias a través de 4 generaciones.

A día de hoy se sabe que en el Hailey-Hailey existe una mutación del gen ATP2C1 que se localiza en el brazo largo del cromosoma 3, el cual codifica proteínas de la ATPasa de calcio (hSPA1C) en el aparato de Golgi. Esta mutación provoca que el depósito de calcio en el aparato de Golgi falle, lo que produce defectos en la formación de proteínas y conduce a la separación de los desmosomas. Todo ello tiene como resultado una serie de defectos en la adhesión de los queratinocitos y conduce a la acantólisis. Aunque se describe como una enfermedad rara, en realidad no tenemos datos acerca de su prevalencia real. No existen diferencias por sexos ni grupos étnicos, y la herencia es autosómica dominante con una penetrancia completa, aunque la edad de presentación y la expresividad son variables entre los miembros de las familias afectas. Algunos factores pueden actuar como precipitantes, como la menstruación, embarazo, infecciones, traumatismos físicos, hiperhidrosis, irritantes o exposición a radiación ultravioleta.

Un año después de la infiltración de toxina botulínica

Desde el punto de vista clínico las lesiones son lo bastante características como para sospechar el diagnóstico (si conocemos la entidad, claro). Suelen empezar entre los 20 y los 40 años de edad, y típicamente las áreas afectas son los pliegues axilares, submamarios, inguinales, región perianal y a veces, los pliegues del cuello. Menos frecuentemente pueden presentar lesiones en cuero cabelludo y pliegues antecubitales. En mujeres, podemos encontrarnos con que la afectación de la vulva sea la única manifestación. Las mucosas suelen estar respetadas casi siempre, así como las palmas y las plantas. Se ha descrito una leuconiquia longitudinal en algún caso. Las lesiones consisten en erosiones, vesículas y costras en las localizaciones mencionadas, con las lógicas molestias que pueden comportar. No dejan cicatriz tras la curación, pero sí pueden dejar discromías postinflamatorias. Ojo con las infecciones secundarias, como el eccema herpético.

Salvo que se trate de un caso en una familia ya diagnosticada, la biopsia será casi siempre mandatoria. En ella se observa una intensa acantólisis que deriva en fisuras suprabasales, adoptando un aspecto que recuerda a una pared de ladrillos desmoronada, sin que se suela afectar el epitelio anexial. A diferencia de lo que sucede en el pénfigo vulgar y sus variantes, la inmunofluorescencia directa será negativa.

La otra axila

Aunque el diagnóstico puede ser sencillo si tenemos un índice de sospecha elevado (por el tipo y localización de las lesiones y la presencia de antecedentes familiares), no siempre es tan fácil y en no pocas ocasiones nos podemos plantear un diagnóstico diferencial más o menos amplio con diversas entidades, como el intértrigo candidiásico, liquen simple crónico (cuando afecta la región vulvar), pénfigo vegetante, herpes simple o la enfermedad de Darier.

Pero el diagnóstico (siempre apasionante) no lo es todo en esta vida, y los pacientes además suelen buscar soluciones a sus problemas, de modo que el principal reto de esta enfermedad estriba en el tratamiento.
En primer lugar, una serie de recomendaciones generales, de sentido común, pero que conviene remarcar. Evitar la ropa ajustada en las localizaciones donde suelen salir lesiones, evitar en la medida de lo posible la sudoración y tratar la colonización microbiana con antisépticos o incluso antibióticos tópicos. Los corticoides tópicos utilizados de manera intermitente pueden ayudar, combinados o no con antibióticos, sobre todo en las fases más precoces. La respuesta a los retinoides orales es variable. Tratamientos más agresivos, como el láser CO2 o erbium-YAG, crioterapia, electrocirugía, terapia fotodinámica o cirugía convencional se han probado con éxito en algunos pacientes sin respuesta al tratamiento convencional. Lo que sí puede valer la pena es el tratamiento con toxina botulínica tipo A, que fue lo que le hicimos a Flora después de ensayar con diferentes tratamientos tópicos. Un año después de una sola infiltración la paciente continúa sin nuevos brotes a día de hoy, y eso que el efecto antitranspirante del Botox ya ha pasado. Sea como fuere, todos contentos.

Hoy nos vamos hasta un laboratorio de combustión para constatar la belleza de las llamas.

Envisioning Chemistry: The Beauty of Flames from Beauty of Science on Vimeo.

Eccemas hereditarios

Flora sabía que su problema tenía difícil solución. No recuerda ni cuándo empezaron esos “eccemas”, pero sí que era muy joven, poco después de empezar la universidad. Ahora tenía 43 años y, sin demasiadas esperanzas, había pedido a su médico de familia si la podía enviar al dermatólogo, quizá había algún nuevo tratamiento que no había probado. Su madre, abuelo y un hermano tenían el mismo problema, siempre les habían dicho que eran eccemas, aunque al principio recuerda que la trataron como si fueran hongos, pero las lesiones seguían su curso, a brotes, empeorando los meses de verano.

Axila derecha

Axila izquierda, el mismo día

En el momento de la primera visita las lesiones se localizaban en ambas axilas (pero nos explicaba que también le salían en las ingles, donde eran especialmente molestas). Las imágenes son lo bastante ilustrativas, pero lo definiríamos como lesiones eritematosas intensas, erosivas y maceradas. Las molestias eran fáciles de imaginar, y actualmente no aplicaba ningún tratamiento, esperando que le mejorara solo, como en otras ocasiones. El resto de exploración fue estrictamente normal, sin lesiones en mucosas, cuero cabelludo, uñas ni en otras localizaciones. Tampoco nos explicaba antecedentes familiares de psoriasis.

¿Qué pensáis? ¿Os parece un eccema que pasa de padres a hijos? ¿Tendrá el desodorante algo que ver? ¿O se os ocurre algún otro diagnóstico? ¿Le haríais alguna prueba? ¿Biopsia o pruebas de alergia? ¿Empezamos un tratamiento o mejor nos esperamos a los resultados o a que nos lo estudiemos un poco más? Aquí estaremos el miércoles, con la solución a este caso, que en esta ocasión es de la consulta de mi compañera de servicio, la Dra. Elisabet Parera.

Y como esas axilas encendidas, os dejo con este fantástico vídeo de los 100 días de la erupción del volcán Kilauea, todo un fenómeno de la naturaleza.

100 Days : 2018 Kilauea Eruption from Andrew Richard Hara on Vimeo.

Elefantiasis verrucosa nostras: la madre de los linfedemas

El linfedema crónico es la consecuencia de una acumulación de líquido linfático debido a la obstrucción de los vasos linfáticos. Si la situación se mantiene en el tiempo puede evolucionar a una hipertrofia cutánea desfigurante, que se ha bautizado de manera muy gráfica como elefantiasis. Las elefantiasis se pueden dividir en dos tipos: las tropicales (filariasis), en las que la obstrucción linfática está provocada por la presencia de parásitos, y el resto de causas obstructivas. Los subtipos de elefantiasis no tropical incluyen la elefantiasis congénita hereditaria y la elefantiasis verrucosa nostras, una enfermedad realmente desesperante para quien la padece, pero también para quien intenta solucionarla.

Desde el punto de vista clínico se caracteriza por presentar una extremidad aumentada de volumen con una superficie en empedrado. La piel se encuentra engrosada, indurada, debido a la fibrosis de la dermis y del tejido celular subcutáneo. Hay un edema profundo que no se resuelve con la elevación del miembro. Además se observan unas formaciones cutáneas papilomatosas y/o verrucosas que pueden adquirir un aspecto incluso tumoral. Con el tiempo, las lesiones se pueden ulcerar y formarse costras. La colonización crónica por múltiples especies bacterianas y/u hongos puede hacer que las lesiones sean incluso malolientes. La localización clásica es las extremidades inferiores, aunque este trastorno puede aparecer en cualquier área con linfedema de cualquier causa. Puede ser uni o bilateral, dependiendo de la etiología.

La patogénesis de la elefantiasis verrucosa nostras no tiene demasiado misterio. A resultas del linfedema, se produce un fluido intersticial excesivamente rico en proteínas, lo que induce la proliferación de fibroblastos y una fibrosis que disminuye la respuesta inmune local, con una mayor susceptibilidad a las infecciones, con más fibrosis y un círculo vicioso difícil de interrumpir. La causa del linfedema es la obstrucción linfática, que puede tener o no un origen infeccioso. Las principales causas infecciosas son las linfangitis y erisipelas estafilocócicas recurrentes. Otras causas incluyen procesos linfoproliferativos, linfadenectomía previa, radioterapia, estasis venoso crónico, esclerodermia, etc. La obesidad puede llegar a impedir un correcto drenaje linfático y es un factor contribuyente importante en muchos de estos pacientes, a veces el único.

Aunque el diagnóstico es clínico casi siempre, si realizamos una biopsia lo que constataremos es una hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Otros hallazgos histológicos en fases precoces incluyen la presencia de vasos linfáticos dilatados, pérdida de papilas dérmicas y de glándulas sudoríparas. En fases más avanzadas hay una fragmentación y separación de las fibras elásticas en la dermis y un a hiperplasia extensa con fibrosis en dermis y tejido celular subcutáneo. El tejido adiposo aparece edematoso.

El diagnóstico diferencial de la elefantiasis verrucosa nostras incluye entidades tan diversas como la cromoblastomicosis, filariasis, lipedema, lipodermatoesclerosis, papilomatosis cutis carcinoides, liquen mixedematoso, mixedema pretibial y el síndrome de Stewart-Treves que es una rara forma de angiosarcoma que aparece sobre tejido linfedematoso. Pese a toda esta retahíla de enfermedades, el diagnóstico se suele realizar en base a la anamnesis y exploración física, aunque en ocasiones estará indicada la realización de una biopsia cutánea.

Desafortunadamente, la elefantiasis verrucosa nostras es una enfermedad con un curso progresivo, que conduce a deformidades grotescas con el paso de los años. Aparte de las infecciones, pueden llegar a aparecer deformidades óseas, osteomielitis crónica y artritis séptica. Las fases más avanzadas implican importantes problemas funcionales. Evidentemente, la aparición de un angiosarcoma ensombrece el pronóstico.

Lo realmente complicado es el tratamiento, y no hay protocolos al respecto. Las medidas deben ser individualizadas en base a las características de cada paciente. Seguramente en este punto los dermatólogos tengamos poco que decir, aparte de confirmar el diagnóstico. Lo primero, evidentemente, intentar corregir la causa del linfedema, siempre que sea posible. En pacientes obesos, la pérdida de peso es fundamental si queremos tener alguna posibilidad de mejora. Respecto al tratamiento del linfedema, las medidas mecánicas son igualmente importantes (masajes de drenaje linfático, vendajes compresivos o medias elásticas). También hay cierta experiencia con el uso de bombas neumáticas como tratamiento no invasivo. Desde el punto de vista médico se han publicado estudios con retinoides orales (acitretina) que pueden ser beneficiosos para disminuir las lesiones verrucosas y la hiperqueratosis. Si se toleran, los retinoides tópicos también pueden ser de ayuda en algunos pacientes (tazaroteno 0,1%). Si hay evidencia de infección, el tratamiento antibiótico está indicado. Las medidas quirúrgicas son la última opción, no exentas de complicaciones (desbridamiento). Finalmente, los queratolíticos tópicos (ácido salicílico o urea) pueden ser útiles para mejorar las áreas hiperqueratósicas.

Ni nosotros ni su médico de familia fuimos capaces de que Isaías perdiera peso, y las lesiones fueron progresando muy lentamente. Y si queréis estudiar un poco más, aquí tenéis este artículo de Krisanne Sisto (2008).

Alguien se ha ido hasta Pyongyang para hacer un timelapse. Curioso...

Pecuilar Pyongyang - North Korea (DPRK) 4k -Time lapse -Tilt- shift from Joerg Daiber on Vimeo.

Mala circulación

Con sus 120 kg de peso, hipertensión arterial, dislipemia, insuficiencia cardiaca y una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, Isaías no había prestado demasiada atención a sus problemas de piel. Tenía otras cuestiones que atender más importantes, pero a sus 66 años las piernas se le hinchaban cada vez más desde hacía ya más de 10 años, hasta el punto de convertirse en una especie de troncos indurados con pequeños “bultitos” y “verrugas” en su superficie. A veces se ponían muy rojas y le picaban, y en una ocasión tuvo incluso una úlcera que tardó muchísimo en curar. A consecuencia de todo esto, el color de la piel le había cambiado y se había oscurecido, adquiriendo un tono marrón que era cualquier cosa menos agradable a la vista.

Nota: La otra pierna estaba igual.

Su médico siempre le había dicho que era “de la circulación”, pero cuando empezaron a salir todos esos bultos empezó a preocuparse y su médico lo derivó a dermatología. ¿Qué os parece? ¿Isaías necesita un dermatólogo? ¿Alguna explicación para su problema? ¿Le pedimos alguna prueba o pedimos ayuda a algún otro compañero? Todo esto y un poco más el próximo miércoles (o en este enlace), que en Dermapixel no hacemos puente.

Empieza diciembre, se acerca el invierno, y con este impresionante vídeo nuestra mente viaja a lugares más fríos, a Groenlandia. Espero que os guste, a mí me ha parecido alucinante.

GREENLAND - LAND OF ICE 4K from Stefan Forster on Vimeo.