¿Qué tiene que ver la hidroclorotiazida con el cáncer de piel?

Las alarmas saltaron el pasado 7 de octubre, cuando la AEMPS publicó una alerta de seguridad que rezaba: “Hidroclorotiazida: el uso continuo y prolongado en el tiempo podría aumentar el riesgo de cáncer cutáneo no melanocítico”, en base a las conclusiones de dos estudios epidemiológicos que indicaban un posible aumento del riesgo de carcinoma basocelular (CBC) y carcinoma escamoso (CEC) en pacientes sometidos a tratamientos continuados y prolongados con este fármaco, recomendando reconsiderar el uso de este antihipertensivo en pacientes con antecedentes de cáncer cutáneo no-melanoma (CCNM) y vigilar la presencia de lesiones cutáneas sospechosas en pacientes sometidos a dicho tratamiento. En la nota de la AEMPS lo explica bastante bien, pero como que hoy no se me ocurría nada de lo que hablar, he aprovechado para leerme estos artículos, así que aquí va un resumen y mis conclusiones, por si os son de ayuda en vuestros pacientes.

Lo primero que conviene aclarar es que se trata de estudios daneses, y es que los nórdicos nos ganan por goleada en estas cosas de los registros. En España no hay registros “serios” de CCNM y los datos que manejamos de incidencia se basan en diferentes estudios epidemiológicos, en especial el publicado en la revista Actas Dermo-Sifiliográficas en 2016 por nuestro querido compañero Antonio Tejera, donde se establece una incidencia de CBC en España de 253 casos/ 100.000 pacientes-año y de CEC de 38 casos/ 100.000 pacientes-año.

Un mes después de la intervención quirúrgica

Pero volvamos a Dinamarca. Estos autores recopilan los datos del registro danés de cáncer, e identifican los casos de CCNM entre 2004 y 2012. La cantidad acumulada de hidroclorotiazida se recoge del registro danés de prescripción. El primer estudio que publicaron al respecto fue para alentar de una fuerte asociación entre el uso de hidroclorotiazida y carcinoma escamoso de labio, con un riesgo incrementado por 7 cuando se habían utilizado dosis acumuladas de > 100.000 mg de hidroclorotiazida. Además, a partir de varios estudios norteamericanos la International Agency for Research Cancer ha clasificado la hidroclorotiazida en el grupo 2B como posible cancerígeno para humanos.

En el estudio danés se definió como “un elevado uso de hidroclorotiazida” como > 50.000 mg del fármaco (solo o en combinación con otros antihipertensivos), lo que corresponde a 2000 o más dosis diarias (por ejemplo, 6 años de uso acumulativo). El estudio es bastante consistente, y recogió 71.533 casos de pacientes con CBC y 8.629 casos de CEC (se excluyeron los de labio, ya que habían sido evaluados en el artículo anterior), quienes fueron contrastados con 1.430.883 y 172.462 pacientes control respectivamente. Pues bien, resultó que un 2,7% de los pacientes con CBC y un 2,1% de los controles eran “usuarios altos” de hidroclorotiazida (> 50.000 mg), lo que arrojaba un OR de 1,29 (IC 95%, 1,23-1,35) para el CBC y de 3,98 para el CEC (IC 95%, 3,68-4,31) basado en un 10% de uso de hidroclorotiazida respecto al 2,8% de los controles. Al analizar los datos con exposiciones aún más elevadas (> 200.000 mg) el OR para CBC fue de 1,54 (IC 95%, 1,38-1,71) y para CEC de 7,38 (IC 95%, 6,32-8,60). Por subgrupos se evidenció una asociación aún más fuerte en mujeres y en los pacientes más jóvenes. No se encontró ninguna asociación con otros antihipertensivos.

Este estudio tiene alguna limitación (como ya reconocen los propios autores), y es que las bases de datos consultadas no proporcionan información acerca de los principales factores de riesgo para el CCNM: la exposición a radiación ultravioleta y el fototipo. Sin embargo, los autores asumen que no debería haber grandes diferencias entre usuarios vs no usuarios de hidroclorotiazida a este respecto, al ser población danesa, donde casi todo el mundo tiene un fototipo bajo.

La hidroclorotiazida es un diurético indicado para el tratamiento de la hipertensión arterial, edema asociado a insuficiencia cardiaca, renal o hepática, diabetes insípida e hipercalciuria idiopática, y es uno de los antihipertensivos más utilizados.

Existe un mecanismo biológico plausible que podría explicar esta asociación, ya que la hidroclorotiazida tiene un potencial fotosensibilizante, como ya explicamos en este blog hace algún tiempo (en este enlace podéis repasar el caso correspondiente). También es importante remarcar que no se ha observado un aumento de incidencia de melanoma en estos pacientes.

Después de revisar la literatura, las evidencias parecen bastante consistentes, y deberían llevarnos a reconsiderar el uso de hidroclorotiazida en pacientes con antecedentes de CCNM (en especial carcinoma epidermoide) y extremar las medidas de fotoprotección en estos pacientes.

Nosotros le extirpamos lo que resultó ser un carcinoma epidermoide a Jordi en el quirófano, con un resultado estético y funcional satisfactorio. Dejamos en manos de su médico de familia la decisión de mantener o no el antihipertensivo.

Hoy buceamos en el Mar de Cortés con mantas y leones marinos.

Mar de Cortes from Alfredo Zorrilla Garde on Vimeo.