Pelo que se cae de repente

Como si no tuviera bastantes problemas. Se había quedado sin trabajo, tenía un hijo de 5 años a quien cuidar y se acababa de separar. Y encima, se le caía el pelo, pero no de la manera normal, a Miranda se le había caído de repente (nos asegura que una mañana se despertó así, hace unas 3 semanas), en la región temporal derecha. No se observaban signos inflamatorios, y no le picaba esa zona. Por suerte, no se había notado más zonas afectadas, y eso que le había pedido a su hermana que la explorara a conciencia. Estaba muy preocupada, porque tenía unas cuantas entrevistas de trabajo y tenía miedo de que la cosa fuera a más, trabajaba como recepcionista en un hotel y siempre estaba de cara al público.

Miranda tenía 31 años y ningún antecedente destacable. Tampoco tomaba ningún medicamento. Su peluquero le había recomendado un champú para esa caída tan extraña, pero de momento no veía que hiciera efecto alguno (y eso que le había costado casi 20€, ya podía ser bueno).

¿Lo tenéis claro? ¿O se os ocurre alguna técnica diagnóstica o prueba que pueda arrojar un poco de luz? ¿Algún tratamiento, aparte del champú? ¿Será todo de "los nervios"? El miércoles intentaremos resolver este trico-caso, no os vayáis muy lejos.

Mientras, nos vamos a Canarias, con el proyecto de Rafa Herrero "Entremareas", para concienciar un poquito acerca de lo frágiles de nuestros mares y océanos.

Entremareas PROMO from Isla Azul on Vimeo.

Granuloma aséptico facial idiopático (GAFI). Con mi nombre te lo digo todo

El GAFI, fue descrito por primera vez en 2001 por Roul y colaboradores, quienes acuñaron el tan acertado término pyodermite froide du visage, que hacía referencia a una infección piogénica fría (suena raro ¿no?) en la edad pediátrica. Con lo bien que indica este acrónimo su propia naturaleza, intentaremos desgranar (nunca mejor dicho) una a una, las letras que lo componen:

• Granuloma: la lesión o lesiones (en ocasiones pueden ser varias) consisten en nódulos que adquieren un aspecto granulomatoso o bien como un absceso, pero con pocos signos inflamatorios (no están calientes, no fluctúan y el color es rosado-violáceo).
• Aséptico: si se decide cultivar la lesión, ya sea mediante un frotis del escaso exudado que presentan o mediante una biopsia, estos serán estériles. A veces, al igual que otras lesiones que presenten un cierto grado de inflamación, pueden sobreinfectarse. 
• Facial: las lesiones suelen presentarse en las mejillas, en un área comprendida entre la comisura oral, el lóbulo de la oreja y el párpado inferior. 
• Idiopático: a los médicos nos encanta esta palabra para hacer referencia a que no tenemos ni idea de porqué o cómo se producen las enfermedades. A día de hoy, una de las teorías apoya que estas lesiones pertenecen al espectro de la rosácea infantil, ya que pueden asociarse a un chalazión o a blefaroconjuntivitis por rosácea (si os fijáis bien, en realidad Lisa presentaba alguna lesión más salpicada en esa misma mejilla) y otra teoría defiende que el GAFI podría desarrollarse en base a un proceso granulomatoso asociado a restos embrionarios.

Estas lesiones son típicas de niños, no se han descrito en adultos. Tienen una afectación similar en ambos sexos y pueden aparecer entre los 8 meses y los 13 años. El tamaño medio de las lesiones suele rondar un centímetro.

En los pocos casos en los que sea necesaria una biopsia para su diagnóstico y sobre todo para descartar otros procesos que después comentaremos, puede verse una inflamación dérmica, granulomatosa, crónica, similar a la observada en los granulomas producidos por cuerpo extraños, con presencia de neutrófilos, linfocitos, histiocitos y células gigantes. Si se realizan otras tinciones, a parte de la hematoxilina-eosina, para descartar una posible etiología infecciosa (Gram, PAS, plata-metenamina, Fite-Faraco, Grocott, Ziehl-Neelsen), estas resultan negativas.

Imagen dermatoscópica del "granito de Lisa"

Hasta hace pocos años, el buen ojo clínico y la evolución de las lesiones era lo que determinaba el diagnóstico. Hoy en día, otras herramientas como la dermatoscopia y la ecografía cutánea han contribuido a caracterizar mejor estas lesiones y a establecer un mejor y más preciso diagnóstico diferencial.

Con la inflamoscopia (que es la aplicación del dermatoscopio sobre una lesión de aspecto inflamatorio), una técnica de fácil disponibilidad en la consulta, pudimos ver en este caso, un fondo eritematoso con escasos tapones foliculares. En ocasiones pueden verse vasos no ramificados y halos blanquecinos perifoliculares. Aquí os dejamos la referencia de otro caso que describimos hace meses.
La ecografía suele mostrar una imagen ovalada e hipoecogénica en dermis y a veces en hipodermis, con su eje mayor paralelo a la superficie cutánea, ausencia de lobulación o tabiques y ausencia de calcificaciones o microcalcificaciones en su interior. Si sois de los que tenéis callo de llevar la sonda ecográfica al cuello, os remito al artículo de Knöpfel y colaboradores dónde os explican mejor estos hallazgos.

El diagnóstico diferencial clínico es amplio e incluiría: botón de Oriente (leishmaniasis cutánea), quiste epidérmico inflamado, linfoma cutáneo de células B, lupus discoide, granuloma facial (es un tipo de vasculitis), sarcoidosis o pilomatricoma. Con algunos de estos diagnósticos diferenciales es importante tener en cuenta que algunos de ellos son muy poco frecuentes en la edad pediátrica.

El tratamiento es lo más difícil para los padres, ya que va a consistir en un wait and see y un tratamiento sintomático si molesta. Son lesiones que se resuelven espontáneamente en el transcurso de semanas sin necesidad de prescribir ninguna medida terapéutica y en ocasiones pueden dejar una pequeña hiper/hipopigmentación residual transitoria en función del fototipo del paciente. Otros tratamientos que se han descrito para el manejo de esta entidad son el metronidazol oral, la claritromicina oral e incluso la cirugía, pero como ya hemos dicho, lo más recomendable es esperar a que se curen solas.

Y esto mismo fue lo que ocurrió con nuestra paciente, al cabo de 2 meses las lesiones habían desaparecido sin realizar ningún tratamiento y solo quedó una pigmentación residual que recomendamos proteger del sol. Así fue como conseguimos convencer su madre de que ningún insecto cubano había sido el responsable del “granito” de Lisa.

Vuelvo a ser Rosa, y no quería terminar sin agradecer esta interesante aportación de Alejandro Lobato, dermatólogo en el Hospital del Mar de Barcelona y Hospital General de Catalunya. Si no le seguís en Twitter, ya estáis tardando. Hoy nos vamos a Vietnam, que no he estado nunca.

The beauty of Vietnam from Lytchee on Vimeo.

Un bultito rojo en la cara

La mamá de Lisa estaba seriamente preocupada: a su hija de 11 meses le había aparecido un bultito rojo en la cara a la vuelta de su viaje de Cuba, un pequeño pueblo cercano a La Habana, de donde procedía su madre. Era la primera vez que Lisa viajaba allí y hasta ahora no había tenido ningún problema de salud. A decir verdad, parecía que la niña no tuviera nada, ya que al tocarle el granito, como decía su madre, no le dolía ni se quejaba y tampoco había tenido fiebre ni se había encontrado mal. En realidad, su madre estaba convencida del diagnóstico: una picadura, y la consulta era para que le dijéramos exactamente qué le había picado a su hija. No se por qué, pero a los dermatólogos siempre nos ven cara de entomólogos.

Sin embargo, y llegados a este punto…¿Qué le decimos?¿Dejamos que nos lleve al huerto pensando en una picadura o le damos al tarro planteando un diagnóstico alternativo?¿Proponemos la realización de una biopsia?¿Probamos antes con alguna prueba complementaria? Ya os adelanto que la idea de dejar una cicatriz en la mejilla no le hizo mucha gracia a la madre… La respuesta, en este enlace.

En fin, es verano y por hoy no pensaré mucho más, un paciente pediátrico siempre hace que mi coco se revolucione a mil por hora, así que Rosa seguro que os pone alguno de esos videos maravillosos rollo chill-out de algún pecio o algún animalillo submarino.

(*) El caso de esta semana es una colaboración de Alejandro Lobato, dermatólogo en el Hospital del Mar y Hospital General de Catalunya. Si le seguís en Twitter aprenderéis un montón de dermatología, y el miércoles estará por aquí para explicarnos la solución de este interesante caso. Dentro, vídeo...


Out of the Black & Into the Blue: Chapter #10. AMBON to SORONG from Alex del Olmo on Vimeo.

Cerrado por vacaciones

¡Que no cunda el pánico! Este año me marcho pocos días, así que sólo tendréis que aguantar dos semanas sin casos clínicos. Dicen que en la farmacia venden unos parches para el síndrome de abstinencia dermapixeliano, pero prometo regresar con las pilas cargadas, nuevos casos clínicos y colaboradores de lujo.

Yo cambio el Mar Mediterráneo por el Océano Atlántico. Sólo serán unos días, veremos si los bichos se dignan a venir a saludarme. Portaos bien…

¿Qué son los puntos negros de las verrugas plantares?

Las verrugas forman parte del panorama diario de cualquier dermatólogo, sobre todo en nuestros pacientes más jóvenes, y aunque el diagnóstico de esta infección vírica no suele suponer mayor problema, a veces pueden plantear dudas con otras patologías, sobre todo con los helomas o hiperqueratosis reactivas (lo que viene siendo un callo). Y el truco que nos enseñaron de que las verrugas duelen cuando las presionamos lateralmente y los callos cuando los apretamos desde fuera, os podéis ir olvidando, ya que pueden doler (o no) en cualquier circunstancia. Por eso a veces nos tenemos que fijar bien, sacar la lupa, y si lo tenemos a mano, el dermatoscopio, para observar más detalles que nos den alguna pista. Una de las cosas que nos ayuda tremendamente a clasificar una lesión queratósica palmar o plantar como una verruga es la presencia de unos pequeños puntos negros muy característicos, que nos hacen abandonar prácticamente por completo la posibilidad de que pueda tratarse de un callo.

Con el dermatoscopio, los "puntos negros" se ven mejor

Clásicamente (así me lo enseñaron a mí), se ha dicho que estos puntos negros corresponden a la presencia de trombos en los vasos dérmicos, en relación a pequeños microinfartos debidos a la rápida progresión de la verruga. Pero la realidad es que esto sólo se ha demostrado en el 5% de los casos. Por este motivo, unos dermatólogos inquietos suizos y austriacos (y seguramente sin nada mejor que hacer), con Isabella Fried al frente, se pusieron a investigar sobre el tema (y lo acaban de publicar en la revista americana). ¿Cómo? Pues extirpando quirúrgicamente 18 verrugas plantares y buscando microtrombos y, en una segunda fase, cureteando 2 lesiones que clínicamente tenían puntos negros. Lo de operar verrugas no es en general muy recomendable, y en esta ocasión fue en aras de la ciencia (y pasado por un comité ético en Zurich). Además (se ve que no tenían problemas de pasta), hicieron inmunohistoquímica con CD61 que reconoce los receptores de la glicoproteína IIIa en las plaquetas o megacariocitos, que no detectaron trombos en ninguna de las 18 lesiones. O sea, que si hay puntos negros y no se demuestran trombos por ninguna parte, ¿cómo se come eso? (en realidad confiesan que no saben si había clínicamente puntos negros, pero que la literatura dice que se observan entre el 62 y el 79% de las verrugas plantares), o sea que el estudio tiene un pequeño fallo de diseño. De ahí suponen que los puntos negros tienen que ser mucho más superficiales, y no dérmicos como se pensaba, ya que al realizar el curetaje de las verrugas la mayor parte de puntos negros desaparecen. Con esta nueva hipótesis nuestros incansables investigadores reexaminaron las biopsias y en esta ocasión hallaron la presencia de hemorragias intracórneas en el 61% de las verrugas. La tinción con benzidina, que detecta inclusiones eritrocitarias y exudado hemorrágico, puso de manifiesto estas hemorragias en el 72% de las verrugas, de modo que concluyen (aplausos, por favor) que los puntitos negros que vemos en las verrugas no son trombos en la dermis sino pequeñas hemorragias intracórneas. ¿La utilidad de todo esto? No demasiada, me temo, pero me llamó la atención cuando vi el artículo, y lo quería compartir con vosotros.

J Am Acad Dermatol. 2018;79:380-2

Sonia no había recibido ningún tratamiento previamente, así que le dimos una oportunidad a un tratamiento queratolítico convencional, que suponemos habrá funcionado, puesto que la paciente no volvió a pedir cita (aunque ya sabéis que las verrugas se suelen curan solas, ¿verdad?). Si queréis repasar el tratamiento, mejor con esta entrada ya un poco antigua, pero más currada.

Hoy viajamos al Anapurna, con este vídeo...

Annapurna Sky: A Journey Through Nepal's Himalaya Region from Simon Mulvaney on Vimeo.

Un callo con puntos negros

Se llama Sonia y tiene 41 años. Es deportista (va al gimnasio y además desde hace un par de años le ha dado por correr, debe ser la crisis de los 40), así que no es la primera vez que le salen callos en los pies. Pero este es un poco diferente porque tiene unos puntitos negros que le llaman la atención, así que finalmente consultó con su médico de familia, quien la remitió al dermatólogo.

Lo tenía en la parte delantera de la planta del pie derecho, en la base del 4º dedo, y a veces le llegaba a doler, sobre todo los días que salía a correr o si andaba mucho o estaba mucho rato de pie. No había aplicado ningún producto ni tratamiento, y estaba un poco más grande desde que se la vio por primera vez unos 4 meses antes.

Bueno, creo que ya tenemos toda la información necesaria para saber lo que le pasa a Sonia. El tratamiento, es otro cantar, pero hoy lo que más nos intriga es saber qué nos están diciendo esos puntos negros. ¿Pensáis que es un callo? ¿O quizá una verruga? ¿O es otra cosa? Venga, que septiembre empieza fuerte. El miércoles estaremos de nuevo aquí con la respuesta.

Después de ver el siguiente vídeo, estoy pensando en volver a Escocia. Quizá el año próximo...

Ancient Scotland from John Duncan on Vimeo.