Úlceras y hemodiálisis: alarma de calcifilaxis

Calcifilaxis es uno de esos diagnósticos que no molan nada, por el mal pronóstico que conlleva en muchos casos, pero precisamente por ello es importante reconocer esta entidad y que la sepamos diagnosticar o, al menos, sospechar, ya que posiblemente un diagnóstico temprano pueda cambiar bastante las cosas. Un reciente artículo de la revista New England Journal of Medicine revisa en profundidad este cuadro, así que puede decirse que la entrada de hoy es un resumen de ese interesante artículo de Sagar Nigwekar.

Manifestaciones clínicas.
Lo primero, quedaos con el concepto de dolor. Porque la calcifilaxis duele, antes incluso de que aparezcan las lesiones cutáneas. Las lesiones cutáneas iniciales incluyen induración, placas, nódulos, lívedo o púrpura. Y una coloración oscura nos puede indicar una necrosis inminente. Las lesiones rápidamente progresan hacia la ulceración y típicamente son múltiples y bilaterales, a veces con escaras necróticas. Hasta un 70% precisan hospitalización por esas úlceras, y la sintomatología acompañante compromete y mucho la calidad de vida de estos pacientes.

Al cabo de 4 meses, ni rastro de úlcera.

Clasificación.
Cuando nos hablan de calcifilaxis automáticamente pensamos en pacientes con insuficiencia renal. Pero en realidad no es exclusiva de estos pacientes, y así se clasifica en urémica (en pacientes con enfermedad renal crónica) y no urémica (en pacientes con función renal normal), aunque esta última es más rara. Además, por el tipo de lesiones podemos hablar de afectación central (abdomen o muslos) o periférica (en zonas acrales). Y para terminar, las lesiones pueden ser ulceradas o no ulceradas (en fases más precoces).
Tenga o no insuficiencia renal, las lesiones serán similares, pero los pacientes no urémicos tendrán un mejor pronóstico (mortalidad 25-45% en 1 año) respecto a los que tienen insuficiencia renal (45-80% de mortalidad en 1 año). La presencia de lesiones ulceradas reduce la tasa de supervivencia a los 6 meses al 20%, o sea que ojo.

Hallazgos histológicos.
No cuesta mucho imaginarse que la calcificación va a ser el principal hallazgo en la biopsia, además de hiperplasia de la íntima y trombosis de la microvascularización del tejido adiposo subcutáneo y de la dermis, a menudo acompañado de necrosis epidérmica y del tejido adiposo, separación dermo-epidérmica, paniculitis y calcificaciones extravasculares.

Biopsia cutánea donde podemos ver la calcificación vascular. Foto: F. Terrasa

Epidemiología.
Aunque es poco frecuente, la calcifilaxis se ha descrito ampliamente en todo el mundo, con una incidencia estimada de 35 casos por cada 10.000 pacientes sometidos a hemodiálisis en los Estados Unidos, un 4/10.000 en Alemania y menos de un 1/10.000 en Japón. El intervalo que pasa entre el inicio de la hemodiálisis y la aparición de la enfermedad es muy variable (en EE.UU unos 30 meses de media). Y ojo con los pacientes en diálisis peritoneal, que tienen mayor riesgo. La edad media al diagnóstico es de 50-70 años, y el 60-70% de pacientes son mujeres.

Factores de riesgo.
La lista de factores que pueden predisponer a un paciente a padecer calcifilaxis es extensa. Esta lista incluye (aparte de la enfermedad renal crónica), obesidad, diabetes, sexo femenino y hemodiálisis desde hace más de 2 años. La elevación de los niveles de fosfato y calcio también incrementa el riesgo en pacientes dializados, así como el hiperparatiroidismo (primario y secundario), fosfatasa alcalina elevada, déficit de vitamina K, enfermedad hépato-biliar, trombofilia, enfermedades autoinmunes, hipoalbuminemia, síndrome POEMS, exposición a aluminio o ciertos fármacos (acenocumarol, warfarina, calcio, vitamina D, hierro y PTH recombinante).
Especial meción merece el uso de anticoagulantes antagonistas de la vitamina K, ya que incrementan el riesgo de calcifilaxis x 3-13. Un 40-50% de pacientes con insuficiencia renal y calcifilaxis y un 25% de pacientes sin insuficiencia renal estaban siendo tratados con warfarina (o acenocumarol), así que al tanto con estas medicaciones en estos pacientes. En este post nuestra compañera Elena Conde lo explica bastante bien.

Patogénesis.
Para variar, no tenemos demasiada idea de porqué se produce este fenómeno. Pero se cree que el desarrollo de calcificaciones microvasculares en estos pacientes es un proceso mediado por células que depende del balance de promotores e inhibidores de la calcificación, y la vitamina K vuelve a estar por medio (no entraré en ello por ser un poco tedioso, pero si os interesa os recomiendo el artículo de NEJM).

Diagnóstico.
Como siempre, lo principal es tener la sospecha, y no podemos diagnosticar aquello que no conocemos. Lo malo, que no tenemos ninguna prueba de laboratorio que nos pueda ayudar, ya que los niveles de calcio y de fosfato pueden ser normales o incluso bajos en estos pacientes. Para rematar, existen un montón de enfermedades que pueden simular una calcifilaxis (necrosis inducida por warfarina, enfermedad vascular arterioesclerótica, úlceras venosas, celulitis, émboloso de colesterol, calcinosis cutis distrófica, vasculopatía livedoide, fibrosis sistémica nefrogénica, oxalosis, púrpura fulminans, vasculitis necrotizante o úlcera de Martorell), así que tendremos que poner en marcha toda una batería de exploraciones y una anamnesis cuidadosa para poder excluirlas.
La verdad es que el método de elección para llegar al diagnóstico es la realización de una biopsia cutánea, aunque también es cierto que está debatido que esto deba realizarse en todos los pacientes (no hace mucha gracia hacer biopsias -una herida, al fin y al cabo- en un paciente con una úlcera tórpida en la pierna). Vamos, que si el cuadro es típico, una vez excluidas otras causas, el diagnóstico se hace en base a la clínica. Sí estará siempre indicada ante lesiones atípicas o en pacientes sin insuficiencia renal. También hay que tener en cuenta que a veces un punch no es suficiente y que podemos necesitar hacer biopsias más amplias y profundas, y mejor de la zona periférica.

Tratamiento.
Aunque parezca una perogrullada, lo primero es el manejo del dolor y de las úlceras. El dolor puede ser tan intenso que podemos necesitar opioides, gabapentina, o bloqueos. Nuestros compañeros anestesiólogos de la unidad del dolor nos pueden ayudar en este punto. En cuanto al tratamiento de las úlceras en sí, nuestra intención será la de eliminar el tejido necrótico y prevenir la infección. El desbridamiento puede estar indicado en algunos casos. La oxigenoterapia hiperbárica también puede ayudar en pacientes seleccionados, si disponemos de ella. No hay indicación del uso profiláctico de antibióticos a no ser que se demuestre infección, y ojo al estado nutricional de estos pacientes.
Lo siguiente, y no menos importante, eliminar esos factores de riesgo. Si hay hipercalcemia e hiperfosfatemia, corregirlas. Si el paciente toma vitamina D y calcio, suspenderlos. Hablar con los nefrólogos, porque en ocasiones intensificar las sesiones de hemodiálisis ayuda. Y si hay Sintrom de por medio (o warfarina), suspenderlo de inmediato (después de la pertinente interconsulta a hematología) y sustituirlo por heparinas de bajo peso molecular.
El tiosulfato sódico es un agente con propiedades antioxidantes y vasodilatadoras que inhhibe la calcificación de los adipocitos y evita la calcificación vascular. Se administra por vía endovenosa (con cada sesión de hemodiálisis), 25 g en 100 ml, 3 veces x semana durante unos 3 meses, y en un estudio con 53 pacientes las lesiones se resolvieron por completo en el 26% de los pacientes, con mejoría muy marcada en otro 19%.

Os preguntaréis qué pasó con Higinio. Pues bien, afortunadamente reaccionamos todos bastante rápido, suspendiendo el acenocumarol, insistiendo en las curas y administrando tiosulfato sódico. En 4 meses la úlcera había epitelizado por completo (el dolor mejoró mucho antes), y de momento todo va bien y sin otras complicaciones.

Hoy nos quedamos en casa, con este maravilloso timelapse de Juan García. De aquí al lado... Mallorca.

Color Mallorca Time-Lapse from Juan Garcia on Vimeo.