Psoriasis. ¿Qué pasa si eres un niño?

La psoriasis no entiende de edades, sexos ni nacionalidades. Es una enfermedad inflamatoria de la piel bastante caprichosa, que puede provocarte desde una mínima descamación en los codos o unos “agujeritos” en las uñas sin mayor importancia, hasta lesiones extensas que pueden llegar a comprometer y mucho la calidad de vida de quien las padece.

Los niños, por tanto, tampoco se libran de padecerla, y aunque se trata de la misma enfermedad que ya hemos comentado en este blog, es cierto que la psoriasis en pediatría tiene una serie de particularidades clínicas y terapéuticas que hoy intentaré explicar, ayudándome de estos artículos de Bronckers (2015) y Thomas (2016). Pero vayamos por partes.

A los 3 meses de tratamiento.

Epidemiología.
Vale, ya hemos dicho que la psoriasis puede presentarse en niños. De hecho, incluso pueden nacer con ella (psoriasis congénita), aunque eso es muy raro. Pero, ¿cómo es de frecuente en pediatría? Pues bien, si tenemos en cuenta que la psoriasis tiene una prevalencia entre el 2 y el 3,5% en la población general, se sabe que en 1/3 de los casos se inicia en la infancia. Un 30-50% de los pacientes la desarrollan antes de los 20 años. En Gran Bretaña, la incidencia en niños menores de 9 años es del 0,55%, y del 1,37% en la franja de edad de 10-19 años. Además, en menores de 20 años, la psoriasis parece ser más frecuente en el sexo femenino (cosa que no sucede en los más mayores). Y aunque la edad media de inicio se encuentra entre los 8-11 años, en realidad lo que se observa es un incremento lineal entre los 0 y 18 años, más que un “pico” de incidencia. Un 30% de personas con psoriasis (en la población general) tiene algún familiar de primer grado afecto, pero ese porcentaje se incrementa en esas psoriasis de inicio precoz / infantil, hasta el 89% según qué estudio miremos.

Características clínicas.
Aunque los tipos de psoriasis son los mismos que en adultos, en niños algunos son más frecuentes que otros y las lesiones pueden diferir en cuanto a distribución y morfología respecto a los más mayores. Y así, las típicas placas eritematosas con la escama blanquecina son a menudo más finas y pequeñas que las de la psoriasis en placas de los adultos, afectando más frecuentemente la cara y las flexuras. La afectación del cuero cabelludo es también mucho más frecuente en niños, siendo a menudo la forma de inicio de la enfermedad. Y el prurito es más relevante en estos pacientes.
La psoriasis en gotas es el segundo tipo más frecuente en niños, típicamente a las dos semanas de haber pasado una infección estreptocócica o viral.
También debemos tener en cuenta en los más pequeños que la dermatitis del pañal puede confundirse fácilmente con una psoriasis invertida, y viceversa, de modo que tendremos que estar atentos a otras señales.
La psoriasis pustulosa se ve sólo en el 1-5% de las formas infantiles, a menudo bajo la forma anular.
Las uñas pueden afectarse en cualquier caso, pero en niños se describe hasta en el 40%, siendo el pitting ungueal lo más característico.
Y por último, la artritis psoriásica, que en niños es más raro que en las formas adultas (1-10% de los casos).

Asociaciones y comorbilidades.
La psoriasis puede asociarse a otras condiciones dermatológicas, como la dermatitis atópica, el vitíligo, la alopecia areata o el liquen plano, tanto en niños como en adultos. Podríamos pensar que las comorbilidades relacionadas con el síndrome metabólico, tan frecuentes en pacientes adultos, no tienen relevancia en niños. Sin embargo, resulta que los niños con psoriasis (menores a 18 años) también presentan el doble de riesgo de padecer obesidad, hipertensión o diabetes respecto a los que no tienen psoriasis. Además, la psoriasis en niños obesos (como sucede en los adultos) es más grave. Por otra parte, el riesgo de enfermedad de Crohn se incrementa x4 en estos niños.

Hipopigmentación postinflamatoria a los 3 meses de tratamiento

Tratamiento.
Pero quizá es en la terapéutica donde tenemos seguramente más diferencias entre niños y adultos con psoriasis. Ciertos factores, como el cumplimiento terapéutico (tema especialmente complicado en adolescentes), la absorción percutánea de los tratamientos tópicos, o las diferencias farmacocinéticas y farmacodinámicas en estos pacientes, así como el escaso arsenal terapéutico en los más pequeños (casi todo fuera de ficha técnica) y la ausencia de guías terapéuticas en ese grupo de edad, hace que el tratamiento de la psoriasis infantil pueda convertirse en un verdadero reto.
Todo ello hace que en niños exista una mayor tendencia (incluso en psoriasis moderadas o graves) al uso de tratamientos tópicos, observándose una mayor resistencia hacia el uso de tratamientos sistémicos, en aras de la seguridad. Pero también con los tratamientos tópicos deberemos tener más precauciones, entre otras cosas por la mayor capacidad de penetración en la piel de los diferentes principios activos. Los emolientes, queratolíticos, antralina, corticoides, análogos de la vitamina D o inhibidores de la calcineurina serán nuestros principales aliados en ese grupo de edad, con algunas salvedades. Por nos alargar la cosa en exceso, explicaremos sólo las diferencias respecto a los adultos.

• Queratolíticos. Las cremas que contengan ácido salicílico (que suele utilizarse en placas gruesas o en palmas y plantas) deben utilizarse con precaución en niños por riesgo de absorción sistémica. En menores de 6 años, se utilizarán si es necesario en áreas pequeñas a una concentración máxima de 0,5%. No se usarán en combinación con fototerapia.
• Alquitranes. No se utilizarán en menores de 12 años, ni en localizaciones como cara o flexuras.
• Corticoides tópicos. Es el tratamiento tópico empleado con mayor frecuencia en niños. Se consideran seguros en todos los rangos de edad a partir de los 2 meses de vida, pero teniendo en cuenta que estamos ante una patología crónica intentaremos limitarlos. En < 2 años, utilizaremos corticoides poco potentes. En 2-12 años, de potencia media, y a partir de los 12 años podemos utilizar corticoides potentes (pero no en cara, genitales ni pliegues). Reservaremos el clobetasol para placas muy gruesas o localización palmo-plantar (en mayores de 12 años).
• Análogos de vitamina D (calcipotriol). Se consideran seguros en mayores de 12 años cuando no se exceden los 75 g/semana, y los 50 g/semana para 6-12 años. Otros autores hablan de 45 g/m2/semana para niños a partir de 3 años, pero en cualquier caso no se recomiendan en menores de 2 años.
• Inhibidores de la calcineurina. El tacrolimus o pimecrolimus se utilizan fuera de ficha técnica para tratar localizaciones como cara, pliegues o genitales en niños mayores de 2 años.
• Fototerapia. El tratamiento con UVB de banda estrecha parece ser una alternativa segura y eficaz en niños con psoriasis en placas y en gotas, con un aclaramiento en más del 50% y una buena respuesta en otro 40%. Sin embargo, la logística es algo a tener en cuenta, puesto que son tratamientos que se administran 2-3 veces a la semana durante varios meses, y pueden interferir en la vida académica de nuestros pequeños pacientes.
• Metotrexato. En niños sólo está aprobado su uso para otras indicaciones, pero no para psoriasis, aunque se considera como tratamiento de elección en los casos graves, tanto oral como por vía subcutánea, siguiendo las mismas precauciones que en adultos.
• Ciclosporina. Tratamiento muy eficaz en adultos cuando necesitamos rapidez, en niños parece que precisaríamos dosis mayores que las recomendadas en adultos, por diferencias en la farmacocinética. Sólo en casos más graves.
• Retinoides. Su eficacia y seguridad en niños se ha estudiado sobre todo en formas pustulares y eritrodérmicas, empleándose acitretina a dosis hasta 1 mg/kg/d (empezando por dosis más bajitas). Existe el riesgo de cierre precoz epifisario en niños, y junto a la teratogenia en mujeres (hasta 3 años después de haberlo suspendido) hace que se usen poco.
• Finalmente los tratamientos biológicos pueden estar indicados (valorando cada caso individualmente). Así, etanercept está aprobado para > 6 años (0,8 mg/kg 1 vez/semana), adalimumab para > 4 años (0,8 mg/kg, máx 40 mg cada 2 semanas) y ustekinumab en mayores de 12 años (0,75 mg/kg cada 12 semanas en < 60 kg).

Para terminar, recordar que la psoriasis por sí misma es una enfermedad que puede llegar a repercutir negativamente y de manera muy significativa en la calidad de vida de los más pequeños, así que no debemos descuidar la repercusión psicológica que puede llegar a tener para el paciente y su familia.
A Amaya decidimos tratarla con calcipotriol + dipropionato de betametasona en espuma, con una respuesta excelente y mantenida al cabo de 3 meses (a partir del primer mes se ponía el tratamiento sólo 2 veces por semana, además de emolientes).

Ya está bien por hoy, nos vamos a Sudán, con este vídeo.