Un bulto en la oreja

A sus 72 años, Victoria no es de las que se asustan fácilmente. Nunca ha tenido grandes problemas de salud: una colecistectomía y una intervención de cataratas, pero puede alardear ante sus amigas de que no toma ningún medicamento de manera habitual. Así que no es de las que va al médico con asiduidad. De hecho, cada vez que va a su médico de familia conoce a uno diferente, entre sustitutos e interinidades. La última vez fue por una gripe muy fuerte, aunque la cosa no pasó de ahí. Y cuando volvió a la revisión una semana más tarde, aprovechó que el susto había pasado para preguntarle al médico por ese bultito que tenía en su oreja desde hacía ya más de 15 años. No recordaba muy bien cómo le había aparecido, pero aseguraba que en los últimos años había permanecido estable. Nunca le había dolido, no le picaba ni había supurado, pero ahí estaba, y últimamente sus nietos le apretaban esa bolita cuando los tenía en brazos. Su nieta mayor la llamaba “la bolita antiestrés de la abuela”. Así que el médico de familia la mandó al dermatólogo.

Se trataba de un nódulo de 1 cm aproximadamente, no pigmentado, del color de la carne y de consistencia más o menos firme, de base sesil, localizado entre el trago y el antitrago de la oreja izquierda. No tenía nada similar en otras localizaciones, y Victoria nos preguntaba, ya en la consulta, si esa “bolita” se podía quitar.

¿Qué pensáis? ¿Nos animamos a extirpar esa lesión? ¿Qué será? ¿Tendrá alguna importancia? Atentos al post del miércoles (o en este enlace). Por el invierno que quedó atrás...

A Love Letter to Winter from The North Face on Vimeo.

Eritema indurado de Bazin: Una paniculitis tuberculosa

A Almudena le hicimos una biopsia, le pedimos una analítica con serologías, la prueba de la tuberculina, una placa de tórax y le recomendamos reposo, tranquilidad y antiinflamatorios mientras esperábamos los resultados (lo de la tranquilidad fue lo más complicado, no estaba el panorama para una baja laboral). El PPD salió positivo (18 mm), la placa de tórax fue normal y en la analítica sólo destacaba una VSG de 41 (con ASLO y resto de serologías normales, así como los valores de ECA). La biopsia demostró una paniculitis predominantemente lobulillar con signos de vasculitis. Los cultivos fueron negativos.

Y así fue cómo diagnosticamos un eritema indurado de Bazin a Almudena, y cómo nos enteramos de que cuando tenía 20 años había estado conviviendo con una tía suya a la que diagnosticaron una tuberculosis, por la que nunca recibió tratamiento.

Biopsia a pequeño aumento, donde ya se ve la infiltración de la grasa. Foto: F. Terrasa

Vasos con necrosis fibrinoide y leucocitoclasia. Foto: F. Terrasa

Inflamación predominantemente lobulillar

El eritema indurado fue descrito por primera vez por Ernest Bazin en 1861 (ha llovido), y por su fuerte asociación con la tuberculosis ha sido considerado como una tubercúlide, aunque los postulados de Koch no siempre han podido ser demostrados en esta entidad. En 1945, Montgomery y otros colegas propusieron el término “vasculitis nodular” para aquellos casos de eritema indurado en los que se había descartado un origen tuberculoso, y desde los años 70, ambos términos se han considerado como sinónimos refiriéndose a una entidad clínico-patológica con varias posibles causas, una de las cuales es la tuberculosa. La detección de ADN de M. tuberculosis en las lesiones cutáneas ha confirmado la etiología tuberculosa en algunos pacientes.

Sin predilección por ninguna raza, es más frecuente en mujeres, entre 30 y 40 años de edad. Evidentemente, el eritema indurado de origen tuberculoso es más frecuente en áreas de elevada prevalencia de tuberculosis. Los casos no tuberculosos se han relacionado con otros agentes infecciosos (como Nocardia o hepatitis C) o fármacos (propiltiouracilo). Incluso hay un caso descrito después de realizar la prueba de la tuberculina.

La mayoría de investigadores piensan que el eritema indurado es en realidad una respuesta inmunológica de tipo IV a un estímulo antigénico.

Clínicamente se caracteriza por nódulos y placas eritematosos o violáceos, más o menos dolorosos, que aparecen en las extremidades inferiores, especialmente en las pantorrillas. Vale, también se han descrito en los pies, nalgas, muslos e incluso en los brazos. No es raro que se ulceren, y las lesiones son bastante persistentes, y cuando se curan a veces dejan cicatriz o pigmentación residual. En el eritema indurado asociado a tuberculosis puede haber evidencia radiológica de la infección, un PPD positivo o QuantiFeron.

A los 2 meses de haber iniciado el tratamiento

¿Y qué hay de la biopsia? Pues estamos ante una paniculitis, que suele describirse como lobulillar o mixta (septal y lobulillar), con un infiltrado inflamatorio mixto que puede incluir neutrófilos, linfocitos, macrófagos y células gigantes multinucleadas. La vasculitis se evidencia en la mayor parte de los casos, y lo más frecuente es que afecte venas, arterias de los septos de tejido conectivo y pequeñas vénulas de los lobulillos. Puede ser predominantemente neutrofílica, linfocítica o granulomatosa y a veces se ve necrosis caseosa, sobre todo en los casos de origen tuberculoso.

¿Y el diagnóstico diferencial? Pues con otras paniculitis, claro. La paniculitis lúpica suele ser menos granulomatosa, con un infiltrado linfocitario y con células plasmáticas y con depósitos de mucina (y a veces con cambios epidérmicos típicos de lupus). La poliarteritis nodosa y la tromboflebitis tienden a mostrar los cambios inflamatorios limitados a la zona perivascular. Sí puede ser complicado histológicamente diferenciarlo de una perniosis, pero la clínica nos ayudará. El eritema nudoso es una paniculitis septal, y también puede ser reactivo a una tuberculosis.

El tratamiento debería ir dirigido a tratar la causa, si la conocemos. Y si no, al menos en nuestro medio presupondremos que estamos ante un eritema indurado tuberculoso e iniciaremos tratamiento antituberculoso, además de las medidas de reposo y antiinflamatorios. Así lo hicimos con Almudena, quien lentamente fue mejorando. De eso hace ya 5 años y no ha presentado más brotes desde entonces.

Una vez más, gracias a Fernando Terrasa y al resto de compañeros de Son Llàtzer por las imágenes histológicas. Por cierto, se han abierto cuenta de Twitter, les podéis seguir.

¿Cuál es la percepción de profundidad que se tiene bajo el agua? Disfrutad de las imágenes.

Depth Perception from Dustin Adamson on Vimeo.

Unos bultos en las piernas

Lo de Almudena es un poco raro. Y es que hace unos tres meses le empezaron a salir unos bultos en las piernas. Al principio pensaba que se había dado un golpe, porque le dolían al tocarlos, pero iban aumentando de tamaño y estaban duros y rojos. Luego, tras varias semanas, algunos iban mejorando y la piel quedaba con una mancha oscura. Ella se encontraba bien, y sin ninguna otra sintomatología. Se había tomado algún ibuprofeno para el dolor, pero no parecía que hiciera demasiada cosa. Viendo que no se curaba solo, finalmente acudió a su médico de familia. Primero le dio una tanda de amoxicilina-clavulánico, y nada. Le salieron más, así que finalmente decidió mandarla al dermatólogo con carácter preferente. Hubo suerte, y una semana más tarde estaba ya en la consulta del hospital.

Almudena tiene 49 años y aparte de una operación de juanetes y una colecistectomía, no tiene otros antecedentes relevantes. No toma medicación de manera habitual y trabaja como cajera en un supermercado. Cuando la vemos en la consulta sólo nos llama la atención un nódulo de unos 6 cm en la cara posterior de la pierna derecha (el más reciente), indurado, que no fluctúa, doloroso al tacto y de superficie eritematosa. El resto de lesiones son más residuales, en ambas piernas y alguna en el muslo. La exploración física y la anamnesis no dieron mucho más de sí.

Bueno, ¿qué hacemos con Almudena? ¿Tenéis alguna sospecha o hacemos alguna prueba antes de pronunciarnos? ¿Algún tratamiento mientras tanto o mejor esperamos a los resultados? El miércoles, la respuesta, como siempre (o en este link). Y luego, vacaciones de Semana Santa (pero Dermapixel sigue, que hay mucho vicio dermatológico).

¿Y si nos vamos a Kazajstán y a Kirguizistán?

KAZAKHSTAN - KYRGYZSTAN from Guillaume JUIN on Vimeo.

Dermatosis de “davener": no es más que el roce

A veces las cosas son lo que parecen, y en un chaval tirando a flaco, el hecho de tener una ligera hiperpigmentación en la piel que recubre las apófisis espinosas hace pensar que no sea más que el roce con la silla, y así se lo explicamos a la madre de Cosme, que más o menos aceptó nuestra explicación. Pero lo que de verdad me alucina de todo esto es que alguien se haya molestado en ponerle un nombre: dermatosis de “davener”. Yo al menos pensaba que era un epónimo (llegará el día en que describa la dermatitis de Taberner, o el síndrome Dermapixel), pero repasando un poco la literatura resulta que no es exactamente así, y quien lo describió en el año 2000 en la revista Journal of the American Academy of Dermatology le dio este curioso nombre por haberlo observado en 13 estudiantes judíos ortodoxos, más delgados que la población normal, con estas lesiones que se atribuyeron a un fenómeno de fricción con el respaldo rígido de los bancos en los que rezaban durante largas horas el Torah (“daven” es la palabra que se utiliza por los judíos para rezar, y de ahí lo de “davener” (y yo que me he pasado tantos años escribiéndolo en mayúscula…). Un año más tarde otro avispado dermatólogo describió algo parecido en las rodillas de una devota cristiana católica, también por el hecho de rezar de rodillas, proponiendo un cambio de nombre de este tipo de entidades. Las llamaría “dermatosis devocionales” y se quedaría tan ancho el Dr. Goodheart (así se llama ese señor tan observador).

Davener y devociones aparte, este artículo de Acta Pediátrica de 2015 me parece que propone un nombre bastante más acertado para estos casos como el de Cosme (que fuera coñas, vemos de tanto en tanto en la consulta): dermatitis friccional raquídea. Mucho más elegante y clarificador acerca de la etiopatogenia de este cuadro, definido como un eccema hiperqueratósico que se acompaña de hiperpigmentación cutánea y que se origina por la exposición prolongada y repetida a traumatismos físicos, apareciendo con frecuencia en el contexto de una base atópica. Evidentemente no tiene la menor importancia, así que si detectamos uno de estos casos o nos preguntan madres intrigadas, no hay que hacer nada más que explicar en qué consiste este cuadro.

Creo que es el caso más absurdo que he puesto nunca en este blog, pero al próximo que veáis al menos le podéis poner nombre. A la madre de Cosme al menos pudimos tranquilizarla (creo). El chaval rezar, no es que rezara mucho, pero tenía una constitución muy delgada y entre el cole y el gimnasio se pasaba muchas horas apoyado sobre esa zona.

¿Alguna vez os he dicho que uno de mis viajes preferidos fue a Birmania? Es ver este vídeo y acordarme de por qué. Lo que flipé en Bagan no lo sabe nadie...

IN MYANMAR from Firdaus Hashim on Vimeo.

Manchas en la espalda

“Y ya que estoy aquí…”. Esta, probablemente, es la frase más repetida en toda consulta dermatológica, habitualmente cuando el paciente ya se ha vestido y tú ya has escrito y firmado el informe de alta. En esta ocasión la pronunciaba la madre de Cosme, nuestro paciente de esta semana, un chaval de 14 años, alto y delgado, que había venido por un lunar en la planta del pie (que finalmente no había tenido ninguna importancia).

Pero la madre de Cosme quería que además le miráramos unas extrañas manchas que le habían aparecido en los últimos meses en la región dorso-lumbar, completamente asintomáticas. Ya se lo había comentado al pediatra en la última visita (su última visita al pediatra, porque Cosme ya pasaba al médico de adultos), quien le quitó importancia y se centró más en el lunar del pie. Cosme era un adolescente completamente sano, sin antecedentes de atopia ni otra enfermedad dermatológica. Pero la madre insistía en que esas manchas no eran normales.

¿Qué le decimos? Cosme desde luego no parece demasiado preocupado, de hecho nos ha costado un buen rato convencerle de que se volviera a quitar la ropa mientras lanzaba una mirada furibunda a su madre y volvía a dejar el móvil en el bolsillo. El miércoles desentrañaremos el misterio (o en este enlace).

Y como que me acabo de sacar unos billetes a Lisboa, os dejo con este vídeo.

Time for Lisboa from Jose Pando Lucas on Vimeo.

Ácaros copulando en tu cara (sobre todo si tienes rosácea)

Los ácaros son artrópodos microscópicos de los que se han descrito más de 48.000 especies, pero son dos las que nos interesan hoy: Demodex folliculorum y Demodex brevis. Mientras que el primero reside en el interior del folículo piloso, el segundo se encuentra predominantemente en las glándulas sebáceas y de Meibomio. Ambas especies son ubicuas entre los seres humanos adultos (sí, tú que estás leyendo esto tienes la piel de la cara llena de estos bichos). Se supone que se adquieren después del nacimiento como resultado del contacto con la piel de los adultos, y su número se incrementa con la edad, sobre todo después de la pubertad.

Demodex, tan mono él...

Como que el cultivo in vitro de los Demodex es complicado, lo que se conoce sobre ellos es limitado. Se estima que su ciclo vital es de 14-18 días, que se desplazan por la superficie cutánea sobre todo por la noche y copulan en las aperturas foliculares. A las 12 horas, la hembra pone los huevos en los folículos pilosos o en las glándulas sebáceas, y las larvas eclosionan después de 3-4 días, convirtiéndose en adultos a los 7 días, los cuales miden 0,2-0,4 mm, y sus rasgos anatómicos están bien caracterizados. Poseen un gnatosoma, un podosoma (con sus 4 pares de patas) y un opistosoma estriado con un exoesqueleto de queratina transparente. Estos ácaros son capaces de perforar los queratinocitos para meterse en la unidad pilosebácea y alimentarse de su contenido. Sí. Comen sebo (pero no engordan). Tranquilos, que no tienen ano, así que aunque copulan en nuestra piel, al menos no se hacen caca en ella (parece que se guardan las heces cristalizada hasta que mueren). Y sí, se mueren y sus cadáveres descompuestos son capaces de iniciar en ocasiones la respuesta inmune del huésped (o sea, nosotros) con los consiguientes cambios inflamatorios.

Mantened la calma, que lo más habitual es que los pobres Demodex pululen por nuestra piel sin causarnos mayores problemas que la angustia de saber que están ahí. El problema puede aparecer cuando la cosa se dispara, y se baraja la cifra de 5 ácaros por cm2 de piel, a partir de la cual se ha demostrado la asociación con rosácea y blefaritis. Numerosos estudios sugieren que estos ácaros podrían suprimir la respuesta del sistema inmune innato del huésped para evitar su expulsión mediante la expresión del antígeno Tn, un recubrimiento de carbohidratos capaz de proteger células cancerígenas y parásitos de la vigilancia inmunológica. Además  también son capaces de modular la secreción de mediadores inflamatorios, como IL-8 y TNF-alfa. Defectos en la respuesta Th2 podrían facilitar la proliferación de Demodex. Y aunque en la piel humana los Demodex son considerados como habitantes simbióticos, la cosa puede ser diferente en pacientes con rosácea, en los que pueden exacerbar la respuesta inflamatoria.

Eugenio, después del tratamiento (6 semanas).

El método que se utiliza para determinar la densidad de estos bichos en la piel es la llamada “biopsia cutánea superficial estandarizada”. Es cierto que no se emplea de rutina (yo a veces me entretengo haciendo un simple examen directo de la piel de los pacientes, aunque en este caso el hecho de demostrar la presencia del Demodex no implica un papel patogénico). Lo que se pretende con este método estandarizado es calcular la densidad de Demodex, y en realidad es bastante sencillo y barato. Primero deben limpiarse con éter tanto la piel como el porta, en el que se marca 1 cm2 y se aplica una gota de cianocrilato (Loctite, vamos). Se pega el porta en la piel y se deja secar. Luego se retira y se mira al microscopio. Y hala, ya podéis poneros a contar Demodex. Si hay > 5/ cm2, se considera patológico.

A Eugenio no le hicieron tantas cosas, y su dermatólogo, el Dr. Tejera, le pautó tratamiento con doxiciclina 100 mg/d durante un mes y ivermectina en crema al 1% por las noches. La mejoría fue evidente, y desde entonces aplicar la crema de ivermectina a demanda.

Hoy el vídeo lo he hecho yo, pero con las imágenes que me ha pasado nuestra compañera del Hospital de Manacor la Dra. Beatriz González-Llavona, quien presentó un caso pediátrico en nuestra última reunión anual de la Sección Balear, y me ha pasado un montón de artículos sobre el Demodex y compañía. Para resumir un poco, os recomiendo esta excelente revisión del New England Journal of Medicine de noviembre de 2017 (en Dermapixel ya pusimos un caso de rosácea en 2012). Nos dejamos adrede muchas cosas en el tintero, para poder comentar en otra ocasión.

Demasiado mayor para tener granos

Eso es lo que nos cuenta Eugenio nada más entrar por la puerta. A sus 79 años es demasiado mayor para tener granos en la cara. A estas alturas de la vida no es que le importe demasiado, pero es que además tiene la cara roja (los granos aparecieron en el último año, lo del eritema facial ya lleva bastante más tiempo) y le pica. Por eso decidió consultar con su médico de familia. Primero le recetó una crema hidratante, pero viendo que la cosa no mejoraba le pautó tratamiento con Diprogenta en crema y bilastina oral. Al principio el picor mejoró un poco, pero los granos seguían apareciendo, así que finalmente salió de la consulta con el volante de derivación al dermatólogo. Así conocimos a Eugenio, hipertenso bien controlado con enalapril y sin otros grandes problemas de salud, viudo, que vivía solo en su casa en el campo, cultivaba su huerta y cuidaba a sus gallinas, perros y gatos.

¿Necesitáis más datos? ¿O es suficiente con esta breve historia y la foto clínica? ¿Le haríais alguna prueba? ¿O vamos directamente a hablar de tratamientos? El miércoles hablaremos de caras rojas y más cosas (o en este enlace). Mientras, os dejo con un vídeo de buceo, que hace ya mucho tiempo que no nos sumergimos, esta vez en aguas de Filipinas. Qué ganas de volver…

Por cierto, el caso de esta semana nos viene de la mano del Dr. Antonio Tejera, dermatólogo de Palma del Río (Córdoba) en Globalderm. Todo un lujo tenerlo por aquí.

Philippine Dreams from Diane Randolph on Vimeo.

Hipertricosis lanuginosa adquirida: Toca ser malpensados

Una de las cosas más alucinantes de una especialidad como la dermatología es que en ocasiones somos capaces de diagnosticar patología “de piel para adentro” mirando sólo la superficie del paciente. Claro que eso no siempre mola, sobre todo con los síndromes paraneoplásicos, ya que no suelen significar nada bueno y en ocasiones llegamos demasiado tarde.

El dermatólogo vio a Natividad lo tuvo bastante claro. Ese vello tipo lanugo en una persona adulta que nunca antes había tenido ese problema, junto a la pérdida de peso y algún dato más que surgió tras una anamnesis más concienzuda, le llevó a un diagnóstico de hipertricosis lanuginosa adquirida. Además la paciente refería algunas molestias en la lengua, y aunque sólo apreciábamos una glositis bastante inespecífica, Natividad salió de la consulta con una petición preferente de un TAC tóraco-abdominal. 10 días más tarde y con un informe radiológico de sospecha de neoplasia gástrica, le hicieron una fibrogastrocopia en el Servicio de Digestivo, confirmándose un adenocarcinoma infiltrante de localización antral. Después de esto, una gastrectomía subtotal y diversos tratamientos en oncología que no pudieron evitar que Natividad falleciera un año más tarde.

Glositis (en esta foto la paciente iba depilada)

El término hipertricosis se define por un excesivo crecimiento piloso, y puede tratarse de lanugo (un pelo largo, muy fino y sin pigmento), vello (pelos cortos, con o sín médula) o pelo terminal (más largos, gruesos, pigmentados y con médula). La mayoría de autores consideran el hirsutismo como un tipo de hipertricosis que aparece en áreas andrógeno-dependientes. La hipertricosis lanuginosa no muestra esa distribución androgénica, sino que afecta sobre todo la zona de las cejas, frente, orejas y nariz, pudiendo también incluir las extremidades y tronco, y puede ser congénita o adquirida. Por mencionarlo brevemente, la hipertricosis lanuginosa congénita a menudo representa una variación normal en prematuros, siendo rara en recién nacidos a término. El lanugo crece por todo el cuerpo menos en palmas, plantas y mucosas, y puede ser hereditario o esporádico.

Pero hoy nos interesa más la forma adquirida, y es que aunque la hipertricosis lanuginosa adquirida (HLA) puede presentarse en algunas enfermedades metabólicas y endocrinas, como algunas porfirias y tiroidopatías, o puede ser inducida por fármacos (ciclosporina, peniciliamina, minoxidil, fenitoína o cetuximab), también constituye un síndrome paraneoplásico, hecho que vale la pena conocer.

En 1865 Turner describió la asociación de HLA con neoplasia en una mujer con cáncer de mama. Desde entonces y hasta ahora se han reportado unos 70 casos en la literatura (yo he visto dos en toda mi vida), predominando en mujeres (ratio 3:2) y siendo el carcinoma colo-rectal, seguido del de pulmón y mama los más frecuentes en mujeres, y el de pulmón en hombres. Repasando los casos descritos, se ha comprobado que ese peculiar crecimiento de lanugo sucede desde 2,5 años antes del diagnóstico del tumor hasta 5 años más tarde, y estos pacientes suelen tener enfermedad metastásica en el momento del diagnóstico y, por tanto, un pronóstico bastante pobre. Además cuando se consigue tratar el tumor satisfactoriamente, el lanugo remite. No se sabe muy bien por qué, pero en la HLA paraneoplásica el lanugo suele progresar en sentido cráneo-caudal y puede acompañarse de otras manifestaciones, como acantosis nigricans, glositis o hipertrofia de las papilas linguales. La patogénesis de este curioso fenómeno no se ha terminado de dilucidar. Hipotéticamente, el tumor produciría citoquinas que podrían promover el crecimiento de otros tipos celulares, incluyendo las foliculares. Claro que seguro que es todo mucho más complejo que todo esto.

En resumen, aunque esta enfermedad es (afortunadamente) poco frecuente, si vemos a un paciente que cumple esas características, en un adulto sin ninguna enfermedad metabólica y sin fármacos de por medio que la puedan provocar, es imperativo buscar algo más, aunque probablemente lo que encontremos no nos vaya a gustar.

Nos vamos a Nepal.

The Sun, The Moon, and the Truth | Nepal from Neal Howland on Vimeo.

Vello por todas partes

Natividad siempre se había tenido que depilar el bigote, y por eso nunca habría consultado al médico. Pero en los últimos 3 meses le había salido mucho más vello, y no solo en la cara. La región posterior del cuello, los brazos, la parte central de la espalda, pero sobre todo la cara (incluso en la nariz y alrededor de la boca) estaba cubierta de un vello muy fino y suave, muy tupido en algunas zonas, que no veía como algo normal. Así que su médico la mandó al endocrino del hospital. Natividad había fumado desde los 20 años, pero de manera esporádica, era hipertensa y siempre había tenido el estómago “delicado”. Le sobraban unos kilos y casi siempre estaba a régimen. Este último parecía funcionar mejor que el resto, ya que en los últimos 6 meses había conseguido perder más de 10 kilos. Se encontraba bastante bien para la edad que tenía, aunque últimamente se veía la lengua un poco rara y no notaba el gusto de la comida.

Ya en el hospital la doctora la miraba con cara de extrañeza. Luego levantó el auricular del teléfono y llamó a alguien, dijo que esperara un momento, que justo hoy el dermatólogo estaba pasando consulta en el despacho de al lado, seguro que no le importaría “echarle un ojo”.

Para saber lo que sucedió a continuación tendréis que esperar al miércoles, aunque quizá alguno de vosotros ya sepáis por dónde van los tiros. ¿Nos bastará con una analítica hormonal o necesitaremos otro tipo de pruebas? ¿Qué pinta el dermatólogo en la consulta del endocrino? Y ya que la cosa va de "echar ojos"... La respuesta, en este link.

IRIS from remi devouassoud on Vimeo.