¿Tiña infectada o eccema con bichos?

No todo lo que sale entre los dedos de los pies son hongos. Eso (algunos) lo tenemos bastante claro, pero a veces las cosas se complican más de la cuenta, y aunque sabemos más o menos cómo actuar en cada caso, nos encontramos con más problemas a la hora de definir esas situaciones, incluso en patologías muy frecuentes en nuestra práctica clínica cotidiana, que tanto nos gusta comentar por aquí.

Pero primero vamos a intentar definir el escenario en el que nos movemos esta semana con Benito, nuestro joven paciente, para luego poder entender el tratamiento más adecuado en esta situación. Ahí está la gracia, y donde si preguntamos a 10 dermatólogos, es posible que cada uno tenga una teoría distinta. ¿Qué fue antes? ¿La gallina o el huevo? ¿Hongos que se sobreinfectan? ¿Un eccema complicando una tiña pedis interdigital? ¿La sobreinfección bacteriana -que seguro que existe- va antes del eccema o después? ¿Las tres cosas? ¿Cuál tratamos primero?

Nuestro paciente (antes de recibir tratamiento)

Es curioso que esta situación, que nos encontramos en las consultas con relativa frecuencia, muchas veces en gente joven, incluso en niños, no venga en los libros. ¿Impétigo polimicrobiano? ¿Pie de atleta mixto? ¿Eccema microbiano? Ya os digo que Pseudomonas encontramos seguro (aunque no sepamos si se han añadido después o son las culpables de todo), que hongos, probablemente y que un componente inflamatorio, pues también. Comentando esto con mis compañeros (se generó un debate bastante interesante), me enseñaron este artículo recién salido del horno de Weidner publicado en JEADV, que habla de la infección interdigital del pie por gramnegativos, que al parecer ya fue descrita como una entidad específica en 1973 por Amonette y Rosenburg, que parece ser más frecuente en hombres que en mujeres (4:1) y donde los bacilos gramnegativos campan a sus anchas (principalmente Pseudomonas aeruginosa, pero también E. coli, Proteus mirabilis, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, etc.). Se presenta como una maceración con eritema y exudado de los espacios interdigitales, a menudo asociado a mal olor, prurito y dolor, con extensión a la superficie dorsal y hacia la planta, y bastante bien delimitado. Si tenemos luz de Wood podemos apreciar una fluorescencia verdosa bastante característica. Existen una serie de factores predisponentes, como la presencia de una tiña interdigital (los dermatofitos pueden conducir a una colonización secundaria por gramnegativos), la hiperhidrosis, factores de oclusión y humedad (calzado inadecuado), diabetes mellitus y el tratamiento con antifúngicos tópicos en crema, antibióticos y corticoides.

Pseudomonas aeruginosa. Foto: Flickr. Mostly Harmless

Pero a veces hay que ser algo más pragmáticos y lo más importante no es el nombre que le pongamos, sino solucionar el problema y dar el tratamiento más adecuado. Claro que con esto también puede haber una cierta discusión. Lo que no admite discusión a priori es la actitud a seguir, al menos en algo básico. Y es que ya lo dice la “Ley de Murphy para médicos” en la Ley Hipoglós de la dermatología: “La dermatología es la rama de la medicina que se dedica a humedecer lo seco y a secar lo húmedo”. Es un chiste, pero en el fondo, esconde bastante sabiduría (y sí, los dermatólogos hacemos muchas más cosas). Estas lesiones tan exudativas y claramente sobreinfectadas quieren cualquier cosa menos que las maceremos aún más, así que podemos elegir: fomentos de permanganato potásico 1/10.000, fomentos de sulfato de cobre y de ácido acético al 2-5%… Y tratar los hongos (pero en este caso por vía oral, la tópica lo complicaría seguramente aún más, aunque ciclopirox es especialmente útil) y ya de paso la sobreinfección bacteriana, teniendo en cuenta que deberemos cubrir Pseudomonas, así que si el pobre chaval hubiera sido un poco más mayor se hubiera llevado un tratamiento bien completo, seguramente con una quinolona (ciprofloxacino 500 mg/12h x 10 días). Hay quien incluso indicaría un corticoide tópico, aunque en este caso lo cierto es que se lo ahorramos y finalmente las lesiones de Benito se resolvieron encontrando una mejoría rápida en pocos días.

¿Y vosotros? ¿Qué nombre le pondríais? Se aceptan sugerencias…

Hoy me he quedado flipando con este vídeo, grabado con un teléfono móvil, de la metamorfosis de una libélula. Alucinante.

The Metamorphosis of a Dragonfly from Beauty of Science on Vimeo.