Luces de Navidad: Terapia fotodinámica con luz de día

Lo que tenía Serafín no eran sólo queratosis actínicas a tutiplén por la cara y el cuero cabelludo, sino una piel con un daño crónico producido por la exposición solar de años trabajando en la construcción. La idea de darle un tratamiento para que se aplicara en su casa durante un tiempo no nos convencía mucho (podemos utilizar imiquimod, 5-fluorouracilo, ingenol-mebutato y diclofenaco). Serafín vivía solo, las cremas hay que aplicarlas con regularidad y habitualmente suelen dar reacciones irritativas, por lo que el cumplimiento no estaba asegurado. Dos años antes lo habíamos tratado con terapia fotodinámica y el resultado fue bastante bueno, pero cuando se lo propusimos en esta ocasión detectamos un rictus serio en su cara. Nos recordó que no lo pasó muy bien durante la iluminación, tuvo dolor y, a pesar de que utilizamos anestesia local (quizá no fue suficiente), la experiencia no le quedó entre las mas gratas de su vida. Pero teníamos un as bajo la manga. Le hablamos de una nueva forma de terapia fotodinámica que le iba a resultar mucho más llevadera: la terapia fotodinámica con luz de día (TFDLD).

TFDLD vs TFDc (esquema)

La TFDLD se basa en el uso de la luz del sol (luz visible) como fuente de iluminación. Como en el caso de la TFD convencional (TFDc), debemos aplicar primero un fotosensibilizante sobre la piel, que dará lugar a un acúmulo de protoporfirina IX (PpIX) en el interior de la célula, y que será activada por una luz de una longitud de onda adecuada (la luz visible nos vale) dando lugar a la destrucción celular.

El mecanismo de actuación de la TFD ya fue explicada en esta entrada del blog, y en eso hay pocas diferencias. En este caso nos preguntaríamos, ¿es igual de eficaz la TFDLD que la convencional? ¿O, es más agradable de realizar para el paciente (como le prometimos), pero el resultado no es tan bueno?

Si revisamos los estudios publicados desde 2006, que fue cuando se empezó a probar la técnica, hasta ahora, incluyendo ensayos clínicos aleatorizados que utilizan el metilaminolevulinato (MAL: Metvix®, Laboratorios Galderma) como fotosensibilizante, se comprueba que la TFDLD no es menos eficaz (así lo dicen) que la TFDc en pacientes con queratosis actínicas leves y moderadas (grados I y II). En un ensayo clínico multicéntrico, y aleatorizado realizado en Australia se citan tasas de respuesta completa a los 3 meses del 89% frente al 93% con TFDc, mantenida en el 96% de las lesiones a los 6 meses de tratamiento. Además los estudios señalan que la técnica con luz de día fue mucho mejor tolerada por los pacientes, los cuales no sintieron dolor. En otros estudios clínicos se ha utilizado el ácido 5-aminolevulínico (ALA: Ameluz®, Laboratorios Allergan), con resultados similares.

Reacción (normal) los primeros días después del tratamiento

Por tanto, parece una técnica tan eficaz como la convencional, mejor tolerada, más sencilla de hacer, pero siempre que la utilicemos en pacientes con queratosis actínicas leves o moderadas (grado I o II, ya que para las de grado III no es tan eficaz), localizadas en áreas fotoexpuestas (por motivos obvios) y para tratar lo que llamamos “campo de cancerización” (ese daño solar crónico y difuso que vimos en Serafín). Al no ser doloroso nos permite tratar áreas extensas y a pacientes que no han tolerado la TFDc o que no pueden cumplir con los tratamientos tópicos.
Si dependemos de la luz del sol, ¿qué hacemos en invierno, si el día está nublado o llueve? Bueno, la TFDLD se puede hacer tanto en un día soleado como nublado, siempre que no llueva o nieve. No es recomendable hacerla si la temperatura está por debajo de los 10ºC, ya que se dificulta la metabolización del MAL en PpIX y porque el paciente se puede acordar de toda nuestra familia durante el tiempo que lo tenemos en la calle. En países del norte de Europa utilizan unos recintos acristalados para salvar esos días de lluvia y frío. Tampoco sería aconsejable con temperaturas superiores a los 30ºC. La sudoración y la posibilidad de sufrir un golpe de calor harían del tratamiento una experiencia que pocos seres humanos querrían repetir. Sí se podría hacer en un área arbolada ligeramente sombreada pues la luz difusa reflejada por las hojas de los árboles sería efectiva.

Serafín, el día de la revisión (3 meses)

Según el documento de consenso hispano-portugués para el uso de la TFDLD con MAL en el tratamiento de las queratosis actínicas (Y. Gilaberte), en ambos países se alcanza el umbral de radiación suficiente para hacer el tratamiento cualquier día del año (entre las 10 y las 18h). No ocurre lo mismo en países del norte de Europa, donde sólo la pueden emplear desde primavera a principios de otoño.

Estupendo pero, ¿cómo se hace?:

• Se pone un fotoprotector (FPS >30) en las áreas fotoexpuestas antes de acudir a la consulta o 15 minutos antes de aplicar el MAL. Debe contener sólo filtros químicos, ya que los filtros físicos bloquean además de la radiación UV (eso nos va bien), la radiación visible que necesitamos para excitar la PpIX y que se produzca la reacción fotodinámica.
• Tras unos 15 minutos de espera (necesario para que se absorba el fotoprotector) el paciente entra en la consulta y procedemos a preparar las lesiones, esto es, eliminamos las escamas o queratosis utilizando una cureta o una lija especial como las de la foto.

• Aplicamos el fotosensibilizante (crema de MAL) sobre el área a tratar en capa fina. Un envase de 2 g. es suficiente para tratar la cara y el cuero cabelludo (ó 1 g. por área). No se ocluye.
• Se pide al paciente que en los próximos 30 minutos (no más tarde) salga al exterior y esté durante 2 horas expuesto a la luz del sol. Lo de los 30 minutos es para evitar que se acumule PpIX y el paciente pueda sentir dolor durante la iluminación.
• Pasadas las 2 horas se retiran los restos de crema con agua o suero fisiológico y se cubre la zona tratada durante al menos 24 horas, aunque lo más habitual es aplicar un fotoprotector (FPS 50+), esta vez sí con filtros físicos.
• Los días siguientes, hidratación o una crema reparadora (para aliviar la aparición de costras) y fotoprotección.
• Se recomienda revisar al paciente a los 3 meses. El tratamiento se puede repetir cuando se estime oportuno, ya que no está establecida la periodicidad.

Como la síntesis y fotoactivación de la PpIX a partir del MAL se realiza simultáneamente a lo largo de las 2 horas, el efecto fotodinámico se hace de forma continua. Esto evita que la PpIX se acumule en la piel y que el procedimiento no sea doloroso.
Después de todo esto nos pareció una buena idea tratar a Serafín con esta técnica. No obstante, además de las ventajas que comentamos, existe algún inconveniente que vale la pena reseñar:

Ventajas: Técnica tan eficaz como la TFDc, más sencilla de realizar y por tanto, más coste-efectiva (ahorramos tiempo, personal, material e infraestructura), se tolera mejor porque no duele, podemos tratar áreas más amplias (campo de cancerización) y al paciente le resulta más satisfactoria la experiencia.
Desventajas: Menos eficacia en queratosis actínicas tipo III (graves) y sin indicación hasta el momento para tratar el carcinoma basocelular superficial o el carcinoma escamoso in situ (enfermedad de Bowen), así como los condicionantes meteorológicos comentados anteriormente.

Finalmente el resultado fue bastante satisfactorio como pudimos comprobar en la revisión. Nos decía que hacía tiempo que no notaba la piel tan suave cuando se afeitaba. A nosotros nos preocupaban otras cuestiones menos “estéticas” pero, el paciente salió contento de la consulta y sin muchas de esas lesiones que a veces pueden suponer una verdadera espada de Damocles.

Soy Rosa de nuevo y aprovecho para agradecer a mi compañero Ignacio Torné en el Hospital Son Llàtzer el habernos escrito esta fantástica entrada del blog explicando esta interesante técnica, cada vez más utilizada en nuestras consultas. El vídeo que despide este post lo ha elegido él, por lo visto el arte de fabricar la caña de un oboe es algo hipnótico. Y si aún estáis de vacaciones navideñas, disfrutadlas, que 2017 se acaba, aunque aquí lo haremos con una sorpresa. Estad atentos el 31.

The Art of Making Oboe Reeds, Jennet Ingle from kurious man on Vimeo.