Eso era lo que tenía Amadeo. Un lunar diferente a los demás. Porque Amadeo, de 43 años, tenía un montón de lunares. Más de 50 (bastantes más). Con un fototipo II, pero sin antecedentes personales ni familiares de cáncer cutáneo, este carpintero y ciclista
amateur nunca se había preocupado de sus nevus. Hasta que el otro día, en una visita a su médico de familia, este advirtió al explorarle por un cuadro respiratorio una lesión pigmentada diferente a las otras, más grande, más oscura y más irregular. Lo que los dermatólogos llamamos un “
patito feo”. Así que sin pensárselo demasiado, le explicó que le gustaría que lo viera un dermatólogo, y de ahí a nuestras consultas, un par de meses más tarde.
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| Foto: Dr. Alex Llambrich |
Amadeo no recordaba exactamente desde cuándo la tenía, la recordaba desde hacía unos años, en la zona pectoral izquierda, y medía 1 cm de diámetro. Os pongo la imagen dermatoscópica para más información (o para terminaros de liar), donde podemos advertir una mácula policroma asimétrica con un patrón reticular irregular y vasos puntiformes en la zona central (aunque no se llegan a apreciar bien en la imagen). Nuestro paciente no tiene otros antecedentes relevantes, ni tomaba ninguna medicación.
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| Imagen dermatoscópica de la lesión. Foto: Dr. Alex Llambrich |
¿Qué hacemos? Amadeo no estaba preocupado, pero ahora empieza a estar algo mosqueado con tanto médico. ¿Lo quitamos o lo vamos observando? Hoy sólo tenemos que tomar esa decisión, así que espero vuestros comentarios. El miércoles, tendréis los míos (o en este
enlace), pero esta vez con un poco de ayuda.
Hoy nos vamos a dar un trepidante paseo en bici por
Sun Valley (Idaho). Yo creo que tardaría medio minuto en romperme una pierna.
In the Valley of the Sun from
Rocky Mountain Bicycles on
Vimeo.
Yo lo pondría en observación. Estando en una zona tan visible, cualquier cambio repentino reciente se lo habría visto, no?
ResponderEliminarPezón supernumerario.
ResponderEliminarRosa yo lo quitaría. Me alarma la distribución irregular del pigmento, ese retículo más engrosado en la zona superior y la zona central también. Me impresiona de MM
ResponderEliminarDiagnóstico: Melanoma.
ResponderEliminarTratamiento: Extirpación preferente.
¿Pezón supernumerario?
ResponderEliminarDermatoscopicamente tiene retículo atípico,asimetría. Zonas de regresión, heterocromia. Pienso que es un melanoma melanocítico
ResponderEliminarLos vasos puntiformes se pueden encontrar en distintas entidades: Nevus de spitz, melanoma, nevus displásico, en lesiones inflamatorias y en los dermatofibromas (poco probable por ausencia de retícula pigmentado delicado en periferia).
ResponderEliminarLa presencia de vasos puntiformes es altamente predictiva para lesiones melanocíticas en general (con un valor predictivo positivo de un 90%) y para los nevos de Spitz en particular, donde se han detectado en un 77,8% de los mismos.
Los vasos puntiformes se observan habitualmente en el centro hipopigmentado del nevo de Spitz, y muestran una apariencia muy monomorfa, se agrupan de forma muy regular, su densidad es elevada y asientan sobre un fondo rosado lechoso.
Los tumores spitzoides pueden ser dermatoscópicamente indistinguibles de un melanoma. Es aconsejable extirpar todas las lesiones de adultos con hallazgos dermatoscópicos propios de lesiones spitzoides, aunque la presencia aislada de vasos puntiformes puede no ser un criterio suficiente para justificar la exéresis, requiriéndose al menos algún otro signo clínico o dermatoscópico adicional.
El diagnóstico diferencial se haría entre un nevo de Spitz plano, nevo displásico y melanoma. La lesión es melanocítica, asimétrica, pero no tiene un retículo pigmentado atípico ni tiene estructures blanco-azuladas, por lo que hay pocas probabilidades de que se trate de un melanoma. Además, los vasos puntiformes en el nevo de Spitz, se observan en el centro hipopigmentad, se agrupan de forma regular y asientan sobre un fondo rosado lechoso (como creo ver en la fotografía del caso). Por el contrario, los nevos de Spitz tienen, de forma general, un fondo más rosado que en el caso (aunque pueden existir casos con otros colores e incluso zonas policromáticas como en la fotografía).
Es fácil saber que esta lesión es sospechosa. A fin de cuentas un patito feo siempre es sospechoso. Lo difícil es saber que es un melanoma sin lugar a dudas.
ResponderEliminarNo es lo mismo que una lesión nos parezca "sospechosa" o que nos parezca "melanoma sin lugar a dudas", porque nuestra actitud en un caso sospechoso resultará en lo que terminó siendo en este caso una visita a los 2 meses, mientras que un " melanoma claro" resultará en una exéresis urgente. Esta sutil diferencia es de gran importancia, pues sabemos que el melanoma puede metastatizar con pocos milimetros de profundidad, o incluso décimas de milimetro. Por eso, el tiempo es oro, y estos 2 meses pueden suponer en algunos pacientes un pronóstico u otro.
Volviendo al caso, me parece un caso difícil. Es melanocítica? Si, porque tiene retículo. Entonces es nevus o es melanoma? Tiene criterios de melanoma? El retículo es atípico, pero tampoco muy atipico. Lo de vasos puntiformes lo dices por decir o tiene importancia? Este caso nos enseña este importante mensaje: si vemos vasos puntiformes en una lesión con criterios de lesión melanocítica (retículo o glóbulos), entonces podemos considerar que la lesión será un melanoma hasta que no se demuestre lo contrario. Es un reto ver los vasos puntiformes, porque son muy pequeños (de hecho ya comentas que en la foto apenas se ven). Por eso es importante utilizar un adaptador para unir el dermatoscopio DL100 a tu smartphone. Así, con el zoom extra que proporciona la cámara del móvil podemos ver más fácilmente estos vasos puntiformes que son la clave en este melanoma. No existe adaptador comercializado para el dermlite DL100, pero es sencillo hacer uno.
Lesión ásimetrica, reticulo irregular hipercromico, zona regresiva mas clara, distintas tonalidades en la misma lesión, además refieres vasos puntiformes.. Sin duda hay que biopsiar la lesión con extirpación de la misma
ResponderEliminarExtirpación <1 mes
ResponderEliminarEsta es la típica lesión que si la anatomía patológica la diagnostica de Nevus sin atípia o con dysplasia leve, a uno le entran ganas de llamar al prólogo y decirle q la revise. Podría jurar que es un melanoma? No. Pero lo que sí que tengo claro es que cumple todos los criterios de malignidad de que disponemos en dermatoscopia:retículo pigmentado atípico, áreas de regresión, velo blanco azulado y vasos puntiformes. Eso es hasta que se demuestre lo contrario un melanoma. Luego la histología vendrá informada como Nevus y es cuando uno se plantea:será un Nevus de los que mata o un melanoma de los que no matan? La discordancia clínica e histología es lo que hace a la patología melanocitica tan apasionante y la convierte en reto.
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