Sarcoidosis: La piel puede ser la clave

La sarcoidosis: una enfermedad sistémica cuya relación con la dermatología es tan estrecha que los primeros casos descritos sólo se centraban en los aspectos cutáneos (Besnier en 1889 utilizó por primera vez el término “lupus pernio”), y es a Boeck a quien debemos la denominación de sarcoidosis (consideraba que la lesiones se parecían a un sarcoma, pero que eran benignas). Schaumann fue el primero en percatarse de que en realidad la sarcoidosis era una enfermedad sistémica con manifestaciones cutáneas diversas (o incluso sin lesiones). Hoy sabemos que la sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa multisistémica que afecta principalmente al pulmón y ganglios linfáticos, y que intentaremos explicar a continuación de manera resumida, gracias a este artículo de Yolanda Fortuño en Actas Dermosifiliográficas de 2004 y a este otro más reciente  (2014) de Wanat en Am J Clin Dermatology.

La sarcoidosis tiene una distribución mundial y que aunque afecta personas de cualquier raza, edad y sexo, tiene predilección por adultos jóvenes por debajo de los 40 años. En EE.UU se estima una incidencia de 35,5/100.000 en afroamericanos y de 10,9/100.000 en blancos, mientras que en Japón es de sólo 1-2/100.000. Es algo más frecuente en mujeres. También se han descrito brotes estacionales (primavera), lo que sugiere la influencia de algún factor ambiental. También es más frecuente en escandinavos. Todo ello sugiere una base genética en su patogenia (HLA-B7 y HLA-B8), pero como en otras enfermedades granulomatosas, la enfermedad se originaría cuando un estímulo antigénico desconocido estimularía la activación de las células T, generando una liberación de citocinas con la consiguiente formación de los granulomas. Se han postulado un montón de agentes ambientales implicados, incluyendo microorganismos (micobacterias, Borrelia, etc.) y exposiciones ocupacionales (aluminio, zirconio, berilio,…).

Placa de mayor tamaño, 6 meses más tarde

¿Y qué hay de las manifestaciones clínicas? Recordemos que se trata de una enfermedad multisistémica, que en más del 90% afecta los pulmones y los ganglios linfáticos. Resumiendo mucho, diremos que los síntomas constitucionales están presentes en un tercio de los pacientes (fiebre, fatiga o pérdida de peso). No olvidemos la afectación ocular, en forma de uveítis, conjuntivitis, neuritis óptica, etc. que se manifiesta en un 20-30% (aunque hay series que reportan hasta un 80% de los pacientes). El sistema nervioso central puede encontrarse afectado hasta en el 25% pero sólo en un 10% va a ocasionar síntomas (la neurosarcoidosis se caracteriza por parálisis de pares craneales o nervios periféricos, meningitis, síntomas neuropsiquiátricos o convulsiones). Y aunque la afectación hepática es relativamente frecuente, sólo en un 10% llega a ser relevante, con elevación de transaminasas, colestasis o fallo hepático. La hipercalciuria, hipercalcemia y nefrolitiasis también pueden manifestarse, y la afectación cardiaca con palpitaciones o bloqueos no son excepcionales. Otros órganos afectos potencialmente incluyen el tracto gastrointestinal, musculo-esquelético, hematológico (linfopenia), o endocrino.

Pero este es un blog de dermatología, así que vamos a centrarnos en las manifestaciones cutáneas de la sarcoidosis, presentes en un 25-30% de los casos y que suelen ser en muchas ocasiones lo que nos conducirá al diagnóstico de la enfermedad. En general se suelen clasificar en dos categorías: lesiones específicas (que histológicamente presentan granulomas sarcoideos) e inespecíficas (resultantes de la respuesta inmunológica del organismo).

El eritema nudoso es la forma más frecuente de lesión inespecífica y no es raro que sea la manifestación inicial de la enfermedad, así que atentos. Es un marcador de sarcoidosis aguda y más “benigna” (en más del 80% de los casos la enfermedad remitirá antes de los 2 años) y suele afectar a personas más jóvenes (hacia los 30 años). Según las series, la sarcoidosis es la causa de eritema nudoso en el 37% de los casos (11-74%), y en una gran serie se calculó que un 17% de pacientes con sarcoidosis presentaban eritema nudoso. La asociación de eritema nudoso con adenopatías hiliares bilaterales y paratraqueal, con o sin infiltrado pulmonar, es pregunta de MIR y se conoce como síndrome de Löfgren, más frecuente en mujeres jóvenes de raza blanca en países nórdicos e Irlanda. En este síndrome las lesiones pueden acompañarse de fiebre, poliartralgias y uveítis anterior y sólo la mitad de los casos tendrán valores elevados de ECA. Otras manifestaciones inespecíficas más raras, incluyen calcificaciones, prúrigo nodular y eritema multiforme.

Las lesiones específicas se presentan entre el 9 y el 37% de los pacientes, y aunque pueden aparecer en cualquier momento es frecuente que lo hagan al inicio y, por tanto y una vez más, la piel sea la clave del diagnóstico, con una gran variedad de lesiones distintas (y para terminarlo de liar, con formas atípicas que simulan otras enfermedades). Una manera interesante de clasificarlas es según su significado pronóstico, y así podemos hablar de los siguientes grupos de lesiones:

• Lesiones máculo-papulosas, que incluyen lesiones no sobreelevadas o discretamente infiltradas de < 1 cm, de color eritemato-marronáceo con apenas repercusión epidérmica, sobre todo en la cara y el aspecto “en jalea de manzana” a la diascopia, tan típico de las lesiones granulomatosas. Suelen asociarse a las formas agudas e implican un pronóstico más favorable. También se ha descrito la forma papulosa de las rodillas.
• Las placas también son frecuentes, de tono similar pero más infiltradas (como en el caso de Consolación, nuestra paciente), con un curso más persistente en las extremidades, cara, o tronco. Pueden adoptar una forma anular y con frecuencia se asocian a formas más crónicas.

• El lupus pernio es la lesión cutánea más característica de la sarcoidosis, tiende a afectar a personas de mayor edad, y es más frecuente en mujeres de piel negra, siendo uno de los marcadores de enfermedad fibrótica crónica. Son nódulos y placas rojo-violáceas, induradas, localizadas simétricamente en nariz, mejillas, orejas, labios y frente, que no suelen ulcerarse, pero pueden ser desfigurantes y provocar alopecia cicatricial. Cuando la nariz está afectada puede existir infiltración de la mucosa nasal y del hueso. En más del 50% se asocia a sarcoidosis del tracto respiratorio superior y a fibrosis pulmonar, uveítis crónica y quistes óseos, con un curso crónico.
• La sarcoidosis de las cicatrices consiste en la infiltración granulomatosa de cicatrices antiguas, siendo también un signo clínico muy característico que puede ser la única manifestación cutánea. También se pueden afectar tatuajes, y esta infiltración tiende a persistir en función de la actividad de la sarcoidosis sistémica. Hay quien lo considera como un fenómeno de Köebner.
• La sarcoidosis subcutánea es una forma poco frecuente (1-6%), la mayoría en mujeres más mayores, con lesiones nodulares subcutáneas móviles de 0,5-2 cm, no dolorosas, en número variable, en antebrazos y manos, sin un significado pronóstico claro.

Como podéis imaginar, el diagnóstico diferencial es muy amplio, dependiendo de la forma de presentación.

Un breve repaso a la histopatología de las lesiones específicas, y es que los cambios histológicos son similares en todos los órganos afectos, con agregados de células epitelioides que forman granulomas pequeños y uniformes conocidos como granulomas sarcoideos, con pocas o ninguna célula gigante (a veces con cuerpos de inclusión), siendo rara la presencia de necrosis caseosa.

Biopsia a bajo aumento. Fotos: Fernando Terrasa

A mayor aumento se aprecian mejor los granulomas sarcoideos

El diagnóstico de la enfermedad se basa en un cuadro clínico-radiológico compatible, la demostración histológica de granulomas no caseificantes con tinciones y cultivos negativos para micobacterias y la exclusión de otras enfermedades granulomatosas. Por eso es tan importante buscar lesiones cutáneas (es mucho más sencilla una biopsia de piel que una ganglionar o pulmonar). El test de Kveim se ha visto muy limitada en los últimos años, incluso muchos autores lo desaconsejan.

No vamos a profundizar demasiado en el tratamiento (lo dejamos para otro día), pero decir que el tratamiento de elección en casos de afectación sistémica es la administración de corticoides orales, normalmente 0,5 mg/kg/d (o 1 mg/kg en casos de neurosarcoidosis o uveítis grave). En pacientes que precisan tratamiento continuado se pueden valorar los antipalúdicos y citotóxicos (metotrexato). Algunas lesiones cutáneas pueden responder a la infiltración de corticoides intralesionales, y también a la crioterapia, radioterapia, terapia fotodinámica o láser. Otros posibles tratamientos son la minociclina, talidomida, micofenollato, adalimumab o infliximab. El eritema nudoso no precisa por sí mismo ningún tratamiento inmunosupresor.

El caso de Consolación sigue su curso, con aparición de más placas (el diagnóstico se confirmó mediante biopsia y la presencia de adenopatías mediastínicas), aunque se encuentra asintomática desde el punto de vista respiratorio. Las lesiones mejoraron al iniciar tratamiento con corticoides orales, recidivando al disminuir la dosis. Actualmente se encuentra pendiente de iniciar un nuevo tratamiento.

Ya nos hemos alargado bastante por hoy. Nos vamos lejos, muy lejos, a la región de Cachemira, país de contrastes.

KASHMIR — A Lost Paradise from Stanislas Giroux on Vimeo.