A la exploración no parece que la lesión se encuentre adherida a planos profundos, vemos un material friable excrecente, bien delimitado, sin otras lesiones salvo abundantes queratosis actínicas y otros signos de daño solar crónico. Ya veremos el diagnóstico, pero de entrada nos parece tumoral, así que procedemos a incluir a Fausto en la lista de espera quirúrgica, y mientras vamos haciendo los papeles profundizamos en su historia clínica. Es hipertenso y además toma medicación para la hiperplasia de próstata. Pero además nos explica que lleva un marcapasos desde hace 5 años por una arritmia que no nos sabe precisar. Lo controlan en otro hospital y no tenemos acceso a más datos por el momento.
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| Detalle de la lesión |
¿Qué hacemos? ¿Lo operamos a la manera convencional, teniendo en cuenta que con toda probabilidad tendremos que utilizar el bisturí eléctrico? ¿Llamamos al anestesista? ¿Al cardiólogo? ¿Hay que desprogramarlo? ¿Lo ingresamos para la cirugía? ¿Alguien que sepa lo que hay que hacer?
Este es un tema recurrente en nuestras consultas, y aunque cada centro tiene su protocolo, no está de más revisarlo. Para ello, contaremos el miércoles con Maialen Azcona, residente de tercer año del servicio de Dermatología del Complejo Hospitalario de Navarra, de la mano de la Dra. Mª Eugenia Iglesias, colaboradora habitual de este blog, a quien le agradezco su inestimable ayuda. Mientras tanto, vuestros comentarios serán bienvenidos. La respuesta, en este enlace, a su debido tiempo.
Adivinad dónde nos lleva el vídeo de hoy: A Pamplona, claro...
PAMPLONA 4K from Txema Ortiz on Vimeo.
Debido a que se trata de un paciente portador de un marcapasos, se requieren tomar ciertas precauciones, ya que la utilización de un bisturí eléctrico puede producir interferencias electromagnéticas capaces de producir su malfuncionamiento. Primero deberíamos conocer el tipo de dispositivo, su localización y la dependencia del paciente.
ResponderEliminarEl paciente debería ser valorado por el servicio de anestesia y/o cardiología. En el preoperatorio se debería realizar una analítica que permita detectar y corregir alteraciones que puedan favorecer la inestabilidad cardiaca, un ECG que permita conocer indirectamente la dependencia del marcapasos y su configuración, y una radiografía de tórax para determinar si es uni o bicameral, la localización de los cables y si son uni o bipolares.
Se aconseja que durante la intervención el paciente estuviese monitorizado y bajo la supervisión de anestesia, siendo preferible el uso del bisturí bipolar. Si durante la intervención el paciente no dispusiera de un ritmo propio y el marcapasos se detuviese cada vez que se utilizara el bisturí eléctrico, se podría recurrir a la aplicación de un imán con el cual la mayoría de los aparatos revierten a ritmo fijo, emitendo impulsos de forma continua.
En el caso que el paciente fuese portador de un DAI, entonces sí que se debería solicitar la desprogramación del dispositivo para volver a reprogramarlo en cuanto finalizase el riesgo de interferencia electromagnética. Se debería desactivar la función de detección de arritmia y las descargas, manteniendo la función de marcapasos y monitorizando al paciente, además de colocar las palas adhesivas de un desfibrilador externo para actuar en caso necesario.
Residente MFyC
Haríamos una biopsia previa porque aunque parece un carcinoma espinocelular hay el antecedente de herida con espina por lo que descartaríamos esporotricosis. Por lo menos en nuestro medio tropical.
ResponderEliminarSaludos desde Venezuela,
En cuanto al diagnóstico creo que se trata de un carcinoma espinocelular o escamoso:
ResponderEliminarEl carcinoma espinocelular surge en forma de máculas, pápulas o placas (solitarias o múltiples) que pueden ser hiperqueratósicas o descamativas.
Su color es rosa o rojo, su superficie tiene escamas finas y erosiones leves y pueden aparecer costras. Las lesiones muy a menudo son asintomáticas, pero pueden sangrar.
En caso de que se trate de un carcinoma escamoso invasor puede presentarse como una pápula o nódulo indurado pudiendo mostrar una erosión o úlcera con borde elevado y hiperqueratósico.
Suele surgir en zonas fotoexpuestas, por lo que es frecuente que aparezca dentro de las queratosis actínica en el marco de fotoenvejecimiento
En cuanto a las recomendaciones para el uso seguro del electrobisturí en pacientes con marcapasos (MCP) debemos tener en cuenta los siguientes puntos:
- Conocer la dependencia del paciente del MCP (capacidad de aparición del ritmo intrínseco si se interrumpe la estimulación)
En caso de que el paciente no disponga de ritmo propio se puede recurrir a la aplicación de un imán con el cual la mayoría de los aparatos revierten a ritmo fijo (modo asíncromo) y emiten impulsos de forma continua.
- Localización de la lesión cutánea que se va a tratar. La distancia a la que se va a utilizar el electrobisturí debe ser > 15cm respecto del generador.
-Durante la operación el paciente debe estar monitorizado y bajo la supervisión del anestesista
-Usar bisturí con circuito bipolar (ya que la electricidad fluye entre los 2 extremos de la pinza, sin pasar por el paciente). En caso de usar uno monopolar colocar el electrodo de retorno cerca de la zona donde se va a trabajar y alejado del dispositivo (para lograr que la corriente fluya alejada del corazón y del MCP)
Antes de la operación se debe consultar con la unidad de cardiología y/o anestesia
Residente Med Interna
Por el aspecto parece un ca. Basocelular, aunque el antecedente de las Quer. Actínicas nos pueda orientar a un espino celular o incluso a un melanoma amelanótico. Escisión con bisturí bipolar con monitorización por parte de anestesia. Tratar las queratosis y la piel fotoexpuesta (campo de cancerificación).
ResponderEliminarEstudiante de Medicina
Enhorabuena!!!
EliminarMe encanta que los estudiantes os paséis a comentar.
Un abrazo!
Rosa