Marcapasos y cirugía dermatológica: ¿Cómo proceder?

Efectivamente, la lesión en el cuero cabelludo de Fausto parece tumoral y precisa de extirpación quirúrgica amplia. Además, él es portador de marcapasos y la zona del cuero cabelludo es muy “sangronica”, como dicen en Navarra dicho sea de paso.  Es una situación muy frecuente en oncología cutánea: la necesidad de realizar cirugía dermatológica en pacientes con dispositivos electrónicos cardiacos implantables (DCI).

Radiografía simple (corresponde a otro paciente)

Estos dispositivos son capaces de proporcionar estímulos eléctricos al corazón cuando éste lo requiere. Sin entrar a profundizar demasiado en el mundo de la cardiología, solamente diremos que existen dos grupos de arritmias: bradiarriatmias y taquiarritmias. En las primeras los pacientes necesitan un marcapasos (MCP) y en las segundas un desfibrilador automático implantable o DAI (hoy en día la mayoría tienen función MCP también). Ambos aparatitos tienen capacidad de detectar actividad intrínseca y responder con un impulso eléctrico (o no responder). Esto se llama sensado, capacidad de detectar correctamente la actividad intrínseca, y captura, un término que nos puede llegar a confundir y que se refiere a la capacidad de entregar energía suficiente para despolarizar de forma fiable el miocardio.

Existen distintos tipos de marcapasos y un código genérico para nombrarlos. La parte que más nos interesa de este código son las las 3 primeras letras que describen la cámara estimulada, la cámara sensada y la respuesta al estímulo sensado. En la siguiente tabla podemos observar este código.

Los marcapasos tienen dos tipos de configuraciones: la unipolar con el ánodo en el extremo del cable intracardiaco y el cátodo en la carcasa del generador y por tanto más susceptibles de sufrir interferencias y la bipolar, con ambos polos en el extremo distal intracardiaco y más resistentes a las interferencias. Además los marcapasos pueden ser uni/bi/tricamerales dependiendo de cuantas cámaras cardíacas sensen o estimulen.

Las disfunciones que puede sufrir un marcapasos pueden suceder al nivel del sensado o de la captura. A nivel del sensado puede darse infrasensado (el marcapasos enviará energía en presencia de actividad intrínseca) o sobresensado (el marcapasos no enviará energía en ausencia de actividad eléctrica). Si la disfunción se encuentra a nivel de la captura veremos espículas que no desencadenan un QRS (el marcapasos envía energía pero ésta no es eficaz).

Ahora repasemos los tipos de bisturí. Como ya sabemos en el bisturí monopolar la electricidad fluye a través del paciente desde el extremo del bisturí (electrodo activo) y la placa que hace de electrodo de retorno. En los bisturís bipolares, sin embargo, la electricidad realiza un recorrido menor ya que fluye entre los extremos de la pinza, lo que disminuye mucho el riesgo de interferencia.

Dicho todo esto, ¿cuáles son las consecuencias más frecuentes en el caso de se produzca una interferencia? En el caso del marcapasos la respuesta más frecuente es que se inhiba la emisión de estímulos (el marcapasos detecta la actividad del bisturí y deja de enviar energía). En el caso del DAI el problema más frecuente es que se produzca una descarga inapropiada.

Por otro lado, hay que tener en cuenta donde se localiza la lesión sobre la que vamos a realizar la cirugía puesto que esto influye en el riesgo de interferencia y la colocación del electrodo de retorno.
Si vamos a usar el bisturí bipolar no tendremos ningún problema en general, ya que la energía realiza un recorrido muy corto y es muy improbable que se produzcan interferencias.

Con el bisturí monopolar hay que tener alguna precaución adicional. La idea es simple, hay que intentar que la energía liberada por el bisturí haga el trayecto más corto posible y lo más alejado posible del corazón. Esto depende de dónde se localiza la lesión y dónde coloquemos el electrodo de retorno. Es importante colocar el electrodo de retorno cerca de la zona de trabajo y alejado del dispositivo. Si la lesión se encuentra alejada más de 15 cm. del corazón, en pacientes portadores de marcapasos será suficiente con seguir los consejos generales (usaremos el voltaje más bajo posible, realizando pulsos cortos e irregulares y con el bisturí pegado al hemostato).

Otra información importante en caso de que nuestro paciente sea portador de marcapasos es saber cuál es su nivel de dependencia del mismo (capacidad de aparición de ritmo cardíaco propio si se interrumpe la estimulación). En pacientes no dependientes, a pesar de que la lesión se encuentre próxima al corazón será suficiente con seguir los consejos generales. En pacientes dependientes, que son una minoría, está indicado el uso de un imán. El imán funciona de manera que “deja ciego al marcapasos” evitando que éste detecte la actividad eléctrica del bisturí y se inhiba. El marcapasos funciona a un ritmo fijo (función asincrónica),  independientemente de lo que pase a su alrededor, durante el tiempo de uso del imán.

Por último, si nuestro paciente es portador de un DAI deberemos tener al paciente monitorizado durante la intervención y debemos disponer de un desfibrilador externo en el quirófano. Si la lesión se encuentra por debajo del ombligo no será necesario tomar ninguna precaución adicional, pero en el resto de casos es conveniente consultar con el especialista y probablemente hacer uso del imán.
En la siguiente imagen resumimos las distintas situaciones posibles.

¿Cómo debemos proceder con Fausto? No sabemos de qué tipo de dispositivo es portador, por lo que si nos es imposible acceder a más información, la opción correcta sería realizar la cirugía con un bisturí bipolar. En caso de no tener acceso a un bisturí bipolar, y poniéndonos en el “peor” de los casos, es decir que Fausto sea portador de un DAI, deberíamos tenerlo monitorizado, contar con un desfibrilador externo en el quirófano y dada la localización de la lesión lo más prudente sería consultar con el especialista. Ah, al final extirpamos la lesión que resultó ser un carcinoma epidermoide, sin más complicaciones.

Quiero agradecer de nuevo a Maialen Azcona, R3 de Dermatología del Complejo Hospitalario de Navarra por esta excelente revisión sobre un tema que a veces nos puede resultar complejo.

Y ahora tomad aire, poned los altavoces, pantalla completa y disfrutad del eterno momento del ahora.

The Eternal Moment of Now from Shawn Reeder on Vimeo.