En la primera ocasión, consultaron por lesiones cutáneas en un recién nacido prematuro que requirió ingreso en la UCI neonatal por hipotonía, insuficiencia respiratoria, hipocalcemia e ictericia, para soporte nutricional, ventilatorio, iónico con gluconato cálcico, cobertura antibiótica y fototerapia, con buena evolución. Sin embargo, tras su estabilización, presentó eritema e induración en el dorso de la mano derecha con un empeoramiento del estado general y un hemocultivo positivo para Staphylococcus epidermidis. Ante la sospecha de sepsis secundaria a celulitis, habían iniciado vancomicina y cefotaxima intravenosos, con lo que mejoró el estado general y la analítica, pero no el aspecto de la mano, por lo que en este momento decidieron llamarnos.
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| Eritema e induración desde el tercio medio dorsal del antebrazo derecho hasta las falanges proximales en el primer niño |
Pocos días más tarde nos consultaron por un segundo gemelo pretérmino ingresado por hipotonía, ictericia e hipocalcemia, para soporte general, fototerapia y suplementación electrolítica, quien al 9º día de vida desarrolló eritema e induración de las partes blandas en el brazo y codo derechos. Dado el antecedente de extravasación de una vía periférica dos días antes de nuestra valoración, estaba recibiendo cefotaxima y cloxacilina intravenosos por sospecha de artritis séptica.
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| Eritema e induración pétrea del brazo y fosa antecubital derechas en el segundo paciente |
¿Qué os parece? ¿Precisamos alguna exploración complementaria? ¿Tomamos una biopsia para hematoxilina-eosina y cultivo? ¿Cambiamos de antibiótico? ¿Pedimos ayuda a los infectólogos? ¿Os parece grave? ¿Se os ocurre alguna opción terapéutica?
Los casos de hoy nos los trae Sara Ibarbia Oruezabal, residente de 4º año de Dermatología del Hospital Universitario de Donostia, seguidora del blog, a quien le corresponde tanto la redacción como las imágenes, y también la resolución el próximo miércoles (en este enlace). Es de agradecer la implicación de jóvenes dermatólogos de lejanas tierras. Estad atentos el miércoles, seguro que la solución no os defraudará. Como dicen en el fútbol, “Gracias, Sara”. Y gracias también a Anna Tuneu, la jefa de servicio, por ponernos en contacto.
El vídeo de hoy es un tributo a Euskadi y sus gentes. Espero que os guste.
Euskadi - Basque Country from Jeffrey Alex Attoh on Vimeo.
Escleredema neonatorum
ResponderEliminarO necrosis grasa subcutánea del recién nacido en contexto de hipoperfusion periférica??
ResponderEliminaro bien, por antecedentes de hipocalcemia, mas que posibles infusiones de gluconato calcico, extravasaciones, prematuridad, sospecha asociada de artritis osteomielitis, sospecha de resistencia a antibioticos,....mas que probable una calcinosis cutis del prematuro que ya discutiremos adecuadamente. Saludos a todos y en especial a dos "conocidos" de dicho centro, el Dr.Yon Albisu, de muchos encuentros en la SEEP y otro de mas entrañable en el monte Igueldo, hace muchos años, y a la dra. Tuneu,de quien aun "visualizo" sus visitas a nuestro servicio con el siempre impecable, en todo, dr.de Moragas.
ResponderEliminary por supuesto dentro de las calcinosis cutaneas la yatrogenica.
Eliminar....y lo mas importante, el genial atlas de dermatologia pediatrica, que entre los dos nos han brindado.
ResponderEliminarNecrosis grasa subcutánea del recién nacido. Una forma de paniculitis
ResponderEliminarAunque puede tratarse, como ya se apunta, de una necrosis grasa subcutanea(por cierto revisar Neutrophil-rich subcutaneous fat necrosis of the newborn: A potential mimic of infection. JAAD Jul 2016), las caracteristicas del caso descritas, esencialmente hipocalcemia que requirió corrección, con extravasación, en un prematuro, unido al aspecto de las lesiones orientan hacia una complicación, por ello lo de iatrogenica, propia del uso de determinados fármacos por via parenteral, entre ellos el calcio y que es la calcinosis cutánea iatrogénica que se produce por la citada extravasación de infusiones de calcio intravenoso, como el gluconato y el cloruro de calcio, durante el tratamiento de la hipocalcemia neonatal. Si la extravasación de calcio es masiva, los signos de inflamación ocurren muy pronto, pero si es leve, los signos de inflamación pueden ser menos marcados y la calcificación se retrasa. Los signos de inflamación suelen aparecer varios días después de la extravasación, la media es de 13 días (de 2 horas a 24 días). Mu et als. estudiaron 103 neonatos hipocalcémicos a los que se les administró gluconato de calcio IV, y el período medio antes de que aparecieran signos de calcinosis cutis fue de 7,7 días (rango de 5 a 11 días). La radiografía simple es de gran ayuda para el diagnóstico, pero son inicialmente negativas, porque las soluciones de calcio utilizadas terapéuticamente son radiolúcidas, y las anomalías radiologicas no se producen generalmente hasta 1 a 3 semanas despues. Las manifestaciones de calcinosis cutis pueden ser pápulas o nódulos que van de eritematoso-marron a blancos, aunque al ppo. puede ser una lesión mas homogénea, firme y también caliente, y puede fluctuar. Los hallazgos clínicos y radiográficos desaparecen en 2-6 meses. La patogénesis de la calcinosis cutis por el calcio IV es una degeneración y necrosis de los tejidos blandos y para evitarlo el gluconato de calcio IV al 10% debe diluirse hasta una concentración máxima de 50 mg / ml y preferible una via central. Si un paciente necesita un bolus de calcio IV, se debe administrar lentamente a una velocidad máxima de 2 ml / minuto y debe evitarse su uso con aniones como bicarbonato, fosfato y sulfato. Las vías subcutánea e intramuscular no deben utilizarse para evitar la necrosis tisular. El gluconato se prefiere al cloruro porque es menos probable que precipite. Si se sospecha extravasación el catéter debe retirarse inmediatamente. Pacs fríos pueden aplicarse durante 15 minutos cuatro veces al día para tratar el edema en los sitios de extravasación y se recomienda la elevación de la extremidad durante 48 horas. Las complicaciones serias del extravasado de gluconato de calcio son la necrosis de la piel y la infección secundaria. En estos casos el desbridamiento mecánico y/o injerto de piel pueden precisarse. No hay tratamiento específico de la calcinosa cutis y de entrada se recomiendan medidas de soporte. La aspiración con aguja rara vez es útil para diferenciarlo de un absceso piógeno, y es frecuente su confusión con celulitis, artritis, absceso piógeno, osteomielitis y tromboflebitis. Hay descritas varias opciones en la literatura (que no es excesiva). Si atendemos, en la propuesta de esta semana, en especial a la lesión del dorso de la mano que, a priori al menos, tiene un componente de edema o tensión que parece importante, será muy interesante ver la opción terapéutica escogida por los autores, pues en ocasiones puede ser necesaria la fasciotomia, sobre todo en casos muy severos o que hagan sospechar un sindrome compartimental, como esta descrito. Ya queda menos para el desenlace. Saludos. jq
ResponderEliminarAlgunas lecturas de interes:
ResponderEliminar- en journal of Pediatrics:doi:10.1067/mpd.2001.112060,
- Pediatr Neonatol 2010;51(4):238−241(el caso descrito asociado a un sindrome compartimental!),
- Emergency treatment of accidental infusion leakage in the newborn,doi: 10.1054/bjps.2001.3593,
- Aktas S, y cols (2015) Calcinosis Cutis Mimicking Infection in a Preterm Infant. Ann Pediatr Child Health 3(7):1077,
- http://www.jtad.org/2015/3/jtad1593c5.pdf: Atypical Swelling On Extremities of A Newborn Due ……
-en Iran J Pediatr; Vol 24 (No 4), Aug 2014, destacan el uso de la hialuronidasa
-una excelente revisión terapéutica general: doi: 10.1002/phar.1396.MANAGEMENT OF EXTRAVASATION INJURIES de Reynolds et al
- Tratamiento con vaselina estéril…prematuro. imagenes similares. Arch Argent Pediatr 2008;106(6):533-551
Siguiendo en la línea habitual, o libro de estilo del blog, hubiera quedado mejor, por falso que fuera o pareciera, me quedó por comentar, el poner Joel y Arnau, Tomeu y Biel o lo que queráis, pues queda un poco desangelado en las unidades de NN lo de RN 1 y 2. Os parecerá una tontería pero tenía que decirlo, más en estas fechas.q
ResponderEliminarPues sí...
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