Ciclosporina en dermatología: lo que hay que saber

La ciclosporina es uno de los fármacos que más alegrías nos da cuando hablamos de dermatosis graves. Y también uno de los que nos da más respeto, por su perfil de potenciales efectos secundarios, que vienen determinados en su mayor parte, por la dosis empleada y por la duración del tratamiento. Por eso creo que vale la pena hablar de este tratamiento, que aunque es de diagnóstico hospitalario, muchos médicos de familia se encontrarán en sus consultas.

La ciclosporina es un inhibidor de la calcineurina que actúa selectivamente sobre las células T y que se utiliza desde 1997 para el tratamiento de la psoriasis y otras dermatosis. Vale la pena recordar que este polipéptido inmunosupresor de 11 aminoácidos es producido por un hongo de la especie Beauveria nivea.

¿Y cuándo las utilizamos los dermatólogos? Pues principalmente para tratar enfermedades como psoriasis y dermatitis atópica, habitualmente a dosis que oscilan entre 2,5-5 mg/kg/d en función del régimen terapéutico escogido, siendo lo habitual plantear tratamientos entre 12-16 semanas. Pero esto no se termina aquí, y la ciclosporina también se utiliza con buenos resultados en el pioderma gangrenoso, eccema dishidrótico, urticaria crónica idiopática, enfermedad de Behçet, pitiriasis rubra pilaris, dermatomiositis, pénfigo vulgar, epidermolisis ampollosa adquirida, algunas fotodermatosis (dermatitis actínica crónica, erupción polimorfo lumínica, urticaria solar), liquen plano, prurigo nodular, alopecia areata, enfermedad de Hailey-Hailey, hidradenitis supurativa, esclerodermia y algunas más, siempre y cuando la situación lo requiera.

Dermatitis atópica del adulto grave sin respuesta a tratamiento tópico

En la dermatitis atópica, que es lo que tenía Manolo, su uso está aprobado en Europa y Reino Unido para el tratamiento “a corto plazo” de los casos graves que no se controlan con tratamiento tópico, iniciándose habitualmente a dosis de 5 mg/kg/d durante 2 semanas con reducción progresiva de la dosis hasta la dosis mínima eficaz y manteniendo el tratamiento 1 año como máximo, con tasas de respuesta de más del 50%. Lo malo es que el 50% de los pacientes rebrotan a las 2 semanas, y el 80% a las 6 semanas de interrumpir el tratamiento, de modo que se convierte en una excelente alternativa cuando la enfermedad cursa a brotes y no tanto cuando el paciente está mal crónicamente.

La ciclosporina es una molécula lipofílica con una biodisponibilidad muy variable cuando se administra por vía oral (que es lo normal) y con un pico de concentración máxima a las 2-4 horas después de la dosis. Por este motivo se creó una microemulsión más hidrofílica (Neoral) que permitía una mayor biodisponibilidad y una menor variabilidad interindividual. La dosis se divide en dos tomas diarias (disponible en cápsulas de 25, 50 y 100 mg y jarabe de 100 mg/5 ml), obteniéndose concentraciones séricas mayores cuando se administra antes de las comidas. Fármacos que inhiben o estimulan el sistema citocromo p450 incrementan o disminuyen respectivamente los niveles de ciclosporina, por lo que deberemos estar muy atentos a la medicación concomitante. Además, deben evitarse otros fármacos nefrotóxicos (AINEs por ejemplo). Vale la pena remarcar que el zumo de pomelo inhibe el metabolismo de la ciclosporina y debe evitarse durante el tratamiento (¿a quién narices le gusta el zumo de pomelo? Seguro que al único paciente al que no le preguntas si lo toma, así que atentos).

La dosis la calculamos en función del peso del paciente, pero ojo en pacientes obesos, ya que por su carácter lipofílico en estos pacientes la toxicidad potencial aumenta. Por eso algunos estudios recomiendan calcular la dosis en función del “peso ideal” en estos pacientes, aunque eso último no está del todo claro.

¿Cuándo no debe utilizarse la ciclosporina? Las contraindicaciones incluyen la hipertensión mal controlada, insuficiencia renal, infecciones concomitantes y antecedente de neoplasias (excepto carcinoma basocelular). En pacientes con dermatitis atópica y sobreinfección bacteriana no está de más tratar antes con antibiótico. Se recomienda tener especial precaución en el embarazo, epilepsia, insuficiencia hepática, inmunodeficiencias, diabetes, obesidad, edad avanzada o incapacidad para seguir el tratamiento de manera correcta. En aquellos pacientes con una dosis alta acumulada de fototerapia con PUVA (psoralenos y rayos UVA) puede incrementar la carcinogénesis, por lo que debería evitarse. La ciclosporina pertenece a la categoría C de la FDA y parece que no es teratógeno, por lo que puede utilizarse en el embarazo, aunque los datos sugieren una tendencia a menor peso al nacer y prematuridad. Se excreta en leche materna, así que la tendencia es a evitarla durante el tratamiento.

Eccema de manos en una dermatitis atópica del adulto

¿Y los efectos adversos? Pues el que más nos preocupa es el efecto sobre la función renal, aunque la disfunción renal persistente se asocia sobre todo a tratamientos prolongados (más de 2 años) y dosis de > 5 mg/kg/d. No nos da tiempo a entrar en profundidad, pero la disfunción renal puede ser funcional o estructural. La recomendación es que si existen una elevación de la creatinina sérica de > 30% respecto al valor basal en dos o más analíticas consecutivas, la dosis debe reducirse un 25-50% durante al menos 4 semanas. Si no mejora, volver a disminuir la dosis, y si no, suspender. Se recomienda evaluar el filtrado glomerular al menos una vez al año.

La hipertensión es otro de los efectos secundarios del tratamiento, con una incidencia que en algunos estudios llega al 57%, y que obliga a reducir la dosis un 25-50% y/o añadir fármacos antihipertensivos (de elección los bloqueantes de canales del calcio).

Y si la creatinina y la hipertensión es lo que más nos preocupa a nosotros, a los pacientes les fastidia mucho más los efectos secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea) que se ven en un 4% de los pacientes (aunque mi percepción es mucho mayor, al menos al principio del tratamiento). Puede aparecer hiperbilirrubinemia (30%) y elevación de transaminasas (30%).
Los efectos secundarios neurológicos incluyen cefalea, temblor, parestesias, alteraciones del sueño y, muy raramente, convulsiones y psicosis.

La hiperplasia gingival, provocada por una hiperplasia fibrosa, se ha descrito hasta en el 30% de los pacientes, y es más frecuente en niños (y en Manolo, nuestro paciente de esta semana). Se desconoce el mecanismo, pero se relaciona en parte con una higiene oral pobre. Las complicaciones incluyen molestias, el problema estético y aumento de caries. Suele aparecer entre los 3-6 meses del inicio del tratamiento, y suele ser reversible. El tratamiento consiste en una buena higiene periodontal y, a veces, antibióticos orales (como metronidazol), además de disminuir la dosis si es posible. A Manolo le tuvimos que retirar la medicación por este motivo.

Pero la ciclosporina también tiene efectos secundarios dermatológicos, El más conocido es la hipertricosis, pero también aparición de quistes epidérmicos, queratosis pilar, acné, foliculitis e hiperplasia sebácea.

Pese a ser un tratamiento inmunosupresor, las infecciones son raras. Eso sí, las vacunas con agentes vivos están contraindicadas durante el tratamiento. Sí se ha descrito la hipertrigliceridemia en estos pacientes (menos frecuentemente la hipercolesterolemia), y teniendo en cuenta que la ciclosporina potencia la rabdomiolisis de las estatinas y que los fibratos potencian la nefrotoxicidad, no es ninguna tontería.

Finalmente, las neoplasias. Es conocido el aumento del riesgo de neoplasias en pacientes trasplantados en tratamiento, pero en pacientes dermatológicos “sólo” se ha descrito aumento de riesgo de cáncer cutáneo no melanoma (sobre todo en aquellos pacientes con historia de fototerapia). También se han descrito casos de linfoma, pero no parece que el riesgo esté aumentado en pacientes dermatológicos.

Y después de esto, ¿se nos quitan las ganas de utilizar ciclosporina? Afortunadamente, si la situación lo requiere y se hacen las cosas correctamente, es raro que tengamos problemas importantes. Eso sí, hay que hacer más analíticas de control con ciclosporina que con otros fármacos.

En definitiva, la ciclosporina es una buena alternativa en pacientes con patologías dermatológicas graves, recomendándose en tratamientos cortos, de pocos meses, o “de rescate” y siempre con una correcta monitorización analítica y de la tensión arterial. Ah! Y que no tomen zumo de pomelo, por favor.

Referencias bibliográficas:
- Amor KT. The use of cyclosporine in Dermatology (Part I). J Am Acad Dermatol. 2010;63:925-46.
- Ryan C. The use of cyclosporine in Dermatology (Part II). J Am Acad Dermatol. 2010;63:949-72.

No he podido evitarlo, el vídeo de hoy va de pomelos.

How to Make Broiled Grapefruit from Dear Martini on Vimeo.

Se me abultan las encías

Manolo tiene sólo 39 años y pese a su juventud es un “paciente crónico” de nuestra consulta. Tiene dermatitis atópica, enfermedad que nos permite ser optimistas en los niños pequeños (casi siempre se cura sola), pero que en adultos las expectativas en cuanto a la autocuración son tirando a malas, y es que cuando aparece (o persiste) en el adulto (una vez descartadas otras causas), la dermatitis atópica se convierte en una mala compañera de viaje.
En ésas estamos con Manolo, quien aparte de su rinitis alérgica (que trata con antihistamínicos) y su asma ya olvidada de la infancia, tiene que lidiar con esta desagradable dermatosis, cuyo síntoma principal, el que da mala vida a quien la padece, es el picor. Vivir con prurito es una de las cosas desagradables que te pueden suceder en la vida (y si no que se lo cuenten a quien lo padece), y por eso en ocasiones tenemos que sacar la artillería pesada, y pasar de las cremitas a tratamientos más “serios”.

Manolo ya había tomado largas tandas de azatioprina con escaso control de sus brotes, incluso había realizado (con poca eficacia) alguna tanda de fototerapia hacía ya algunos años. Por eso, y tras asegurarnos que no tenía ninguna hepatitis oculta, ni hipertensión, ni diabetes, y su función renal era estrictamente normal (en su analítica sólo destacaba una IgE de > 5.000), 5 meses antes le habíamos prescrito tratamiento con ciclosporina A, después de “negociar” los pros y los contras. Hoy venía a control, y aunque estaba satisfecho con los resultados (hacía más de 4 meses que no tenía picor y su piel parecía otra, menos gruesa, sin heridas por el rascado, sin lesiones infectadas, … hasta podía dormir por las noches), nos consultó acerca de un nuevo problema: las encías se le habían “abultado”. No le dolían, pero se lo notaba y era un poco molesto. Además, al sonreír se le veían esos bultos del color de la encía normal, tanto en la arcada superior como en la inferior. Estaba preocupado porque nunca le había sucedido nada parecido. Aprovechamos para revisar las cifras de tensión arterial y la analítica con función renal. Todo normal. Bueno, todo normal menos la boca de Manolo, que muy normal, no era.

Os he dado muchas pistas, pero es que ya es veranito y no tenemos las neuronas para demasiadas complicaciones. ¿Qué hacemos? ¿Una biopsia o no es necesario? ¿Continuamos con la medicación que le va tan bien o suspendemos? Difícil decisión… Lo veremos el miércoles (o en este enlace)

Hoy os dejo con esta maravilla del artista turco Garip Ay. Vale la pena que lo veáis hasta el final.

Incontinentia pigmenti: que no se nos escapen

La incontinentia pigmenti (IP) es una genodermatosis infrecuente de carácter multisistémico que sigue un patrón de herencia dominante ligada al cromosoma X y que suele ser letal en los varones afectos. También se la conoce con el epónimo de síndrome de Bloch-Sulzberger.

Descrita probablemente por primera vez por Garrod en 1906 y definida más tarde por Bardach, Bloch, Siemens y Sulzberger, no fue hasta 1989 cuando se tipificó el gen responsable en Xq28.
Respecto a la prevalencia, en 2010 se habían descrito más de 1000 casos femeninos (y desde entonces van aumentando), estimándose una prevalencia aproximada de 0,6-0,7 casos por cada millón de nacimientos, siendo el ratio femenino-masculino de 20:1.

A los 7 años apenas se aprecia alguna mácula pigmentada

Hoy sabemos que la causa de la  IP se encuentra en mutaciones en el gen IKBKG, el cual codifica una proteína que regula el factor kappa B nuclear, un grupo de proteínas que ayudan a proteger a las células de la apoptosis en respuesta a ciertas señales. Al gen IKBKG también se le conoce con el nombre de NEMO (sí, como el pez).

La IP es una enfermedad de elevada penetrancia pero de expresividad clínica muy variable.
¿Y por qué os traigo este caso tan raro si éste es un blog de dermatología cotidiana? Pues porque sé que os gustan los retos (en especial los pediátricos) y porque las lesiones cutáneas de la IP, como veremos a continuación, pueden llegar a desaparecer sin apenas dejar rastro, siendo una enfermedad con importantes consecuencias en algunos casos que hay que saber reconocer. Y como que “vista una, vistas todas” (más o menos), allá vamos con la descripción clínica.

Las manifestaciones cutáneas se describen clásicamente en cuatro estadios secuenciales, de aparición y duración variables. Además, hay que tener en cuenta que no todos los pacientes pasarán necesariamente por todos y cada uno de ellos. Hay que destacar que las anomalías cutáneas que definen cada fase se distribuyen a lo largo de las líneas de Blaschko, de las que ya hablamos cuando explicamos el liquen estriado.

• Estadio I (fase ampollosa). Se caracteriza por una erupción vesículo-ampollosa de distribución lineal en las extremidades y más o menos circunferencial en el tronco, a veces con una base eritematosa, a las 6-8 semanas de vida, pero que también puede estar presente en el nacimiento. Suele desaparecer antes de los 18 meses.
• Estadio II (fase verrucosa). Suele empezar en los primeros meses de vida, cuando las ampollas se han resuelto, y se presenta como una erupción verrucosa con lesiones hiperqueratósicas siguiendo la misma distribución, de varios meses de duración (a veces, años). En esta fase suelen observarse (cuando existen) las alteraciones de las uñas y dientes.
• Estadio III (fase hiperpigmentada). Se observa una hiperpigmentación macular, de aspecto veteado (como un “bizcocho de mármol”) de color grisáceo o marrón, que sobre todo se observa (y no siempre) en los grandes pliegues. No se encuentra presente en el nacimiento, y puede empezar a observarse después de la segunda fase entre los 6 meses y el año de edad, pudiendo persistir en la vida adulta, aunque suele atenuarse a partir de la adolescencia.
• Estadio IV (fase atrófica), caracterizado por hipopigmentación lineal (sobre todo en extremidades) y alopecia, aunque no se presenta en todos los individuos.

Pero en la IP la piel no es lo único que se afecta (de lo contrario el diagnóstico no sería tan importante), pudiendo aparecer manifestaciones en las siguientes localizaciones/ aparatos:

• Pelo. La alopecia puede aparecer tanto en el cuero cabelludo como en tronco y extremidades. La alopecia parcheada de la cabeza puede corresponder a zonas de alopecia cicatricial a raíz de lesiones ampollosas de la primera fase, pero también puede aparecer en pacientes que no han sufrido ampollas. El cabello puede ser delgado y deslustrado, y afectar también cejas y pestañas.
• Se han descrito anomalías en las mamas hasta en un 11% de los casos, desde pezones supernumerarios, aplasias, atelia o asimetría de pezones.
• Las uñas pueden ser distróficas, más frecuentemente en el segundo estadio.
• Las anomalías en los dientes incluyen la hipodontia, microdontia o anomalías en la forma.
• La afectación del sistema nervioso central se ha descrito en el 30% de los casos, y es más frecuente y severa en varones: convulsiones, agenesia del cuerpo calloso, paresia espástica y, retraso intelectual (aunque no es lo habitual).
• Las manifestaciones oftalmológicas se presentan entre un 20 y un 77% de los pacientes, siendo lo más característico una hipervascularización de la retina (con riesgo de desprendimiento). Otros hallazgos incluyen estrabismo, cataratas, microftalmia, etc.
• Es frecuente observar leucocitosis con eosinofilia sobre todo en los estadios I y II, sin que se conozca el mecanismo por el que se produce.
• Finalmente, la hipertensión pulmonar primaria es una complicación grave pero poco frecuente en estos pacientes.¿Y en niños? Pues aunque la IP se define como “letal en varones”, existen casos documentados, cuya supervivencia se puede explicar por diversos mecanismos: que tengan un cariotipo 47,XXY o que presenten un mosaicismo somático.

La esperanza de vida de estos pacientes, una vez superadas las complicaciones infantiles (cuando las hay) es normal, y únicamente hay que considerar que las mujeres con IP tienen un elevado riesgo de pérdida fetal en caso de embarazo.

El diagnóstico diferencial dependerá del estadio clínico. Así, en la fase ampollosa hay que considerar herpes simple, varicela, infecciones bacterianas o epidermolisis bullosa; en la fase verrucosa las lesiones pueden remedar simples verrugas, moluscos o un liquen estriado; en la fase hiperpigmentada el principal diagnóstico diferencial se establece con la hipomelanosis de Ito, y en la fase de atrofia nos podemos confundir con vitíligo, cicatrices o hipopigmentación postinflamatoria de cualquier tipo.

En caso de sospecha, la actuación debe ser multidisciplinar, con una exploración física minuciosa, estudio genético, exploración oftalmológica precoz (mensual hasta los 3-4 meses, cada 3 m hasta el año de vida, cada 6 meses hasta los 3 años y luego anualmente) y otras exploraciones complementarias en función de las manifestaciones clínicas en cada caso.

Vesícula intraepidérmica (biopsia a los 12 días de vida)

Microabsceso de eosinófilos en papila dérmica (Imagen: Dr. F. Terrasa)

A Yasmin le realizamos una biopsia que demostró espongiosis y vesiculación intraepidérmica eosinofílica asociada a microabscesos eosinófilos en las papilas dérmicas y disqueratosis, lo que era consistente con una IP entre la primera y la segunda fase. Las exploraciones oftalmológicas periódicas han sido normales y el desarrollo psicomotor ha sido normal. El estudio genético demostró presencia de la mutación en NEMO. Yasmin tiene ahora 8 años y cuando vino el otro día a la consulta me costó encontrar algún rastro de aquellas lesiones que tuvo al nacer. Quizá los dientes son algo curiosos, pero poca cosa más salvo algunas lesiones maculares hiperpigmentadas en los grandes pliegues.

Y si estamos hablando del gen NEMO y es un caso pediátrico, hoy os dejo el trailer de "Buscando a Dory". Todo cuadra...

Costras y ampollas al nacer

Yasmin es un bebé que tiene 12 días cuando nos llaman desde urgencias de pediatría, donde sus padres la han llevado bastante asustados por lo aparatoso de sus lesiones. Nos aseguran que nació con ellas (en otro centro sanitario) y desde entonces no han ido a más, o al menos no lo parece.

Nacida a término por vía vaginal, con un peso y talla normales, el bebé parece encontrarse bien. No ha tenido fiebre en ningún momento y hace las cosas normales de cualquier bebé de casi dos semanas: mama, llora y hace pipí y caca con normalidad. Pero lo que no parece tan normal son esas lesiones vesículo-costrosas sobre una base eritematosa que siguen un trayecto más o menos lineal y que se localizan predominantemente en las cuatro extremidades y en el mentón. En los muslos, tiene algunas zonas hiperpigmentadas de aspecto más residual. Las uñas y el pelo parecen normales.

Cuando preguntamos a la madre, dice no haber tenido ningún tipo de lesión en la piel ni en los genitales en las últimas semanas del embarazo, los padres están sanos y cuando profundizamos un poco más en la historia clínica, el padre recuerda que una hermana suya había presentado lesiones ampollosas durante los primeros meses de vida.

El caso de esta semana es inusual, aunque de fácil diagnóstico si se conoce, estoy convencida de que acertaréis, aunque como siempre, además del nombre de la entidad, me interesa y mucho la actitud a seguir. Porque alguna prueba habrá que hacerle, ¿no? ¿Por dónde empezar? ¿Biopsia? ¿Cultivo? ¿Análisis? ¿O necesitamos más datos? El miércoles lo sabremos (o en este enlace).

Hoy viajamos a Rusia, a San Petersburgo, con este timelapse que espero os guste.

Saint-Petersburg Timelapse from Timelab.pro on Vimeo.

Nevos que pican: ¿Cuándo consultar?

Hoy vamos a intentar repasar una situación bastante cotidiana y que además suele general alarma entre la población. Y para ello no nos quedará más remedio que aplicar el sentido común (no he sido capaz de encontrar ninguna mención al respecto en los libros de texto más habituales, ni artículos de revisión). Pero vayamos por partes.

Tener nevos melanocíticos adquiridos comunes es algo normal. Todos tenemos lunares, que suelen aparecer después del nacimiento, se agrandan poco a poco, se estabilizan y, a veces, pueden involucionar en la vida adulta. Casi todos los nevos adquiridos comunes se desarrollan entre la segunda y tercera décadas de la vida, aunque las primeras lesiones pueden aparecer en los primeros 6-12 meses de vida. Existen varios estudios que han cuantificado este fenómeno, y en pacientes europeos blancos, la mediana máxima de este tipo de lesiones se presenta en la tercera década, con 16 nevos en mujeres y 24 en hombres (estudios similares en australianos, detectaron un máximo de 43 en hombres y 27 en mujeres entre la 2ª y 3ª décadas, mientras que en personas negras africanas el número es mucho menor).

Imagen dermatoscópica de la lesión de Julián

La exposición ambiental a la radiación ultravioleta (sol) es un factor permisivo crítico que explica un mayor número de estas lesiones (sobre todo las exposiciones intermitentes e intensas durante la infancia), además de factores hereditarios y el fototipo de la persona.

El aspecto de los nevos adquiridos comunes es tremendamente variable, aunque por lo general estas lesiones tienen una superficie y patrón de coloración homogéneos, con una forma redondeada u ovalada, un contorno regular y unos bordes bien definidos. Pueden ser papilomatosos, cupuliformes, pediculados o maculares, y de color también variable que varía entre el color carne y diferentes tonalidades de marrones. En su superficie, puede haber pelo más o menos abundante, que suele ser más grueso y oscuro respecto a la piel circundante. En base a la localización de las células névicas se suelen subclasificar en nevos de la unión (o junturales, cuando se localizan en la epidermis), nevos intradérmicos (cuando se encuentran en dermis) y nevos compuestos (en ambas áreas). La dermatoscopia es una herramienta de gran ayuda para el diagnóstico de las lesiones pigmentadas, en particular las melanocíticas, a la hora de diferenciar las lesiones benignas de las atípicas y del temido melanoma, nuestro caballo de batalla.

Pero volvamos al caso que nos ocupa, el lunar de Julián, que le pica desde hace una semana. Es un motivo de consulta frecuente, y si revisamos cualquier nota de prensa de las sociedades de dermatología, o incluso un libro de texto, este síntoma está recogido como un motivo de alarma y que debe hacer consultar para descartar que estemos ante una lesión maligna. A ver, que pique un lunar es algo que es bastante habitual. Un melanoma (afortunadamente) no lo es tanto. Así que, ¿cuándo nos tenemos que preocupar ante esta situación? ¿O por el contrario siempre que nos pique un nevo debemos consultar rápidamente a un dermatólogo? Pues depende (y aquí es donde entra el sentido común). Vale la pena, antes de perder los papeles o meter miedo en el cuerpo de manera innecesaria, plantearse una serie de cuestiones:

1. ¿De verdad es una lesión melanocítica? Porque claro, si lo que pica es una queratosis seborreica o un dermatofibroma, entonces ni signo de alarma ni nada de nada. Así que lo primero de todo, tener claro el diagnóstico. Está claro que si este primer punto falla, no hay mucho más que hablar, y si el diagnóstico no está claro como el agua, mejor consultar.
2. Los nevos sobreelevados en determinadas localizaciones se pueden irritar con frecuencia, por el sudor, el roce con la ropa o con otros elementos. Vamos, que el hecho de que te pique un nevo “abultado” que tienes justo en la zona de roce con el sujetador, es hasta cierto punto normal. Si esto no se acompaña de otros signos de alarma, no hay que asustarse, aunque si las molestias son persistentes, puede ser un motivo de extirpación (con estudio histológico siempre, no se tira a la basura ninguna lesión melanocítica).
3. ¿Desde cuándo? ¿unos días? Pues si nos encontramos en la situación anterior, nos podemos permitir el lujo de esperar y ver si se pasan las molestias. Si el picor es autolimitado y la lesión en cuestión no tiene rasgos de atipia, pues tranquilos.
4. Si por el contrario la lesión que pica es efectivamente un nevo y además tiene “mala pinta” (varios colores, asimétrico, etc.) entonces sí vale la pena enviarlo al dermatólogo en un tiempo razonable (si tenemos claro que es un melanoma puede valer la pena incluso descolgar el teléfono, mandar un mail o utilizar las herramientas de que dispongamos para derivación preferente en cada caso).
5. Pero a veces el problema es un lunar que pica de manera persistente (no una ni dos semanas, sino más de un mes), y por más que miramos no vemos justificación: ni roza con nada y tiene un aspecto anodino. En este caso la sintomatología manda, y cuando algo no cuadra, es correcto derivarlo (con tranquilidad) para una valoración más cuidadosa. Aunque excepcional, no todos los melanomas son fáciles de diagnosticar clínica o dermatoscópicamente, y estos casos suelen terminar con la extirpación de la lesión para su estudio anatomopatológico. Y a veces (pocas, la verdad), hay sorpresas.

En el caso de Julián, se trataba de una lesión típica en la zona de la espalda, y el prurito era de una semana. La dermatoscopia era normal, con un patrón de nevo compuesto, en empedrado, como podéis apreciar en la imagen, así que tranquilidad y calma.

Hoy vamos a ver peces, pero sin que sirva de precedente, en una pecera. Y es que un japonés se ha dedicado a hacer estructuras con una impresora 3D para meter en el agua y le ha quedado este vídeo tan chulo.

waterscape from Haruka MISAWA on Vimeo.

Me pica un lunar

Julián tiene 29 años y como es de esperar, no tiene ningún antecedente que nos llame la atención. Tiene un fototipo III y su abuela tiene “unas manchitas en la cara que le tienen que quemar cada dos por tres” (probablemente queratosis actínicas), pero cuando le preguntamos si hay algún antecedente familiar de melanoma, nos dice que no.

Sin embargo, está un poco preocupado por un lunar que tiene en la espalda. Él no se lo ve bien, y su novia le asegura que no le ha crecido, que lo tiene como siempre. Pero hace una semana que le pica, así que su médico nos lo remite para que lo valoremos con carácter preferente. Y aunque lo habitual hubiera sido tener que pasar más de un mes de lista de espera, a veces se alinean los astros y se producen anulaciones en el momento justo. Eso fue lo que debió pasar cuando la administrativa del centro de salud le dijo que había un hueco para el día siguiente. Julián aprovechó su oportunidad y ahí estaba, con ese lunar que le picaba desde hacía pocos días.

Cuando le preguntamos, nos explica toda la historia. Cuando profundizamos un poco más, nos cuenta que tampoco es que le pique todo el rato, sino que sobre todo le molesta cuando va al gimnasio y si lleva camisetas más ajustadas. No recuerda que le haya sangrado en ninguna ocasión.

La lesión en cuestión se encuentra sobreelevada, de color marrón claro (toda del mismo color, aunque quizá algo rojiza en la periferia) y mide 8 x 12 mm. Si practicamos la regla del ABCD(E), es una lesión simétrica, de bordes bien definidos, de un solo color, y estable en tamaño. La “D” de diámetro sería el único parámetro “positivo”, ya que efectivamente mide más de 6 mm. Y el picor, porque “cuando pica un lunar hay que consultar, ¿no?. Eso es lo que dijeron el otro día por la tele”, nos cuenta Julián.

Pues eso, que tenemos ante nosotros un paciente con un lunar que pica. ¿Qué hacemos? (No vale rascar). Imaginad por un momento que sois el médico de familia de Julián. ¿Lo mandamos al dermatólogo preferente o podemos tomárnoslo con un poco más de calma? ¿Qué pasa con los nevos que pican? Intentaremos aclararlo el miércoles (o en este enlace), aunque no sé si podremos ser demasiado categóricos, quizá sólo sea cuestión de aplicar un poco de sentido común. Veremos…

Y mientras leéis esto (si lo hacéis el día que se ha publicado), con un poco de suerte habré sobrevivido a una carrera en los Dolomitas. Al menos habré podido admirar este tremendo paisaje.

WINTER | DOLOMITES 4K TIMELAPSE from Martin Heck | Timestorm Films on Vimeo.

Un xantogranuloma poco juvenil

El color naranja en la piel es algo que nos llama poderosamente la atención a los dermatólogos, ya que es poco frecuente. Y siempre que vemos lesiones naranjas o amarillentas (cuando no se trata de hiperplasias sebáceas), pensamos en el xantogranuloma juvenil (XGJ).
El XGJ se engloba en las denominadas histiocitosis de células no-Langerhans (HCNL o histiocitosis de clase II), un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por la proliferación de histiocitos distintos a las células de Langerhans. El XGJ representa entre el 80-90% de todos los casos de HCNL.

Teniendo en cuenta que en el 80% el XGJ aparece en el primer año de vida (y es congénito en un 20-35% de los casos), queda claro que este tipo de lesiones son más bien raritas. Si revisamos la literatura hay poquísimos casos descritos en adultos, aunque el hecho de que yo haya visto dos en el último año hace pensar que probablemente están infrarreportados.

Imagen histológica H&E a pequeño aumento. Fotos: F. Terrasa

Células gigantes de Touton

El XGJ en su variante típica (niños) es un trastorno benigno de resolución espontánea, que se caracteriza por lesiones pápulo-nodulares asintomáticas de color amarillento o anaranjado en la piel y otros órganos, en ausencia de un trastorno metabólico. Existen dos formas clínicas: la papular y la nodular. En ambas, las lesiones son al principio eritemato-anaranjadas o marronosas pero rápidamente se tornan amarillentas. La forma papular se caracteriza por múltiples lesiones de 2-5 mm dispersas por la superficie cutánea, sobre todo en la mitad superior del cuerpo. La forma nodular es más rara y se presenta como una o pocas lesiones, con nódulos de 1-2 cm. También existen formas mixtas en las que coexisten ambos tipos de lesiones, incluso formas gigantes (de más de 2 cm) o en placas. En un 5% se describen lesiones viscerales o sistémicas. El compromiso ocular es la manifestación extracutánea más típica, y por lo general los XGJ oculares son unilaterales, pudiendo producir hemorragia y glaucoma. En raras ocasiones las formas papulares pueden presentar manifestaciones de sistema nervioso central, y raramente las formas nodulares pueden estar relacionadas con formas sistémicas pulmonares, óseas, renales, pericárdicas, etc. Mención aparte (en otro post) merece la asociación con manchas café con leche como marcador de neurofibromatosis tipo 1.
En los pacientes adultos, los XGJ aparecen como una lesión solitaria en el 75-80% de los casos, y a diferencia de los casos infantiles, no suelen remitir espontáneamente.

Si realizamos una biopsia, la característica principal es un infiltrado histiocítico sin epidermotropismo, sin gránulos de Langerhans. Las lesiones precoces de XGJ presentan un infiltrado histiocítico monomorfo que no contiene lípidos, y las lesiones maduras presentan células espumosas, células gigantes a cuerpo extraño y las llamadas células gigantes de Touton. Las lesiones más evolucionadas pueden mostrar fibrosis. La mayoría de los XGJ tienen tinciones positivas para CD68/Ki-M1P y factor XIIIa y negativas para CD1a y S100.

Dermatoscopia: (a) XGJ (b) carcinoma basocelular (c) hiperplasia sebácea Dermatology 2001;220:66

En pacientes adultos un XGJ puede confundirse con un carcinoma basocelular, dermatofibroma, hiperplasia sebácea o incluso un melanoma amelanótico. La dermatoscopia nos puede dar la clave, con ese color amarillento y las telangiectasias arboriformes, aunque en un adulto siempre realizaremos confirmación histológica.

Salvo complicaciones extracutáneas, las lesiones de XGJ tienden a aplanarse con el tiempo en el término de 3 a 6 años, y en ausencia de enfermedades asociadas, el pronóstico es excelente.

A Mari Ángeles se lo quitamos en la misma biopsia y no ha vuelto a presentar problemas ni otras complicaciones.

Hacía días que no ponía ningún timelapse, así que os dejo con éste.

EXISTENCE A TIMELAPSE PROJECT from Michael Shainblum on Vimeo.

Un grano naranja

Mari Ángeles entró en la consulta con cara de preocupación: 7 años antes le habían extirpado en otro hospital un carcinoma basocelular en el párpado inferior del ojo derecho, y lo que parecía una lesión pequeñita acabó en una cirugía bastante compleja, aunque afortunadamente todo salió bien y a día de hoy la cicatriz es una fina línea blanca que le recuerda que debe tener cuidado con el sol.

Nuestra paciente tiene ahora 60 años, es hipertensa y tiene el colesterol alto. Poca cosa más, aparte de una artrosis en las rodillas y en las manos. Pero hoy el motivo de consulta es la aparición hace 3 meses de una lesión en el labio inferior que no tenía antes y que ha ido creciendo de manera progresiva hasta convertirse en lo que vemos en las imágenes. Se trata de una pápula de 4 mm sin pigmento, de un color anaranjado-amarillento que nos llama la atención, con unas telangiectasias que pueden apreciarse en la imagen dermatoscópica. No está ulcerada, y cuando le preguntamos, dice que no le molesta. Claro que tampoco le molestaba el carcinoma basocelular, por eso se decidió a consultar.

Imagen dermatoscópica

¿Qué os sugiere? Mari Ángeles no tiene otras lesiones parecidas, ni nada que nos resulte llamativo. ¿Lo quitamos o podemos estar tranquilos? ¿Se ha ganado una biopsia o lo tenemos claro?
Tendréis que vivir con la incertidumbre hasta el miércoles (o en este enlace), así que hoy vamos a viajar hasta Puglia (Italia), con este vídeo.

Moments of Puglia from Oliver Astrologo on Vimeo.

¿Cómo tratar un intértrigo candidiásico?

Porque a estas alturas de blog el diagnóstico lo tenemos claro, ¿no? Araceli tenía un intértrigo bastante claro, así que más que con un problema diagnóstico nos encontrábamos, como tantas otras veces, ante un problema terapéutico.

Pero empecemos por el principio, y es que terminológicamente decir “intértrigo” no es decir mucho. Es decir, un intértrigo no es más que una condición inflamatoria en una zona donde dos superficies cutáneas se encuentran muy cerca una de la otra. Y aunque el intétrigo producido por las levaduras del género Candida es el más frecuente, también puede ser consecuencia de una infección bacteriana o de una inflamación de otra índole.

Araceli, después del tratamiento

Ya sabemos que el ambiente húmedo de los pliegues cutáneos es el microclima ideal para que la Candida campe a sus anchas. Para que además se produzca infección se tienen que dar una serie de circunstancias, como factores que incrementen la fricción de la piel (obesidad, ropa ajustada o actividades que favorezcan la fricción), factores que incrementen la humedad (de nuevo obesidad, ropa oclusiva, aumento de la sudoración, incontinencia - si hablamos de lesiones en zona genital-) o factores que inferfieran con la respuesta inmune y que favorezcan el crecimiento de las levaduras (diabetes mellitus, uso prolongado de corticoides, uso de antibióticos de amplio espectro, infección por VIH, quimioterapia, medicación inmunosupresora, etc.). Además, vale la pena tener en cuenta que la presencia de un intértrigo candidiásico recalcitrante y de difícil control sin una explicación evidente puede ser una manifestación de un problema subyacente, como una endocrinopatía, malnutrición, neoplasia o infección por VIH.

La Candida es un hongo dimórfico que produce formas levaduriformes e hifas septadas (así como pseudohifas). Aunque existen más de 100 especies de Candida, la más frecuente por goleada es Candida albicans. Otras especies patogénicas que se pueden aislar en un intértrigo son Candida tropicalis, Candida krusei, Candida glabrata, Candida parapsilosis, Candida lusitaniae, Candida guillermondii, Candida kefyr y Candida stellatoidea. Como ya comentamos en su momento, C. albicans se considera un comensal habitual en la flora del tracto gastrointestinal, vagina y cavidad oral, convirtiéndose en un germen oportunista cuando las circunstancias son favorables.

Clínicamente el intértrigo candidiásico se caracteriza por presentar placas maceradas con erosiones y una descamación fina en periferia, junto a lesiones satélite en forma de pápulas eritematosas y pústulas, las cuales se rompen fácilmente, dejando una base eritematosa con un collarete epidérmico. Estas lesiones son a menudo pruriginosas e incluso dolorosas cuando las erosiones son importantes. Las localizaciones más típicas son los pliegues inguinales, axilas, escroto, pliegue interglúteo, pliegues submamarios, pliegues abdominales y, en niños pequeños, en el cuello.

El diagnóstico es sencillo en la mayor parte de los casos, y puede confirmarse mediante el examen directo con KOH si disponemos de los medios adecuados, o realizando un cultivo en medio de Sabouraud-dextrosa, donde las colonias crecen a los 2-5 días. El diagnóstico diferencial depende de la edad, circunstancias y localización, y alguna vez habrá que pensar en dermatofitosis, dermatitis atópica, dermatitis seborreica, psoriasis invertida, intértrigo bacteriano, eritrasma, micosis fungoides, glucagonoma, Hailey-Hailey o histiocitosis (en niños pequeños).

Llama la atención la relativa falta de evidencia científica acerca de las medidas terapéuticas en el intértrigo candidiásico, aunque sí parece claro que debemos centrarnos en tres puntos básicos:

1. Tratamiento de la infección candidiásica. La verdad es que en la mayor parte de los casos va a ser suficiente con tratamientos tópicos activos contra las especies de Candida. Suelen emplearse poliénicos (nistatina), azoles (miconazol, clotrimazol, ketoconazol, sertaconazol) o ciclopirox (este último con la ventaja añadida de que tiene actividad contra bacterias grampositivas y gramnegativas). Pero en muchas ocasiones el “truco” es escoger el excipiente adecuado, y aunque muchas veces las cremas son eficaces, en ocasiones preferiremos las soluciones o incluso los polvos para evitar precisamente macerar aún más esa zona. Además de los antifúngicos puede ser interesante (en lesiones muy inflamatorias) añadir un corticoide de baja potencia que proporcionará un alivio más rápido de las molestias. Y siempre intentar mantener la zona lo más seca posible, utilizando si es necesario fomentos secantes antes de la aplicación del tratamiento antifúngico. En los casos más severos puede ser necesario recurrir al tratamiento sistémico con fluconazol 50-100 mg/d (o 150 mg/semana) o itrazonazol 200 mg/d (en niños, fluconazol 6 mg/kg y luego 3 mg/kg/d o itraconazol 5-10 mg/kg/d divididos en dos dosis), durante 2-6 semanas hasta la resolución de las lesiones.
2. Tan importante es el tratamiento farmacológico como incidir en las medidas preventivas con agentes secantes para evitar la humedad y maceración. Puede ser una buena idea, pasada la fase aguda, recomendar la utilización rutinaria de polvos antifúngicos u otros agentes antisépticos.
3. Y siempre que se pueda, actuar sobre aquellas condiciones médicas que puedan favorecer la infección (control de la diabetes, obesidad, incontinencia, etc.).

Araceli mejoró espectacularmente con ciclopirox asociado a hidrocortisona al 1% y 50 mg diarios de fluconazol durante 2 semanas, junto con las medidas para intentar evitar la humedad en la zona. Las imágenes corresponden al mes de la primera visita, completamente asintomática.

Hoy nos hemos ido a UpToDate para ponernos un poco al día en esta entidad. Justo el día en que comienza el Congreso Nacional de Dermatología en Zaragoza, que podéis seguir en Twitter con el hashtag #AEDV2016. Ahí estaré intentando aprender y tomar nuevas ideas para el blog.

Y aunque estamos en Zaragoza, hoy nos vamos a Nueva Zelanda, que ganas no faltan. Hasta el sábado, con un nuevo caso.

Aotearoa - New Zealand from Ludovic Gibert on Vimeo.