Mastocitosis pediátrica tipo urticaria-papulosa: poco frecuente, pero visible

Las mastocitosis son un conjunto heterogéneo de trastornos pero que presentan un rasgo común: la proliferación de mastocitos en un órgano o tejido. La piel es el órgano que se afecta con mayor frecuencia. En cuanto a la edad de aparición, más de la mitad de los casos se inician en la infancia. Así, según la edad de comienzo hablamos de mastocitosis pediátricas y del adulto, de acuerdo al comportamiento clínico mastocitosis indolentes (afortunadamente la mayoría lo son) frente a las formas agresivas y de acuerdo con la existencia o no de afectación sistémica (sobre todo de médula ósea), mastocitosis cutáneas o sistémicas. Esta clasificación es un tanto artificiosa, ya que el mastocito se origina en médula ósea y por tanto conceptualmente todas serían sistémicas en origen.

Figura 1. Mastocitosis cutánea en placas. Foto: Dr. Azaña

Aunque la prevalencia exacta es desconocida (formas como la mastocitosis sistémicas sin afectación cutánea o mastocitomas solitarios pueden pasar desapercibidos), se estima en alrededor de 9 casos por 100.000. De acuerdo con la normativa europea se considera enfermedad rara cuando afecta a 1 de entre 2.000 personas, y por tanto la mastocitosis es una enfermedad rara; existen más de 6.000 enfermedades que cumplen este criterio, de modo que alrededor de 3 millones de españoles las presentan: consideradas en conjunto no son tan raras. Es un término no muy amable con el paciente: Tengo una enfermedad crónica, en ocasiones con riesgo vital y muchas veces de origen genético ¿y encima me dicen raro? Sin duda el llamarles enfermedades poco frecuentes sería más adecuado.

Las manifestaciones clínicas en la mayoría de los casos, se relacionan con la liberación de las sustancias que contienen estas células, los mediadores mastocitarios, de los que el más conocido es la histamina pero son muchos y con acciones diversas (triptasa y otras proteasas neutras, serotonina, heparina, citocinas y quimiocinas,…). Generalmente los síntomas, y por tanto la liberación de mediadores que los provocan, se producen por diversos desencadenantes, como el calor, estrés, fármacos, venenos de himenópteros (abejas) o la fricción de las lesiones. Esto último es la maniobra que realizamos en nuestra paciente: la fricción ligera con un objeto romo de una lesión de espalda desencadenó la urticación de la  misma. Es el conocido como signo de Darier, característico de las lesiones cutáneas de mastocitosis.

Tipos de mastocitosis según la OMS

Existen distintos tipos o categorías de mastocitosis, que de acuerdo con la OMS y las reuniones de consenso quedan recogidas en la tabla expuesta anteriormente. La mayoría de los pacientes, y sobre todo las formas pediátricas, presentan lesiones limitadas a la piel, mastocitosis cutáneas, y se pueden clasificar en 5 tipos:

1. Máculo-papulosa, la que presenta Lucía, la forma más común, conocida también como urticaria pigmentosa. Son máculas o pápulas pigmentadas, parduzcas, que se urtican con la fricción.
2. En placas, lesiones de mayor tamaño, típicas de la infancia y con buen pronóstico (Fig. 1).
3. Nodulares o mastocitomas, únicos o en número escaso, también característicos de la infancia y en más de la mitad de casos congénitos (Figura 2). En niños menores de dos años en ocasiones se forman ampollas sobre estas lesiones tras la fricción.
4. Mastocitosis cutánea difusa, forma rara, de inicio congénito o en las primeras semanas, en la que toda la piel está infiltrada por mastocitos, manifestándose como una eritrodermia incluso con ampollas generalizadas. La liberación de mediadores es masiva y puede determinar un compromiso vital. Poco frecuente, pero peligrosa.
5. Y la mastocitosis cutánea telangiectásica, conocida también con el cultismo telangiectasia macularis eruptiva perstans, caracterizada por telangiectasias sobre base parduzca de predominio en tronco. Es una variante más típica de adultos.

Es una clasificación no definitiva, sin que se haya establecido de momento una correlación entre el tipo de lesión y el pronóstico, entendido como tendencia a involucionar o riesgo de afectación sistémica.

¿Cómo lo diagnostico? Las lesiones cutáneas son la clave y un dermatólogo experto diagnostica las mastocitosis cutáneas sólo con la clínica en más del 90 % de casos. La biopsia de una de las lesiones nos confirmará el diagnóstico. El diagnóstico definitivo de mastocitosis cutánea se fundamenta en la presencia de lesiones cutáneas típicas, estudio histopatológico que demuestra las infiltrados mastocitarios y ausencia de afectación sistémica. Para descartar esa afectación sistémica, además de la anamnesis y la exploración física, indicaremos pruebas complementarias como el hemograma y la bioquímica elemental, coagulación, una ecografía abdominal y la determinación de triptasa sérica total, mediador mastocitario cuyos niveles se relacionan con la carga mastocitaria total, y por tanto cifras más elevadas se relacionan con formas extensas de afectación cutánea y mayor riesgo de presentar síntomas por liberación de mediadores. En niños, y salvo casos con clínica muy intensa, visceromegalia abdominal, citopenias y/o cifras muy elevadas de triptasa sérica no se realiza estudio de medula ósea (que siempre se hace en adultos), por lo que en la mayoría de casos (prácticamente en todos, pues las formas agresivas son excepcionales en la infancia) nos quedamos con el diagnóstico de mastocitosis cutánea.

Figura 2. Mastocitoma solitario. Foto: Dr. Azaña

Y en cuanto al manejo, no existe un tratamiento curativo, por lo que el objetivo terapéutico será el control de los síntomas. Para ello es fundamental establecer unas medidas generales dirigidas a prevenir aquellas situaciones que pueden desencadenar la degranulación del mastocito. Como decíamos antes, es una enfermedad rara o poco frecuente, es decir, poco conocida, y el objetivo sería “hacer visible lo invisible”: que el paciente y su entorno, los médicos que habitualmente le tratan, la conozcan y sepan qué hacer en distintas situaciones. La información se da por escrito a los familiares, incluyendo protocolos de manejo (anestesia local, anestesia general,…). El Instituto de Estudios de Mastocitosis de Castilla-La Mancha ha elaborado esos protocolos que se pueden obtener de su página web (www.mastocitosis.org) o la de la Asociación Española de Mastocitosis (www.mastocitosis.com).
El tratamiento será individualizado dependiendo de la clínica, pero se emplean sobre todo los antihistamínicos orales tipo 1, sedantes o no sedantes, en pauta continua o a demanda. También en caso de que no respondan se usa un “medicamento huérfano” (destinado a tratar una enfermedad rara pero no comercializado por “razones financieras”, es decir, es útil pero barato y destinado a un número limitado de pacientes por lo que al laboratorio no le interesa, así de dura es la vida), el cromoglicato disódico, ya sea tópico formulado al 0,21-4% o vía oral (10-20 mg/kg/día, dividido en cuatro tomas con estómago vacío).

Pero bueno, el pronóstico en estas formas infantiles se considera benigno, y se resuelven alrededor de la pubertad la mayoría de los casos, aunque hasta el momento no se han identificado factores predictivos por lo que es necesario un seguimiento prolongado.

¿Qué pasó con Lucía?. La biopsia de una de las lesiones (con anestesia local, mepivacaína, fármaco seguro de acuerdo con los protocolos) confirmó el diagnóstico. La exploración como dijimos era normal, y los estudios analíticos también lo fueron, incluyendo cifras normales de triptasa sérica. Se proporcionó a los padres (¡¡y a su pediatra!!) los cuadernos de información y se indicó tratamiento antihistamínico con levocetiricina según peso. En el seguimiento (revisiones semestrales) todo sigue perfecto.
¡Espero que el próximo caso que os encontréis de mastocitosis ya no le llaméis enfermedad rara!

Bibliografía

• Azaña JM, Torrelo A, Matito A. Actualización en mastocitosis. Parte 1: fisiopatología, clínica y diagnóstico. Actas Dermosifiliogr 2016; 107: 5-14.
• Azaña JM, Torrelo A, Matito A. Actualización en mastocitosis. Parte 2: categorías, pron´sotico y tratamiento. Actas Dermosifiliogr 2016; 107: 15-22.
• Torrelo A, Álvarez-Towse I, Escribano L. Childhood mastocytosis. Curr Opin Pediatr 2012; 24: 480-6.

Sólo me queda agradecer de todo corazón a José Manuel Azaña su desinteresada colaboración desde Albacete en la redacción de esta entrada y la anterior, para explicarnos de manera tan amena esta desconocida enfermedad. Espero que os haya gustado tanto como a mí. Y espero que os guste este timelapse de flores.

water lilies blooming - timelapse from Vincenzo Di Nuzzo on Vimeo.