Ecografía dermatológica. Y de repente, la dermatología se volvió gris

Vemos, hoy sí, la foto clínica, con ese nódulo con forma de cúpula, queratósico y algo erosionado en el cuero cabelludo parietal izquierdo. Como podéis observar, el paciente tiene otras lesiones rasposas, eritematosas en el resto del cuero cabelludo que son sus queratosis actínicas. Como ya os imaginabais, Prudencio tenía un carcinoma epidermoide, que extirpamos quirúrgicamente. Se trata de un tumor cutáneo maligno, con capacidad de producir metástasis y de invadir los tejidos de alrededor. Hoy en día, la mayoría de los casos son por evolución de una queratosis actínica previa, en pacientes con mucho daño solar acumulado.

Pero el tema del post de esta semana es la utilidad de la ecografía en dermatología.
La ecografía nace en el siglo XIX cuando se descubre que los cristales de cuarzo vibran cuando se les aplica una corriente eléctrica, generando unas ondas ultrasónicas. Este fenómeno se aplicó en el ámbito naval y militar para el diseño del sónar y el radar. Su uso en medicina fue generalizándose a partir de la segunda mitad del siglo XX.
Un ecógrafo actual es un aparato compuesto por un ordenador, una pantalla y una sonda con su transductor, que es la pieza manual que aplicamos sobre el paciente. Es capaz de transmitir un haz de ultrasonidos a través del tejido y detectar como esas ondas van rebotando cuando se encuentran diferentes estructuras. Es el mismo fenómeno que sucede cuando gritamos a una pared y al momento oímos nuestra voz reflejada; es decir, lo que conocemos como “eco”. El software del aparato traduce esos ecos y los representa como una imagen en escala de grises.
Básicamente, cuando un tejido es muy homogéneo, dejará pasar gran parte del ultrasonido sin apenas reflejos, y lo veremos gris oscuro o negro; a eso lo llamamos hipoecoico. En cambio, cuando el tejido es heterogéneo, complejo, con estructuras diferentes, el ultrasonido va a ir rebotando a lo largo del tejido y se va a generar una imagen blanca, o hiperecoica. El hueso por sus características físicas no deja pasar el ultrasonido y lo refleja prácticamente todo, por lo que aparecerá como una línea muy blanca que no deja ver lo que tiene por debajo. La grasa, el músculo o los nervios, bastante homogéneos, los veremos grises, pero con líneas más claras en su interior que evidencian tractos fibrosos, cubiertas, etc. El gas y el líquido generalmente se ven de color negro o gris muy oscuro.

Cuando estudiamos con el ecógrafo algo en movimiento, la onda reflejada cambia en el tiempo. Para entenderlo basta con recordar el sonido de un tren que se acerca, llega a nuestra altura y pasa de largo; realmente está produciendo todo el tiempo el mismo sonido aunque lo oigamos de forma diferente, más agudo cuando se acerca y más grave cuando se aleja. Este fenómeno se denomina “efecto Doppler”, y se puede objetivar mediante fórmulas matemáticas. La utilidad en medicina de este hecho es poder estudiar con ecografía el flujo sanguíneo. Desde los años 80, los aparatos de ecografía son capaces de representar este fenómeno en forma de gráficas e imágenes en color. En el modo Doppler color, cuando el flujo se acerca a nuestro transductor, lo veremos de color rojo, y si se aleja azul, independientemente de que se trate de una vena o una arteria.
La ecografía en dermatología, aunque con algunas experiencias previas a mediados del siglo XX, comienza en los años 90, cuando se dispone de aparatos que permiten estudiar con suficiente detalle las capas más superficiales del cuerpo.

Vamos a repasar la imagen ecográfica de nuestro caso, esta vez con chuletas. El tumor se ve como una lesión hipoecoica, con unas zonas más claras y otras más oscuras, algo típico en tumores malignos. Se demuestra el carácter infiltrativo del tumor, a través de prolongaciones hipoecoicas que invaden los tejidos circundantes. El ecógrafo nos permite medir la lesión, igual que cuando se toman medidas de los bebés en el embarazo. Podemos situar la lesión en el espesor de la piel, y ver que no está afectando al hueso del cráneo. Si usamos el modo Doppler color vemos que está vascularizado de forma llamativa, hecho que también orienta a malignidad.

Ecografía del tumor en modo Doppler

Aunque la gran mayoría de las patologías dermatológicas son visibles a simple vista y fácilmente accesibles, la ecografía nos aporta varias ventajas:

• Ayuda al diagnóstico de lesiones subcutáneas con una imagen ecográfica muy característica, como los quistes, los lipomas y las lesiones vasculares.
• Permite medir las lesiones en extensión y profundidad.
• Objetiva actividad de las dermatosis inflamatorias, como la psoriasis o la morfea. En lesiones con inflamación activa, la ecografía muestra edema en los tejidos, que se ve como áreas hipoecoicas, y aumento de la vascularización en el modo Doppler color.
• Una consecuencia del punto anterior es que la ecografía sirve para evaluar de forma objetiva la respuesta a los tratamientos.
• Sirve para el diagnóstico de las lesiones vasculares en los bebés, ayudando a distinguir entre hemangiomas infantiles, hemangiomas congénitos y malformaciones vasculares. Con el Doppler además sabremos si son malformaciones con un flujo vascular elevado o no, lo que condicionará el tratamiento.
• En los tumores malignos valora la infiltración de los tejidos circundantes, la afectación de planos profundos y por supuesto la afectación de los ganglios linfáticos por metástasis.
• Antes de la cirugía podemos comprobar la presencia de estructuras anatómicas importantes, como vasos grandes o troncos nerviosos, cerca de la lesión, para estar prevenidos y evitar dañarlos.

La ecografía cutánea es un campo nuevo que, aunque ya está demostrando una gran utilidad, está en pleno desarrollo.

Y quién mejor que el gran Sinatra para hablarnos, en blanco y negro, de los tejidos subcutáneos.

Nota: Agradecer desde el corazón al Dr. Vicente M. Leis Dosil, amigo y dermatólogo del Hospital Infanta Sofía, la redacción de esta entrada y de la anterior