Lo que tenía Petra era una pustulosis exantemática aguda generalizada de libro (a partir de ahora nos referiremos a esta entidad como PEAG para abreviar - en inglés el acrónimo que se usa es AGEP-). En realidad, la PEAG fue definida inicialmente como una forma de psoriasis pustulosa, pero en 1968 Baker y Ryan empezaron a pensar en ello como una entidad separada, independiente de la psoriasis. No es hasta 1980 cuando Beylot propone el término PEAG para describir la enfermedad.
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| Detalle de las lesiones (del primer día) |
La etiología, por definición es un fármaco, claro, sobre todo antibióticos (aminopenicilinas, quinolonas, pristinamicina, sulfamidas), pero también antifúngicos (terbinafina, ketoconazol, fluconazol), hidroxicloroquina, diltiazem, etc (aunque también se ha descrito en relación a la exposición a mercurio o incluso a picaduras de araña). El tiempo de latencia entre la exposición y la aparición de las primeras lesiones es por lo general de 48 horas (o incluso antes).
La patogenia es compleja y no perfectamente conocida, pero después de mucho investigar, todo sugiere que la PEAG es una enfermedad mediada por células T, las cuales una vez activadas, proliferarían y migrarían a la dermis y epidermis, induciendo apoptosis de los queratinocitos epidérmicos, destrucción tisular y vesiculación epidérmica llena de linfocitos T CD4 específicos para el fármaco inductor los cuales liberarían grandes cantidades de una potente citoquina (CXCL8) que atraería a los neutrófilos transformando esas vesículas en pústulas estériles. Algunas mutaciones podrían predisponer a determinados individuos a padecer la enfermedad (como mutaciones en el gen IL36RN), pero eso ya es complicarlo demasiado.
Las manifestaciones clínicas son mucho más entendibles e interesantes, ya que la presencia de múltiples pústulas diminutas (pueden ser centenares), no foliculares, estériles con una base eritematosa es característica de la PEAG, y se distribuyen principalmente en el tronco y grandes pliegues. Lo habitual es que el paciente se queje de prurito, y aunque puede existir afectación de mucosas, no es demasiado importante. La leucocitosis con neutrofilia (>7,5x109/L) y fiebre de más de 38ºC. En un estudio con casi 60 pacientes, el 17% presentaron algún tipo de manifestación extracutánea, siendo la afectación hepática, renal y pulmonar lo más frecuente. Al suspender el medicamento responsable, las lesiones empiezan a mejorar en pocos días, observándose típicamente descamación de las zonas afectadas. La tasa de mortalidad es de menos del 5%, que para ser “algo de la piel” es como para tenerlo en cuenta.
¿Qué tal si hacemos una biopsia? Porque en estos cuadros graves tan llamativos el estudio histológico es casi mandatorio, aunque la sospecha sea clara. Pues bien, la histología de la PEAG se caracteriza por la presencia de pústulas intracórneas, subcorneales y/o intraepidérmicas con edema dérmico papilar e infiltrado inflamatorio a expensas de neutrófilos y eosinófilos. Los cambios epidérmicos incluyen espongiosis con exocitosis de neutrófilos y queratinocitos necróticos.
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| H&E a pequeño aumento. Imagen cedida por Dr. F. Terrasa |
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| Detalle de la pústula a mayor aumento. Imagen cedida por Dr. F. Terrasa |
El diagnóstico depende por tanto, de las manifestaciones clínicas e histológicas. Hace unos años, el grupo EuroSCAR desarrolló un score bastante complejo que podéis revisar en este reciente artículo de la revista americana de dermatología, en base a criterios morfológicos, de curso clínico e histológicos, clasificando a los pacientes como con PEAG definitiva, probable, posible o nada de nada. Además pueden realizarse pruebas epicutáneas con el fármaco sospechoso, pero esto no se hace de rutina.
El diagnóstico diferencial es el de las erupciones pustulosas, como las foliculitis bacterianas, psoriasis pustulosa, DRESS, síndrome de Stevens-Johnson, necrolisis epidérmica tóxica y síndrome de Sweet, principalmente. De todos estos cuadros el más difícil de diferenciar suele ser la psoriasis pustulosa generalizada, aunque en este caso el inicio es más insidioso y suele haber una historia personal o familiar de psoriasis. Histológicamente en la psoriasis pustulosa veremos paraqueratosis, aumento de figuras mitóticas, microabscesos de Munro y vasos dilatados y tortuosos.
Una vez tenemos el diagnóstico (o al menos una sospecha firme) lo primero es retirar el fármaco sospechoso de provocar el cuadro, evitando en la medida de lo posible los antibióticos sistémicos a no ser que exista una sobreinfección (hecho poco frecuente por muchas pústulas que veamos). El tratamiento tópico incluye fomentos antisépticos y secantes y, en ocasiones corticoides tópicos. Algunos casos pueden beneficiarse de asociar corticoides orales, ya que parece que esto disminuye los días de ingreso, aunque realmente no queda claro si eso reduce la duración de la enfermedad. Y por supuesto, en un futuro evitar el medicamento responsable.
A Petra le retiramos la quinolona nada más verla, y el diagnóstico se confirmó mediante biopsia cutánea. Iniciamos prednisona a dosis de 0,5 mg/kg/d con control de la glucemia y cifras tensionales, y en pocos días las lesiones mejoraron, con descamación gruesa de las zonas afectas y desaparición del prurito. Me encanta que los planes salgan bien…
Dejamos las pústulas y nos vamos a las montañas... Disfrutad del vídeo.
Vista from Leif Smith on Vimeo.
Sobresaliente aportación !
ResponderEliminarEn su dia me vinieron a la mente la psoriasis pustulosa (aun recuerdo cuando vi una en uci, con mi profesor bandera... ya hace 8 años) y el síndrome de sweet. No obstante, errar en este caso (con pacientes virtuales) sólo que hace que mejoremos. Gracias ello, y a leer el blog, se aciertan muchos casitos interesantes asi como las preguntas de MIr. saludos y gracies!
ResponderEliminarEXCELENTE PRESENTACION.
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