Sin embargo las lesiones de Petra, contra todo pronóstico, empeoraron. Tenía fiebre cada día de 38,5ºC y estaba un poco apagada. Su médico de familia le solicitó una analítica urgente, que mostró una marcada leucocitosis con neutrofilia y una ligera elevación de transaminasas, así que la envió al servicio de urgencias del hospital, desde donde fue ingresada en Medicina Interna. El resto de la historia, ya la conocéis.
Pero vamos a fijarnos un poco más en las lesiones cutáneas. En primer lugar llama la atención que Petra está roja, muy roja. Casi eritrodérmica, aunque cara, palmas y plantas están respetadas. Las mucosas también son normales y no tiene molestias en la boca ni en los ojos. Pero lo más llamativo es esa erupción, en forma de pequeñas pústulas que tienden a concentrarse en los grandes pliegues se agrupan formando una especie de lagunas de pus. No vemos que esas pequeñas pústulas tengan relación con ningún folículo piloso, que es un dato que nos parece importante. En algunas zonas, la epidermis se ha llegado a romper, y se observan áreas descamadas y costrosas.
Petra no tiene otras molestias aparte del picor y la astenia. Nada de dolores articulares ni molestias respiratorias. Pero la fiebre sigue ahí. Y eso que parece que la infección de orina ha remitido.
¿Qué pensáis? ¿Sacamos el material para hacer una biopsia? Y mientras tanto, ¿os atrevéis con un diagnóstico? ¿Podemos empezar tratamiento? ¿Mantenemos el antibiótico? ¿Serán hongos? ¿O una foliculitis? ¿Llamamos al Dr. House? Aquí tenéis la respuesta.
El vídeo de hoy representa la ciudad de Nueva York en GIFs, 30 días, uno por día. Curioso...
NYC Gifathon from James Curran on Vimeo.
PEGA.
ResponderEliminarRetirar fármaco. Análisis de urgencias con perfil hepático ampliado. Valorar inicio de Gc a 1 mg/kg. Observación hospitalaria.
PEGAria mas con la terbinafina, pero también con la norfloxacina. Posiblemente un AGEP. Sobre un 90% de causa medicamentosa. Diagnostico diferencial con varias entidades entre ellas la psoriasis pustulosa (tipo von Zumbusch). Tambien diferenciar de la hipersensibilidad a medicamentos (el DRESS), la necrolisis toxica epidérmica, la vasculitis pustular, la dermatosis pustular subcorneal (el ya citado, otras veces, Sneddon-Wilkinson)
ResponderEliminarDentro del tratamiento lo primero es la retirada del fármaco causal, y los antibióticos sobre todo. Debido a la evolución benigna, autolimitada, de la enfermedad , el tratamiento de elección que son los corticoides pueden incluso no llegar a ser necesarios. Cuidado con los antipiréticos que completarian el tratamiento del cuadro, pues en teoria también pueden ser los desencadenantes. Saludos. jq
AGEP: Pustulosis exantematica generalizada aguda
ResponderEliminarhttp://www.slideshare.net/AllergyChula/acute-generalized-exanthematous-pustulosis-agep
No seria justo destacar que lo correcto no seria PEGA, ni AGEP, sino PEAG que es la abreviación francesa de la descripción original de Beylot de 1980, en francés, pustuloses exanthématique aiguës généralisés.
ResponderEliminarY también creo conveniente citar para el pediatra, somos muchos los seguidores, la excelente revisión en las Clinicas Pediatricas de Norteamerica que en el 2014 dedican a la Dermatologia, en concreto el excelente articulo firmado por el grupo de Torrelo del Niño Jesus de Madrid, Cutaneous Drug Reactions, http://dx.doi.org/10.1016/j.pcl.2013.12.001, que al hablar sobre la AGEP, aporta una consideración esencial, que creo interesante reseñar: “ha sido rara vez descrita en los niños y por lo general se relaciona con infecciones, tanto virales (parvovirus B19, Coxsackie, citomegalovirus) como bacteriana (Chlamydia pneumoniae, M. pneumoniae), o incluso tras inmunizaciones. Cuando los farmacos están involucrados, penicilinas, cefixima, clindamicina, vancomicina, macrólidos son los agentes más comunes”.jq.
Coincido con los colegas en que se trata de una posible PEGA ya que eesta reacción inmunológica tipo 4 es un exantema abacteriano (por lo que no procede realizar cultivos) en relacin con antibióticos como el que tomaba (y muchos otros ) así como a calcioantagonistas, antipaludicos.....
ResponderEliminarHay que retirar el fármaco y valorar tto con corticoides que son muy eficaces en este cuadro .
Pustulosis exantematica aguda por norfloxacina.
ResponderEliminarLa pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG) descrita por Deylot y cols. en 1980 es actualmente considerada una forma de toxicodermia. Se caracteriza por el desarrollo brusco de un exantema pustuloso diseminado (aunque comiencen a describirse variantes localizadas) sobre un exantema escarlatiforme o que recuerda un eritema exudativo multiforme. Se acompaña de fiebre, leucocitosis y neutrofilia o eosinofilia. Aunque su causa más frecuente son los fármacos, sobre todo los antibióticos , también se ha relacionado con infecciones urinarias o a hipersensibilidad al mercurio .
ResponderEliminarHistológicamente se caracteriza por pústulas espongiformes e infiltración perivascular con polinucleares neutrófilos y en ocasiones vasculitis leucocitoclástica.
Por apuntar otro diagnóstico, psoriasis pustulosa generalizada de Von Zumbusch. Saludos.
ResponderEliminarSi las piedras hablaran…
ResponderEliminarPara mí que ese hígado está diciendo “A ver si viéndolo a colores se enteran. Por si tenía pocos medicamentos a metabolizar, ahora me toca el Norfloxacino.”
Me parece significativo el empeoramiento al no retirar el antibiótico que ya ha sido condenado culpable en ocasiones similares anteriores, y espero la sentencia del miércoles con la intriga que siempre me acompaña.
Ahora que está de actualidad el desacertado guiñol de la bruja, me recuerda, por aquello de la asociación de brujas y hierbas, el papel que juegan las infusiones, aparentemente inofensivas, en este tipo de reacciones aunque no sea el presente caso.
Me río yo del Circo y sus equilibrios en el alambre. La medicina sí que es el arte del equilibrio.
Gracias a todos.
En este caso haría el diagnóstico diferencial entre:
ResponderEliminar- Pustulosis exantemática generalizada aguda que consiste en la aparición de numerosas pústulas estériles no foliculares sobre una base eritematosa. Suele comenzar en la cabeza para extenderse por el tronco y los miembros y a las 2 semanas presenta descamación generalizada. Se suele acompañar de fiebre, leucocitosis y eosinofilia.
Los principales agentes etiológicos son los fármacos, infecciones virales y bacterianas.
Se trata de una reacción inmunológica y las pruebas epicutáneas pueden ser útiles para el diagnóstico, ya que producen una reacción isomórfica en el lugar de la aplicación.
La resolución es espontánea al retirar el fármaco causal. El tratamiento es sintomático (emolientes, antihistamínicos orales, corticoides tópicos).
- Psoriasis pustulosa generalizada (de Von Zumbusch): suele comenzar con fiebre y una erupción de pústulas estériles diseminadas por el tronco y las extremidades, sobre una base eritematosa. Puede existir fiebre elevada, malestar general, leucocitosis y asociarse a alteraciones hepáticas (la primera manifestación puede ser una elevación de los marcadores hepáticos de citolisis).
En este caso, al tratarse de dos enfermedades que producen manifestaciones cutáneas muy similares podríamos realizar una biopsia para asegurar el diagnóstico y suspender norfloxacino (ya que es último fármaco introducido antes del inicio del cuadro) aunque la elevación de las transaminasas y la concentración en los pliegues me harían decantar por un psoriasis pustulosa generalizada. Habría que valorar iniciar un tratamiento sistémico clásico de la psoriasis como acitretina, metotrexato o ciclosporina.
PCM (R2MFyC)
Mucho menos conocido el matiz que resalta Begoña, el de la asociación de PEGA con hierbas medicinales. Una breve reseña en doi:10.1016/j.ad.2010.12.019. Gracias!
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