Las bondades del examen directo en el diagnóstico de infecciones micóticas

A veces las cosas son lo que parecen, y este caso no era una excepción: lesión de morfología anular con crecimiento centrífugo y bordes activos. Efectivamente, se trataba de una infección por hongos dermatofitos, en concreto por Microsporum canis, que fue declarado culpable después de que saliera el cultivo positivo.

No siempre las cosas son tan sencillas, y en España se utiliza un envase de antifúngico tópico por cada 4 habitantes, y uno de antifúngico oral por cada 24, lo que nos da una idea de que estos fármacos están claramente sobreutilizados y que son tratamientos de sobra conocidos, pero en general, mal indicados. Se indican antifúngicos sistemáticamente para casi todas las manchas blancas (pitiriasis alba, incluso vitíligo), rojas (eccema numular, eritema anular centrífugo, dermatitis atópica), incluso marrones (hiperpigmentaciones postinflamatorias). Así que nuestra principal misión es la de intentar afinar un poco el diagnóstico.

Para realizar un examen directo solo necesitamos un microscopio

En el blog hemos hablado largo y tendido de infecciones por hongos: en las manos, en los pies, en la cabeza… infecciones superficiales y más profundas. Incluso hemos explicado el origen de esos bichejos llamados dermatofitos y que provocan las tiñas del cuerpo. Por cierto, que el caso de Virtudes no puede clasificarse en realidad como una tinea manuum, ya que está en el dorso de la mano (donde hay folículos) y por tanto tenemos que hablar en sentido estricto de una tinea corporis.

Y entonces, ¿de qué vamos a hablar hoy? Pues de las bondades del examen directo, y de cómo esta sencilla técnica puede hacer que parezca que poseemos el poder de la clarividencia. Vale, un microscopio no está al alcance de cualquiera, y además hay que saber interpretar lo que se ve. Pero saber que existe no está de más.

Examen directo + para dermatofitos. Imagen: Dr. J. I. Galvañ

La realización de un examen directo ofrece muchas ventajas: nos facilita el diagnóstico de cuadros clínicamente atípicos, como la tiña incógnito; nos proporciona seguridad en el diagnóstico (incluso de cuadros típicos), y en algunos casos incluso nos orienta hacia el agente causal.

Para llevar a cabo un examen directo lo primero y fundamental es la toma de la muestra. Es importante que el paciente no esté tomando tratamiento antifúngico al menos 2 semanas antes. Previamente debe realizarse una limpieza de la zona frotando suavemente con una gasa impregnada en alcohol 70º. La muestra debe tomarse del borde de la lesión (la zona más activa), y deberá procurar recogerse una cantidad suficiente de material, el cual se depositará en el centro de un portaobjetos limpio y luego se depositará una gota de la tinción elegida en su superficie. La ideal es la solución de Swartz-Lamkins (tinta Parker permanente negra a partes iguales con potasa al 20%). Posteriormente se colocará el cubre. Si se trata de escamas es útil calentar ligeramente la preparación a la llama de un mechero para facilitar la disolución del material queratinoso. Ahora ya podemos observarlo al microscopio.

A las 4 semanas de la primera visita

La interpretación del examen directo no es sencilla, y la curva de aprendizaje es larga y empinada. Los dermatofitos aparecen como filamentos septados y ramificados, de bordes regulares y nítidos, que toman lentamente el color azul de la tinta (eso en el supuesto de que tengamos la suerte de tener esa tinción; en mi caso he de conformarme con el hidróxido potásico sin ningún colorante, lo que dificulta bastante la técnica). Las levaduras suelen presentarse como blastoconidias en gemación y pseudomicelio. En el caso de la pitiriasis versicolor, la imagen sí que es patognomónica, con una mezlca de bastoporos singulares provistos de un nítido collarete de gemación y pseudomicelio corto y grueso, tiñéndose con rapidez. En este artículo de Javier del Boz podéis complementar la información.

Y sí, necesitaremos el cultivo micológico para identificar la especie, pero el cultivo va a tardar un mes entero, y el examen directo podemos hacerlo en 5 minutos. En el caso de Virtudes, el cultivo fue positivo para M. canis. Lo supimos en la siguiente visita, cuando vino ya curada porque gracias al examen directo tuvimos un diagnóstico seguro y pudimos empezar el tratamiento, concretamente terbinafina 250 mg diarios por vía oral durante 28 días.

Y si el otro día nos miraban desde la Estación Espacial, hoy somos nosotros quienes levantamos la vista para mirar al cielo. Hasta el sábado!

Stormscapes 3 from Nicolaus Wegner on Vimeo.