Un pénfigo descontrolado

Hoy tenemos citado a Tomás, el paciente del pénfigo vegetante, para revisión después de haberle iniciado azatioprina y haber empezado a disminuir la dosis de prednisona. Han pasado dos meses desde el diagnóstico y actualmente está tomando 20 mg de prednisona además de 100 mg diarios de azatioprina. Antes de que entre a la consulta revisamos la analítica de control, que es estrictamente normal.
Tomás entra, pero no tan sonriente como esperábamos. Algo no va bien. Cuando le preguntamos cómo se encuentra nos explica que estaba muy bien, pero que desde hace unas dos semanas las axilas le vuelven a picar mucho y las lesiones en la boca le han empeorado: ahora la lengua se le ha puesto blanca. Parece que el tratamiento no funciona.

Le exploramos y en esta ocasión las lesiones son bastante diferentes: en la axila tiene un marcado eritema con lesiones satélite y algo de descamación, sin lesiones vegetantes, aunque se ven las máculas violáceas residuales del brote anterior, y la lengua se encuentra recubierta de una especie de membrana blanquecina y gruesa, aunque no presenta lesiones ulceradas ni erosiones. Tomás nos asegura que se está tomando el tratamiento a rajatabla y que no ha fallado ni un día. Menos mal que no le han salido lesiones por otros sitios.

¿Qué ha pasado? ¿Aumentamos de nuevo los corticoides mientras cambiamos la azatioprina por otra cosa? ¿Pedimos nuevas pruebas? ¿Otra biopsia, quizá? ¿Qué ha podido fallar?

Hoy nos marcamos un baile con Postmodern Jukebok a costa de Star Wars. Que la Fuerza os acompañe, al menos hasta el miércoles, cuando desvelemos el misterio (o en este enlace).

Pénfigo vegetante: más que simples ampollas

El pénfigo es una enfermedad ampollosa autoinmune de la que ya dimos unas pinceladas en este blog hace algún tiempo, y que clásicamente se ha dividido en dos grupos: el pénfigo vulgar y el pénfigo foliáceo, según la localización de la ampolla. Además, cada uno de ellos tiene su variante clínica de pénfigo vegetante y pénfigo eritematoso, respectivamente. Para terminarlo de enredar, más recientemente se han descrito otras variantes de pénfigo: el pénfigo paraneoplásico, el pénfigo IgA y el pénfigo herpetiforme.

El antígeno del pénfigo vulgar es la desmogleína-3, una cadherina del desmosoma implicada en la adhesión intercelular de la epidermis, y que se expresa fuertemente en la mucosa oral y cuero cabelludo, en la zona más baja de la epidermis. Más raramente en el pénfigo vulgar se observan anticuerpos contra la desmogleína 1 (el antígeno del pénfigo foliáceo) y, en ocasiones, contra las desmocolinas. Al final, lo que sucede es que por la acción de estos autoanticuerpos se “desmoronan” las estructuras que mantienen unidos unos queratinocitos con otros, produciéndose el fenómeno de acantolisis por la rotura de esas uniones intercelulares.

Axila derecha, al cabo de 4 semanas de corticoides

El pénfigo vegetante fue descrito por Isidor Neumann en 1886, un dermatólogo austriaco de largas patillas. Es una rara variante del pénfigo vulgar que se caracteriza por la presencia de lesiones vegetantes con erosiones localizadas principalmente en las áreas flexurales. Afecta principalmente a adultos de edad media, casi siempre con afectación de la mucosa oral. Se han descrito a su vez dos formas clínicas (aunque de interés más histórico que práctico): el pénfigo vegetante de Neumann (sería una forma más grave, con grandes masas vegetantes exudativas y purulentas y pústulas alrededor) y el pénfigo vegetante de Hallopeau (o pioderma vegetans, una forma más leve, con presencia de pústulas, y posibilidad de remisión espontánea).

Os presento al Dr. Neumann. Imagen: Wikipedia

Desde el punto de vista histológico, las lesiones vegetantes se caracterizan por la hiperqueratosis, papilomatosis y acantosis. Algunas hendiduras suprabasales pueden contener eosinófilos, así como células acantolíticas. En lesiones más viejas pueden observarse abscesos eosinofílicos intraepidérmicos. Las formas más leves (Neumann) muestran acantolisis suprabasal y vesículas intraepidérmicas sin eosinófilos, mientras que estos son más comunes en la forma de Hallopeau. La dermis presenta un denso infiltrado con linfocitos y eosinófilos, así como escasos neutrófilos. La inmunofluorescencia directa, técnica imprescindible en este tipo de patologías, muestra depósitos intercelulares de IgG, a veces con C3. Los anticuerpos circulantes pueden ser detectados en la mayoría de pacientes mediante inmunofluorescencia indirecta.

En el pénfigo vegetante el diagnóstico diferencial incluye la enfermedad de Hailey-Hailey (o pénfigo crónico benigno familiar). También pueden observarse placas vegetantes en algunos pénfigos IgA y pénfigos paraneoplásicos. Incluso pueden confundirse con lesiones tumorales en algunas ocasiones.

Axila izquierda, 1 mes más tarde

El tratamiento de estos pacientes, una vez hemos llegado al diagnóstico, suele basarse en la utilización de corticoides sistémicos para controlar el brote, como prednisona a dosis de 1- 1,5 mg/kg/d para iniciar posteriormente algún tratamiento adyuvante que permita disminuir (e incluso retirar) la corticoterapia. En este sentido se han utilizado un gran número de tratamientos inmunosupresores. Seguramente la azatioprina es uno de los más utilizados, a dosis de 2,5 mg/kg/d (hay que tener en cuenta que el inicio de acción es lento, entre 3 y 5 semanas). El micofenolato mofetilo también es eficaz. Otros posibles tratamientos son tetraciclinas, dapsona, metotrexato, acitretina, rituximab o plasmaféresis. También existen casos descritos de éxito con fármacos biológicos anti-TNF-alfa.

En el caso de Tomás el diagnóstico se confirmó mediante biopsia e inmunofluorescencia directa. Pero en la exploración física, con un poco más de detenimiento, pudimos también observar lesiones en forma de erosiones superficiales en la mucosa del paladar duro. Le pautamos prednisona a 1 mg/kg/d y al cabo de 4 semanas las lesiones se habían aplanado y el prurito había remitido, dejando únicamente una marcada hiperpigmentación postinflamatoria. Las lesiones orales también habían remitido. Así que en esta visita iniciamos tratamiento con azatioprina y empezamos a disminuir la dosis de corticoides. Pero esto no había hecho más que empezar. Quedaos con su nombre: seguiremos con Tomás la semana que viene.

¿Queréis comprobar el efecto hipnótico que tienen las pompas de jabón? Pues ojo a este vídeo.

Frozen soap bubbles from ZALUSKArt on Vimeo.

Axilas que pican

“Por favor, quíteme ese horrible picor, no puedo más”. Eso fue lo primero que nos dijo Tomás al entrar en nuestra consulta por primera vez. Nos lo enviaba su médico de familia por unas extrañas lesiones que le habían aparecido en las axilas hacía poco más de un mes, pruriginosas, que habían ido empeorando rápidamente hasta convertirse en lo que vemos ahora, una especie de tejido exuberante de color violáceo, de superficie exudativa y purulenta, con algunas erosiones en su superficie. Las lesiones se agrupaban en una placa de gran tamaño en la axila derecha, y eran mucho más aisladas en la izquierda. El principal problema de Tomás era el intenso picor que le provocaban, el cual no cedía con ninguno de los tratamientos que le había ido mandando su médico, desde antifúngicos tópicos y orales hasta antibióticos orales. La desesperación había ido in crescendo con el prurito, tan incómodo en esa localización.

Axila derecha, el día de la primera visita

Axila izquierda, primera visita

Tomás, de 66 años, hipertenso y con una diabetes tipo 2 diagnosticada hace un año, se encontraba en tratamiento con enalapril y metformina. Aparte de esto y de un ligero sobrepeso, se consideraba a sí mismo como una persona sana, que hacía vida normal, y la aparición de estas lesiones era bastante desconcertante para él (y no solo para el paciente). Pero ni siquiera nos preguntaba qué era eso que le había salido. Solo quería quitarse de encima ese picor.

Claro que seguramente las cosas no son tan sencillas. ¿O sí? ¿Tenéis algún diagnóstico en mente? Y más importante que eso, ¿qué pruebas creéis que tenemos que ir pidiendo en esta primera visita? ¿Análisis? ¿Biopsia? ¿Cultivos? ¿Algo especial? Y sobre todo, ¿le podemos ir dando a Tomás algún tratamiento que le alivie mientras esperamos el resultado de lo que le hagamos hoy?

De momento quedaos con la imagen, el miércoles estaremos aquí de nuevo con la respuesta. Pero solo será un comienzo.

Me gustan los vídeos raros, como este.


INPUT/OUTPUT from Terri Timely on Vimeo.

Verrugas en niños. ¿Qué pasa cuando están en la cara?

El caso de esta semana no puede ser más sencillo en lo que respecta al diagnóstico: Manoli tenía una verruga en la nariz. Esas proyecciones digitiformes no dejaban lugar a ninguna duda.
No dispongo de datos en población infantil española, salvo el hecho de que en un estudio publicado en el año 2008, el 12% de los niños menores de 16 años que acudían a una consulta de dermatología, lo hacían por este motivo. Claro que muchos niños tienen verrugas y ni siquiera llegan a consultar al dermatólogo (en su mayoría, serán controladas por el pediatra o incluso no acudirán al médico por este motivo, dado que suelen resolverse espontáneamente). En este sentido, sí que he encontrado datos en otros países europeos, en concreto en Holanda, donde se realizaron estudios de prevalencia en colegios y se detectaron verrugas víricas en el 33% de niños entre 4 y 12 años, siendo la localización plantar la más frecuente. Curiosamente, en estos niños no se halló correlación con el hecho de practicar actividades descalzos, utilizar duchas públicas o ir a natación.

Recientemente, investigadores también holandeses han ido un poco más allá y han intentado determinar qué genotipos son los que provocan verrugas en los niños. Se sabía que los genotipos más frecuentemente asociados a verrugas comunes en niños eran los VPH 1, 2, 27 y 57. Pues bien, en este estudio el VPH-1 se detectó frecuentemente en piel normal, pero no en las propias verrugas (en cambio sí se detectaron frecuentemente los tipos 2, 27 y 57, todos ellos considerados de “bajo riesgo”).

En otro estudio reciente, esta vez americano, publicado en Pediatric Dermatology, realizaron seguimiento a pacientes diagnosticados previamente de verrugas en un servicio de dermatología. Pues bien, en un 65% de los casos las verrugas se habían resuelto en menos de 2 años, y en un 80% en 4 años. Curiosamente, esta evolución hacia la involución espontánea en la mayoría de los casos no pudo correlacionarse con el hecho de haber recibido tratamiento en su momento (cualquier tratamiento, desde queratolíticos tópicos, crioterapia, imiquimod, electrocoagulación, curetaje, láser, etc.). La moraleja de todo esto es que quizá debamos replantearnos el hecho de tratar todas las verrugas “porque sí”, sobre todo cuando el tratamiento conlleva unas molestias que pueden ser importantes y contribuir a que los niños asocien las batas blancas con dolor y sufrimiento.

Es decir, no tratar una verruga en un niño es tan válido (o incluso más) que hacerlo. Claro que deberemos tener en cuenta otros factores, como el tamaño, localización, número de lesiones y las propias molestias locales que provocan las lesiones.

En el caso de Manoli, y aunque se contempló la opción de no tratar, finalmente se optó por realizar  tratamiento, porque la verruga estaba demasiado expuesta y le producía molestias. En este tipo de lesiones, no muy grandes, solitarias, pediculadas y sobre todo cuando queremos resultados inmediatos, la extirpación y electrocoagulación con bisturí eléctrico es a priori una buena alternativa, con el único contratiempo de que pinchar anestesia local en la punta de la nariz es muy doloroso, para lo que deberemos contar con la colaboración del paciente. Afortundamente Manoli fue una campeona y apenas protestó (lo único bueno de la anestesia local es que duele solo unos segundos y el efecto es prácticamente inmediato). Se marchó de la consulta con una pequeña costra en la nariz, que suponemos (eso sí), le debió dejar una pequeña cicatriz deprimida, que con el tiempo se iría desdibujando. Recalcar aquí que a priori la electrocoagulación de las verrugas sin las debidas precauciones no es una buena opción, ya que se han demostrado partículas virales viables en el humo que se desprende.  La crioterapia hubiera sido otra excelente alternativa (quizá la mejor), pero en este caso se optó por la primera opción.

Y vosotros, ¿qué haríais? ¿Trataríais o intentaríais convencer a los padres de no hacerlo? Todo es negociable.

Hoy termino con un vídeo de buceo que grabamos a final de año, aquí en la Reserva de El Toro, en Mallorca. Esperemos que pronto la amplíen para poder seguir disfrutando de esos fondos marinos.

La verruga que surgió de la nariz

Manoli tiene 8 años y viene con su madre a la consulta porque le ha salido “una verruga horrorosa” en la punta de la nariz. Hace casi dos meses que la “verruga” y ella son compañeras de viaje: van juntas al cole, a la piscina, a los cumples de sus amigas… Pero no le ha cogido tanto cariño como para querer conservarla para siempre. De hecho le va creciendo, y conforme la verruga se hace mayor de edad ha provocado ya ciertas situaciones incómodas en el colegio. Además, ha sangrado en alguna ocasión, y es que parece que tenga “patitas” que se enganchan en las toallas y en la ropa. Vamos, un incordio.

No hace falta dar más detalles. Nuestra paciente está sana y no tiene otras lesiones que nos llamen la atención. Solo una “verruga” de más. Porque esta semana el diagnóstico no puede ser más sencillo, ¿no? Pero, ¿y el tratamiento? ¿Qué hacemos? ¿O no hacemos nada? ¿Crioterapia? ¿Queratolíticos? ¿Electrocoagulador?

Os dejo unos días para que lo penséis. Aunque como casi siempre, no existen blancos y negros. Todo es una escala de grises y dependerá de cada situación. El miércoles os contaré qué pasó con Manoli y su verruga (o en este enlace).

Esta semana nos vamos al Ártico con este vídeo. Abrigaos, no vayáis a coger frío.

Arctique from vincent munier on Vimeo.

Melanoniquia longitudinal: no siempre hay que preocuparse

Una mancha en la uña. Vale. ¿Y a quién le importa? Total, no duele ni molesta. Entonces, ¿a qué vienen esas caras serias? Pues en primer lugar, porque aunque el melanoma ungueal es muy infrecuente (menos del 2,5% de todos los melanomas en caucásicos), es lo suficientemente grave para que pretendamos descartar ese diagnóstico. Y en segundo lugar, porque hacer una biopsia ungueal no es moco de pavo, y en esta localización nos lo pensamos y mucho antes de sacar la artillería pesada.

Las pigmentaciones ungueales pueden presentarse de varias formas, pero lo más frecuente es que aparezcan como bandas longitudinales a lo largo de la lámina ungueal. Ante una lesión de estas características, el algoritmo que ronda por nuestra cabeza es sencillo: ¿la pigmentación es de origen melánico o no? Y en caso de que sea melanina (en cuyo caso sí podemos hablar de melanoniquia longitudinal), ¿la lesión es benigna o maligna? Para responder a estas simples pero trascendentes preguntas, una vez más la historia clínica es fundamental, y deberemos preguntar por la evolución de esa pigmentación (desde cuándo la tiene, cómo ha cambiado con el tiempo), si existen antecedentes de traumatismos u otras enfermedades de la piel (incluyendo la historia personal y familiar de cáncer cutáneo), ocupación labora, hobbies, los fármacos que toma o ha tomado el paciente, la exploración del resto de las uñas y también de las mucosas y, siempre que sea posible, de la exploración dermatoscópica.

Imagen dermatoscópica de la uña de Melanie

Pero lo primero es lo primero, y debemos diferenciar las manchas de melanina de las que no lo son.

• Pigmentaciones exógenas (como las de las peluqueras con los tintes de cabello, mecánicos por productos engrasantes, nitrato de plata, etc), no suelen suponer un problema diagnóstico, aunque a veces tendremos que poner a prueba nuestras dotes detectivescas. No suelen afectarse todas las uñas y son más frecuentes en la mano dominante.
• En cambio el diagnóstico diferencial entre el hematoma subungueal y el melanoma es más frecuente, y no siempre el paciente nos refiere el antecedente traumático (hecho que por otra parte es muy frecuente también en el melanoma, y si no repasaos la historia de Bob Marley). El dermatoscopio nos puede ayudar mucho en estos casos. Algunos fármacos, como antiagregantes y taxoles, pueden favorecer este tipo de hemorragias. Y ojito porque los melanomas también pueden sangrar.
• Pero las infecciones producidas en las uñas por algunas bacterias y hongos también pueden originar pigmentaciones ungueales: Pseudomonas (típicamente de color verdoso), levaduras, dermatofitos, hongos dematiáceos y otros, aunque en estos casos las manchas suelen ser más difusas.

La melanoniquia longitudinal, propiamente dicha, es poco frecuente en personas de piel blanca (se calcula una prevalencia del 1,4%, siendo mucho más frecuente en fototipos más altos y en población japonesa). En la melanoniquia longitudinal el pigmento puede derivar de una activación focal de los melanocitos (que clínicamente suele mostrarse como una banda gris de pigmento) o de una hiperplasia melanocítica (como una banda marrón), aunque no siempre la distinción es tan clara y sencilla.

Cuando por dermatoscopia observamos una banda gris de pigmento, compuesta por múltiples líneas de color gris más claro o más oscuro, del mismo grosor y dispuestas de manera uniforme, nos solemos quedar bastante tranquilos. Existen diversas situaciones que pueden provocar estas bandas grises:

• Melanoniquia secundaria a fármacos. Normalmente se afectan varias uñas, tanto en manos como en pies. Es más frecuente en fototipos más altos y suele aparecer al cabo de 1-2 meses después de haber iniciado la administración del medicamento. Algunos fármacos responsables son la ciclofosfamida, doxorrubicina, metotrexato, 5-fluorouracilo, melfalan, hidroxiurea, antipalúdicos, sales de oro, ketoconazol, psoralenos, sulfamidas, minociclina, azatioprina, ibuprofeno, y muchos otros.
• Melanoniquia de origen endocrino. También suele afectar varias uñas. Puede verse en el embarazo, enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, hipertiroidismo, acromegalia, etc. Casi siempre es reversible al corregir la causa.
• Melanoniquia secundaria a enfermedades inflamatorias. Pues sí, enfermedades como el liquen plano, la psoriasis pustulosa, etc, pueden originar este tipo de pigmentaciones, habitualmente asociadas a distrofias de la lámina ungueal.
• Melanoniquia de origen étnico o racial. Se ven sin ningún significado patológico hasta en el 70% de personas de piel negra mayores de 20 años, siendo típicas al dermatoscopio unas estrías microscópicas, como líneas longitudinales blanquecinas en el sentido del crecimiento de la uña.
• El léntigo del aparato ungueal es una entidad frecuente, que dermatoscópicamente se caracteriza por una coloración grisácea de fondo con líneas grises finas superpuestas, en un patrón compartido con las pigmentaciones inducidas por fármacos y la pigmentación étnica.

1- Lesión melanocítica benigna 2, 3- Melanoma 4- Hematoma subungueal 5-Pigmentación no tumoral

Pero lo que más nos da que pensar es cuando el pigmento se muestra como una banda marrón más oscura, como resultado de una hiperplasia melanocítica.

• Lo más frecuente es que nos encontremos ante un nevo de la matriz. Pueden ser congénitos o adquiridos y son frecuentes en niños y adolescentes. Aparecen como una banda de pigmento marrón (marrón claro a negro) longitudinal, regular y homogénea, con líneas paralelas. Pensaremos en benignidad cuando la pigmentación sea regular, las líneas marrones estén dispuestas de forma uniforme, con un grosor parecido y espacios regulares entre ellas. Que sea más oscuro no nos debe asustar especialmente, si no existen otros criterios de malignidad.
• Lo que sí nos asusta es el melanoma ungueal. Clínicamente podemos empezar a sospecharlo ante la aparición súbita de una banda de pigmento no homogénea, a veces de forma triangular (con la base en la zona proximal). La pigmentación de la piel periungueal en la zona de la cutícula, en lo que se denomina signo de Hutchinson (o micro-Hutchinson si solo es visible al dermatoscopio) es un signo más de sospecha de melanoma (aunque no es patognomónico). Las manchas hemorrágicas no son infrecuentes.

¿Cuándo nos podríamos plantear realizar una biopsia en una melanoniquia longitudinal?

• Ante la presencia de una banda pigmentada en una única uña de aparición reciente entre la 4ª y 6ª década de la vida.
• Cuando la banda de pigmento cambia bruscamente de tamaño, o se vuelve más oscura, o cuando se difumina cerca de la matriz ungueal.
• Cuando aparece después de un traumatismo y hemos descartado un hematoma subungueal.
• Cuando la pigmentación se asocia a distrofia ungueal, en ausencia de patología inflamatoria.
• Cuando se observa signo de Hutchinson.

En todos estos casos y después de una cuidadosa exploración dermatoscópica, podemos plantearnos el examen histológico. En caso contrario, sí que estaría indicado realizar un seguimiento estrecho del paciente.

En el caso de Melanie nos quedamos bastante tranquilos, y lo orientamos como un léntigo del aparato ungueal o un nevo de la matriz. En cualquier caso, el aspecto era completamente benigno, pero sí que recomendamos seguimiento en 6 meses.

Si queréis profundizar en el tema os recomiendo este artículo de Cristina Serrano en la revista Piel (2009), o este otro de Cutis (2013). Y por supuesto, el tratado de dermatoscopia de Malvehy y Puig.

Hoy tenía otro vídeo programado, un timelapse cualquiera. Sin embargo, David Bowie nos dejó hace solo dos días, así que el vídeo de hoy va dedicado a este grande de la música.


"Starman" 1972 from David Bowie on Vimeo.

Una uña y una mancha alargada

Melanie está preocupada: esa mancha que le ha salido en la uña no es normal. Vale, hace más de dos años que la tiene y no le molesta lo más mínimo, en el segundo dedo de su mano derecha. Ni recuerda cómo empezó, solo que un buen día estaba ahí, ocupando toda la longitud de la uña, en forma de una banda pigmentada alargada.

Melanie tiene 33 años, un fototipo claro y no tiene ninguna enfermedad a destacar. No toma ningún medicamento de manera continuada, aparte de los anticonceptivos, y no tiene otras lesiones parecidas en el resto de sus uñas de manos o pies. Tampoco tiene ninguna mancha extraña en las mucosas.

¿Qué hacemos? ¿Sirve el dermatoscopio para estos casos? ¿Debemos preocuparnos, y de paso preocupar a nuestra paciente? ¿Necesitamos otras pruebas complementarias? ¿Y el tratamiento? ¿Hay algo, aparte del Photoshop? Bienvenidos al maravilloso y misterioso mundo de las uñas. El miércoles estaremos aquí para desvelar el misterio (o al menos, lo intentaremos, en este enlace).

¿Qué pasa si juntamos uñas, impresión en 3D y un stop motion? Pues este vídeo. ¿A que es alucinante?

TRANSFORMING from TRANSFORMING on Vimeo.

Las bondades del examen directo en el diagnóstico de infecciones micóticas

A veces las cosas son lo que parecen, y este caso no era una excepción: lesión de morfología anular con crecimiento centrífugo y bordes activos. Efectivamente, se trataba de una infección por hongos dermatofitos, en concreto por Microsporum canis, que fue declarado culpable después de que saliera el cultivo positivo.

No siempre las cosas son tan sencillas, y en España se utiliza un envase de antifúngico tópico por cada 4 habitantes, y uno de antifúngico oral por cada 24, lo que nos da una idea de que estos fármacos están claramente sobreutilizados y que son tratamientos de sobra conocidos, pero en general, mal indicados. Se indican antifúngicos sistemáticamente para casi todas las manchas blancas (pitiriasis alba, incluso vitíligo), rojas (eccema numular, eritema anular centrífugo, dermatitis atópica), incluso marrones (hiperpigmentaciones postinflamatorias). Así que nuestra principal misión es la de intentar afinar un poco el diagnóstico.

Para realizar un examen directo solo necesitamos un microscopio

En el blog hemos hablado largo y tendido de infecciones por hongos: en las manos, en los pies, en la cabeza… infecciones superficiales y más profundas. Incluso hemos explicado el origen de esos bichejos llamados dermatofitos y que provocan las tiñas del cuerpo. Por cierto, que el caso de Virtudes no puede clasificarse en realidad como una tinea manuum, ya que está en el dorso de la mano (donde hay folículos) y por tanto tenemos que hablar en sentido estricto de una tinea corporis.

Y entonces, ¿de qué vamos a hablar hoy? Pues de las bondades del examen directo, y de cómo esta sencilla técnica puede hacer que parezca que poseemos el poder de la clarividencia. Vale, un microscopio no está al alcance de cualquiera, y además hay que saber interpretar lo que se ve. Pero saber que existe no está de más.

Examen directo + para dermatofitos. Imagen: Dr. J. I. Galvañ

La realización de un examen directo ofrece muchas ventajas: nos facilita el diagnóstico de cuadros clínicamente atípicos, como la tiña incógnito; nos proporciona seguridad en el diagnóstico (incluso de cuadros típicos), y en algunos casos incluso nos orienta hacia el agente causal.

Para llevar a cabo un examen directo lo primero y fundamental es la toma de la muestra. Es importante que el paciente no esté tomando tratamiento antifúngico al menos 2 semanas antes. Previamente debe realizarse una limpieza de la zona frotando suavemente con una gasa impregnada en alcohol 70º. La muestra debe tomarse del borde de la lesión (la zona más activa), y deberá procurar recogerse una cantidad suficiente de material, el cual se depositará en el centro de un portaobjetos limpio y luego se depositará una gota de la tinción elegida en su superficie. La ideal es la solución de Swartz-Lamkins (tinta Parker permanente negra a partes iguales con potasa al 20%). Posteriormente se colocará el cubre. Si se trata de escamas es útil calentar ligeramente la preparación a la llama de un mechero para facilitar la disolución del material queratinoso. Ahora ya podemos observarlo al microscopio.

A las 4 semanas de la primera visita

La interpretación del examen directo no es sencilla, y la curva de aprendizaje es larga y empinada. Los dermatofitos aparecen como filamentos septados y ramificados, de bordes regulares y nítidos, que toman lentamente el color azul de la tinta (eso en el supuesto de que tengamos la suerte de tener esa tinción; en mi caso he de conformarme con el hidróxido potásico sin ningún colorante, lo que dificulta bastante la técnica). Las levaduras suelen presentarse como blastoconidias en gemación y pseudomicelio. En el caso de la pitiriasis versicolor, la imagen sí que es patognomónica, con una mezlca de bastoporos singulares provistos de un nítido collarete de gemación y pseudomicelio corto y grueso, tiñéndose con rapidez. En este artículo de Javier del Boz podéis complementar la información.

Y sí, necesitaremos el cultivo micológico para identificar la especie, pero el cultivo va a tardar un mes entero, y el examen directo podemos hacerlo en 5 minutos. En el caso de Virtudes, el cultivo fue positivo para M. canis. Lo supimos en la siguiente visita, cuando vino ya curada porque gracias al examen directo tuvimos un diagnóstico seguro y pudimos empezar el tratamiento, concretamente terbinafina 250 mg diarios por vía oral durante 28 días.

Y si el otro día nos miraban desde la Estación Espacial, hoy somos nosotros quienes levantamos la vista para mirar al cielo. Hasta el sábado!

Stormscapes 3 from Nicolaus Wegner on Vimeo.

Un círculo perfecto

Bueno, más o menos perfecto. Eso fue lo primero que se me vino a la cabeza cuando vimos la mano de Virtudes. Era casi hipnótico y me costaba retirar la mirada de esa lesión tan curiosa.

Virtudes era una mujer de 78 años que había venido desde Ciudad Real a pasar un mes en casa de su hijo, donde llevaba ya un par de semanas, cuando 10 días antes le había aparecido una pequeña ampolla pruriginosa en el dorso de la mano izquierda. Con el paso de los días se fue agrandando hasta convertirse en eso que podéis ver en la foto, una lesión de morfología claramente anular, con unos bordes vesículo-costrosos, de unos 4 cm de diámetro que iba creciendo por momentos y le picaba muchísimo. Tanto, que había acudido el día antes al servicio de urgencias (su médico de familia estaba al otro lado del Mediterráneo), así que fue citada al día siguiente en nuestras consultas.

Virtudes es una persona muy activa, que no tiene ningún antecedente destacable y, milagro, no toma ningún medicamento habitualmente. Se pasa todo el día arreglando las plantas del jardín (ahora está haciendo unos apaños en el de su hijo, bajo la mirada atenta de su nuera y de la perra, una hembra de podenco ibicenco).

Pues con este caso estrenamos el 2016, esperemos que sea solo el primero de muchos más. Pero, ¿qué hacemos con Virtudes? ¿Aventuramos un diagnóstico o le hacemos alguna prueba antes? ¿Tratamos o esperamos? Os recuerdo que le pica mucho y que aún tiene un montón de plantas por trasplantar.
Feliz Año Nuevo a todos! Y si llegáis tarde, en este enlace tenéis la respuesta.

Hoy nos alejamos un poco para cambiar la perspectiva. Os dejo con las vistas desde la Estación Espacial Internacional.

Room with a View - from the International Space Station from Christoph Malin on Vimeo.