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| (1) Flecha verde -dermatoscopia- (2) Flecha rosa |
De modo que esta semana tenemos delante de nosotros a Miguel, un paciente de 70 años, al que hace un año ya le tratamos varias queratosis actínicas en la frente mediante crioterapia. Ahora su médico lo remite de nuevo por una lesión pigmentada que, aunque no le pica ni le molesta, ha aumentado de tamaño en el último año, en la región frontal derecha (en la imagen señalada con la flecha verde, y cuya dermatoscopia podéis ver la parte superior izquierda de la foto). Además (flecha rosa) presenta otra lesión de menor tamaño, levemente queratósica, no pigmentada, debajo de la primera, además de múltiples lesiones también pigmentadas en la cara.
Como que el paciente tiene un fototipo bajo y una piel con un daño actínico evidente, le pedimos que se desvista para explorarle el resto de la piel, y la única lesión que destaca sobre las otras en el tronco es la de la zona escapular derecha. Miguel no sabe decirnos desde cuándo la tiene porque ni siquiera se había dado cuenta hasta que le hemos preguntado. Se trata de una pápula sonrosada con el centro algo más marrón, que mide 6 mm (podéis ver la dermatoscopia en la parte inferior de la imagen).
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| (2) En la espalda, con dermatoscopia |
Evidentemente el paciente presentaba muchas más lesiones, pero nos centraremos en estas tres y hoy os pido diagnóstico y actitud a seguir en cada una de ellas (podemos llamar nº1 a la de la flecha verde, el motivo de consulta; nº2 a la de la flecha rosa y nº 3 a la de la espalda). Miguel es diabético tipo 2, hipertenso y sin otras patologías relevantes.
¿Qué hacemos? ¿Extirpamos las 3 lesiones? ¿Os parecen todas benignas? ¿Le decimos que vuelva en 6 meses? ¿Hacemos crioterapia y para casa? La respuesta, en este enlace.
Espero vuestros comentarios. El vídeo de hoy no es bonito, ni agradable de ver. Pero es que lo que pasa en el mundo últimamente tampoco es bonito ni agradable. Son 7 días de grabación en la isla de Lesbos (Grecia). Invita a la reflexión…
People of Nowhere from Lior Sperandeo on Vimeo.
Va aventuremonos en una primera impresion (1, 2 y 3). Dubrehuil.Q.Actinica. Fibroepitelioma de Pinkus.
ResponderEliminarExcision para el ultimo(ni que solo sea por frecuencia el CBC nodular no lo descartaria). Reseccion con margenes en el caso de la melanosis precanceosa de..( o lentigo maligna)o bien Mohs o bien RT con regimenes de alta tension multifraccionada si lesiones muy extensas o edad avanzada. Y para la presunta QAct. ya funcionaba la crio. A ver q nos diran los afamados dermoscopistas ( o es dermatoscopistas, ni idea). Hasta el miercoles. Salutacions.
1 y 2 crio. 3 extirpación y anatomia patológica.
ResponderEliminarGracias Rosa!! Por el video. En estas fechas de tanto consumismo y " felicidad" no hace tocar de pies al suelo. Saludos
ResponderEliminarTengo algunas dudas con la primera lesión que de entrada he calificado de LM-LMM, y es que ampliando lo que me parecía una imagen concéntrica, o de circulo dentro de circulo, parece realmente corresponder a un vaso en hebilla, quizás mas propio de una QS, pero también en el melanoma; en cuanto a los bordes podrían ser las muescas del “moth-eaten”(QS) o ser las de una cierta regresión, en especial esta área central ínfero-izquierda, y en la parte mas superior derecha parece producirse una hiperpigmentacion algo homogenea, vislumbrándose alguna estructura pseudoromboidal o cuando no unas espiculas o estriaciones que traducen este proceso, propio del lentigo. Quizas crezcan las dudas y aunque por supuesto estudio anatomo patológico del 3 (el CBC y el melanoma amelanotico pueden también darnos sorpresas en este caso), tendrá que hacerse lo propio con el 1 (LM o LMM, frente a QS).
ResponderEliminarPara valorar la propuesta del lentigo maligno- melanoma, mas que interesante el trabajo de Pralong en el BJD de 2012, en el que se desarrolla un modelo de progresión del LM, aunque antes es necesario revisar las caracteristicas propias de la dermatoscopia de las lesiones melanociticas en la región facial, que, además del lentigo maligna, podemos encontrar entre los excelentes artículos, imágenes incluidas, sobre dermatoscopia, en el up to date. ( y para ir viendo de manera amplia imágenes de dermatoscopia, para los que como yo sean profanos en el tema, recomiendo las paginas del PCDS, en especial la ingente muestra de Eric EHRSAM, dentro de las mismas, con una descripción de lo mas simple y preciso de cada caso). Por otro lado la imagen del tercer caso, con esta area central pigmentada marron grisácea, las estrías blanquecinas, posible ulceración, vasos ligeramente arboriformes no excesivamente dilatados, posiblemente vasos puntiformes, …… plantean varias posibilidades. Ante una lesión de este tipo como la de Miguel, sin la dermatoscopia, puede ser muy difícil la diferenciación entre un CBC , un nevus, un fibroepitelioma, una QS y un melanoma amelanotico. A nivel de dermatoscopia de la lesión propuesta, me parecen interesantes los trabajos de Zalaudeck y Argenziano entre otros, en el Dermatology DOI: 10.1159/000348707 y en el Arch Derm. Oct 2006, y revisar estas imágenes que han hecho que me aventurase con la propuesta del Pinkus, para muchos una variante mas del CBC, con el que comparte muchas características y que, opinan algunos, posiblemente infradiagnosticado. Para rizar el rizo Scalvenzi en el Ped Derm, DOI: 10.1111/j.1525-1470.2008.00683.x, otra vez desde Napoles, presentan el caso de una niña de 13 años, con una pequeña placa en el tronco de 7mm, que presentaba desde los 3 años y que por dermatoscopia inicialmente era un nevus, y con el tiempo acabo con imágenes mas propias de CBC, y tras su exeresis la histología revelo componentes de este, asociado con Fibroepitelioma de Pinkus. Recordar también que el patron vascular polimorfo (constituido por la presencia de mas de un tipo, habitualmente, de vasos puntiformes y vasos lineales irregulares) y la presencia de áreas rojo-lechosas nos debe hacer sospechar un posible melanoma hipo-amelanotico(o aplicar la regla de las 4V de Menzies). Tambien hay que pensar en los tumores de colision (muchas veces con las QS). El tratamiento el ya apuntado, salvo que el primer caso fuera en realidad una QS. Interesante solución que a la vuelta de un puente nos retornara a las siempre mas que interesantes propuestas de tu blog. Gracias por tu dedicacion.Q