¿Por qué se inflama un tatuaje?

Lo prometido es deuda, y para resolver el caso de esta semana he tenido el placer (y el lujo) de contar con la colaboración de Donís Muñoz, dermatólogo de Gandía experto en tatuajes y sus complicaciones. Sin más os dejo con él. A mí me ha encantado como lo cuenta, seguro que a vosotros también.

EXPOSICIÓN
Os confieso que desde el primer momento, el caso de Peter que me remitió Rosa, me cautivó y despertó en mí una gran curiosidad. Especialmente, fueron dos los motivos que me llamaron poderosamente la atención. En primer lugar, el hecho de tratarse de un tatuaje realizado con tinta negra, cuando en realidad más del 80% de las reacciones adversas que asientan sobre los tatuajes lo hacen sobre el color rojo y en segundo lugar, el hecho de tratarse de una tinta diluida que se había empleado para tatuar el sombreado negro. De entrada, tenía claro que entre los posibles efectos adversos, nos teníamos que circunscribir únicamente a dos hipotéticos diagnósticos: una infección presumiblemente por micobacterias atípicas o una reacción inflamatoria de naturaleza desconocida frente a la tinta empleada.

El Dr. Muñoz en plena faena, eliminando la tinta mediante láser Q-Switched

NUDO
Después de explorar a Peter, todas mis sospechas se dirigían a que se tratara de una infección por micobacterias: pápulas eritematosas que aparecieron 15 días después de tatuarse, localizadas exclusivamente sobre la tinta negra diluida del sombreado… era tanto como decirme blanco y en botella. Lo tenía claro. Es más, estaba totalmente convencido de que la historia de Peter era totalmente superponible a la de otros paciente que tuve ocasión de seguir. En todos ellos, invariablemente se trataba de tintas negras en las que se había empleado agua del grifo para diluirlas y realizar sombreados, aunque recuerdo que en uno de los casos, curiosamente, se disolvió la tinta con agua destilada ya que, tal como después supe, entre algunos profesionales del tatuaje existía una creencia errónea, bastante extendida, de que el agua destilada era estéril. Recuerdo que por aquel entonces, fueron varios los casos que se detectaron en la zona, generando una pequeña “epidemia” y ello nos ayudó a atar cabos y a localizar el establecimiento de donde partían todos los casos que íbamos conociendo.
Las infecciones por micobacterias, generalmente se desarrollan durante las 4 semanas siguientes a la realización del tatuaje  o incluso más tarde, siguiendo patrones clínicos muy dispares: pápulas eritematosas, nódulos, pústulas o abscesos que asientan selectiva y exclusivamente sobre la tinta portadora de la infección, tal como le ocurrió a Peter.
Como que las apariencias en ocasiones  engañan, no es suficiente con tener una simple convicción, por firme que esta sea, por lo que el diagnóstico pasa necesariamente por la realización de una biopsia para estudio histológico, junto con el cultivo de la muestra de tejido o empleando la tinción de Ziehl-Neelsen y el análisis de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) que detecta el material genético de la micobacteria. No obstante, las tinciones especiales para micobacterias, en caso de resultar negativas, no deberían considerarse pruebas concluyentes, por lo que habría que complementar los estudios.
En caso de confirmarse mis sospechas, el tratamiento que le esperaba a Peter no era poca cosa. Se necesitarían de 3 a 6 meses de terapia mantenida con claritromicina, sola o asociada a quinolonas. Algunos han probado suerte con minociclina durante 1 mes también con buenos resultados. No obstante, en cierta ocasión me llamó la atención un caso confirmado que curó espontáneamente.

La segunda hipótesis diagnóstica se basaba en la posibilidad de que se tratara de una reacción inflamatoria frente al pigmento negro de la tinta, alguno de sus componentes o impurezas que pudiera albergar en su seno. Realmente las reacciones inflamatorias que asientan sobre los tatuajes negros son muy escasas, ya que la inmensa mayoría de casos se producen sobre tatuajes coloreados y especialmente sobre el color rojo.
Clínicamente, las lesiones inflamatorias se pueden manifestar en forma de pápulas o nódulos indurados especialmente en áreas de pigmento rojo o amarillo. Curiosamente, con demasiada frecuencia, son diagnosticadas clínicamente como pseudolinfomas, simplemente porque su aspecto es parecido a las lesiones inducidas por picaduras de artrópodo o por algunos medicamentos, si bien en la mayoría de los casos, la biopsia corresponde a  granulomas tipo a cuerpo extraño.
En esencia, las lesiones inflamatorias que pueden asentar sobre los tatuajes pueden corresponder a 3 grandes grupos: las relacionadas con  patologías previas del paciente provocadas por un fenómeno isomorfo de Köebner, la sarcoidosis y los granulomas a cuerpo extraño.
Curiosamente, en 1876 Köebner describió su famoso fenómeno isomorfo en un paciente tatuado que padecía psoriasis. Es bien conocido que varias enfermedades dermatológicas se manifiestan en áreas de traumatismo o heridas, entre las que destacan la psoriasis y el liquen plano, por lo que el examen clínico de las lesiones aparecidas en el tatuaje y las que presente el paciente en la exploración cutáneo-mucosa, orientarán al diagnóstico. Obviamente, el traumatismo generado por el procedimiento del tatuaje en si mismo o por pequeñas reacciones inflamatorias fotoinducidas o no, pueden generar un fenómeno isomórfico. En Peter no se daban estas circunstancias, al no existir antecedentes personales ni familiares de las mismas, por lo que me pareció lógico excluir tal posibilidad.

Sin embargo, tal como ocurre en nuestro caso, las lesiones inflamatorias que no se pueden relacionar con una enfermedad de base y  especialmente las aparecidas sobre el pigmento negro, deberían hacernos sospechar en una sarcoidosis, ya que a diferencia de lo que ocurre con otras patologías inflamatorias que asientan sobre los tatuajes, los granulomas sarcoideos no tienen especial predilección por el color rojo, pudiendo asentar sobre tintas negras, azules o verdes. Pensando en ello, por primera vez, empecé a dudar de mi primer diagnóstico tan firmemente apoyado por datos que, hasta ese preciso momento consideraba irrefutables. ¿Será una sarcoidosis?...

Respecto al tercer grupo formado por reacciones granulomatosas tipo a cuerpo extraño, tal como ocurre con las demás, la clínica también es variable e inespecífica, por lo que únicamente la biopsia posee un valor concluyente.

DESENLACE
El cultivo de piel para micobacterias fue negativo y la biopsia mostraba granulomas epitelioides en dermis bien delimitados sin necrosis, acompañados de un infiltrado inflamatorio linfocitario. También se observaban macrófagos con pigmento negruzco en el interior de sus citoplasmas. No se apreciaba inflamación liquenoide, ni granulomas sarcoideos. Las pruebas fueron concluyentes. Se trataba pues, de una reacción tipo a cuerpo extraño que pudiera estar provocada por restos de pigmento o alguna impureza presente en la muestra empleada para realizar el sombreado del tatuaje.
A pesar de que las reacciones a cuerpo extraño son muy frecuentes, clínicamente se pueden manifestar de formas muy diversas, por lo que en todos los casos se impone necesariamente practicar una biopsia. Su evolución es imprevisible y no se puede excluir la posibilidad de curación espontánea, mientras que otras veces, cuando generan molestias, sobreelevación y/o prurito intenso y  se resisten al tratamiento con corticoides tópicos o intralesionales, se puede emplear el láser Q-Switched u otros láseres ablativos con el fin de facilitar la eliminación transepidérmica del pigmento, siendo los resultados excelentes.

Peter, dentro de lo  que cabe, ha tenido mucha suerte. Las lesiones son poco aparentes y no le generan demasiadas molestias, salvo un ocasional prurito que se controla perfectamente con 2 aplicaciones a la semana de una crema con clobetasol. Me pareció un buen conversador y tal como me comentó Rosa, se le notaba que había corrido medio mundo. Ahora se encuentra en Panamá dirigiendo unas obras y en unos meses, de regreso, vendrá a control. Si señor, un gran tipo este Peter.

Soy Rosa de nuevo. Creo que hoy no hace falta nada más, aparte de agradecer a Donís que nos haya echado un cable para resolver el caso de Peter. ¿Alguna vez habéis visto cómo se hacen los tatuajes? Pues este vídeo en slowmotion es alucinante.

Slowmotion Tattoo from GueT Deep on Vimeo.