Mano-boca-pie (y uñas)

Como dice la Amalia Arce (La Mamá Pediatra), los pediatras son los reyes de las enfermedades exantemáticas, pero de tanto en tanto alguna nos cae a los dermatólogos, y no pocas veces nuestros compañeros nos consultan por casos no tan evidentes. El caso de Estela era claro: una enfermedad mano-boca-pie de libro (o mano-pie-boca, o boca-mano-pie, llamadlo como queráis, en inglés se la conoce con las siglas HFMD, de hand-foot-mouth disease),y cada vez se habla más y más de ella, sobre todo entre papás y mamás de niños que van a la guardería, donde se producen verdaderas mini-epidemias.

Es una enfermedad que, a diferencia de otras enfermedades exantemáticas, no está causada por un único virus. De hecho en muchos tratados de dermatología pediátrica se habla de “exantemas enterovirales” para referirse a una amplia variedad de síndromes clínicos provocados por diferentes tipos de enterovirus (un subgrupo de Picornavirus), que son pequeños virus de ARN que incluyen los echovirus, coxsackie (tipos A y B), enterovirus 68-71 y poliovirus, responsables de patologías tan diversas como el mano-pie-boca, la herpangina, la conjuntivitis hemorrágica, el síndrome de Gianotti-Crosti, y otros, en su mayoría procesos relativamente banales (aunque con excepciones).

Sin duda el mano-boca-pie representa el exantema enteroviral mejor reconocido y con más entidad. Afecta a niños pequeños, habitualmente entre 1 y 4 años (el 60% de los casos se dan en menores de 2 años), aunque cada vez más se describen casos en adultos (que pueden ser más complicados de diagnosticar, puesto que el diagnóstico diferencial es mucho más amplio en pacientes no pediátricos). El virus responsable por excelencia es el Coxsackie A16, pero también los Coxsackie A5, A7, A9, A10, B1, B2, B3, B5 y el enterovirus 71. Vale la pena remarcar que las formas provocadas por el enterovirus 71 (descritas en China y Taiwan) se han asociado a una mayor gravedad, con complicaciones del sistema nervioso central, edema pulmonar y fallo cardiaco, y que un nuevo genotipo de Coxsackie A6 también se ha asociado desde 2008 a casos más intensos, de mayor duración y con mayor afectación ungueal.

3 días más tarde

Pero volviendo a los casos más típicos, los del día a día, la enfermedad aparece después de un periodo de incubación de 4-6 días, en forma de fiebre (por lo general < 38,3ºC), malestar y el exantema característico, que consiste en una erupción vesicular en palmas y plantas, que menos frecuentemente afecta el dorso de manos y pies. En muchas ocasiones también se aprecia una erupción menos específica en las nalgas, muslos y genitales externos, y más raramente las vesículas son diseminadas. Pero de lo que se quejan más los pacientes es del enantema (las lesiones orales), en forma de vesículas, erosiones en la lengua, paladar, encías, mucosa yugal y faringe, siendo frecuentes las lesiones periorales. Estas lesiones son dolorosas y hacen que el pequeño rechace el alimento, además de ponerlos de bastante mal humor. Habrá que vigilar que se hidraten adecuadamente, sobre todo en los meses de más calor. Pueden aparecer adenopatías cervicales y submandibulares en algunos casos. Dicho todo esto, en ocasiones la enfermedad solo se presenta con el enantema, y en otras ocasiones nos podemos encontrar con lesiones en manos y pies sin manifestaciones en mucosa oral.

Es un cuadro extremadamente contagioso, a través de la saliva, moco, líquido vesicular y heces, de ahí los cuadros epidémicos en guarderías y, una vez más, la importancia del lavado de manos como medida más eficaz de prevenir contagios.

Pero una de las cosas más curiosas de esta entidad es la posibilidad de producir manifestaciones en las uñas, típicamente entre 3 y 8 semanas después del cuadro agudo, es decir, con el niño ya curado (y casi olvidada la enfermedad), hecho que puede dejar bastante perplejos a los padres, y a algún que otro sanitario. La lesión más típica es la denominada onicomadesis, que corresponde a la separación de la lámina ungueal de la matriz, con el consiguiente desprendimiento de la uña, que empieza proximalmente y se extiende distalmente hasta ocasionar la pérdida de la uña (en muchas ocasiones de varias uñas, tanto de manos como de pies, hecho que es completamente asintomático). Otras veces aparecen las llamadas líneas de Beau, que no son más que la consecuencia de la interrupción temporal de la formación de la uña, y que se manifiesta como la aparición de una estriación transversal, que se va alejando de la matriz conforme la uña va creciendo a su ritmo (más o menos 1 mm a la semana). En casos de mano-boca-pie no demasiado típicos estas alteraciones ungueales son las que nos pueden proporcionar el diagnóstico (aunque retrospectivamente, claro). Por cierto, ante manifestaciones ungueales no queda otra que esperar a que la uña vuelva a crecer por sí sola completamente, no hay remedios milagrosos.

En algunos casos, sobre todo en pacientes atópicos, las lesiones se complican en forma de un cuadro similar al eccema herpético (o erupción variceliforme de Kaposi), en lo que se ha denominado “eccema coxsackium”.

La enfermedad se autolimitará en 5-9 días, y el tratamiento consiste en medidas de soporte, básicamente hidratación, analgesia y antitérmicos cuando la fiebre sea alta. La utilización de antibióticos no tiene ningún sentido, al tratarse de una virasis.

El diagnóstico de la enfermedad es básicamente clínico, y salvo en casos excepcionales no se solicitarán serologías ni otras exploraciones complementarias. Ya hemos dicho que las uñas nos pueden dar la clave “a posteriori” en algunos casos.

Estela mejoró en pocos días, y las lesiones se resolvieron por completo al cabo de una semana, con la ayuda de una crema barrera para las lesiones periorales y las del pliegue interglúteo. Un mes más tarde, de momento no ha presentado afectación ungueal.

Y dicho esto, os deseo una Feliz Navidad. Así la celebran en algunas ciudades americanas al lado del mar.

Beach Cities Christmas from Brian Hawkins on Vimeo.