Martina es una niña sana de 8 años, con todas las vacunas al día y sin ninguna alergia (“que se sepa”) hasta el momento.
Diez días antes tuvo que ir al pediatra por un cuadro de vías respiratorias altas en principio sin otras complicaciones, aunque tuvo dos días de fiebre (estuvo tomando ibuprofeno un par de días y un mucolítico). Pero cuando estaba mejorando del cuadro respiratorio le empezaron a salir unas lesiones en la piel, en tronco y extremidades, con afectación palmo-plantar y también en la zona labial, aunque no llegó a presentar lesiones dentro de la boca, ni tampoco en la mucosa genital.
Martina tenía un estado general excelente, aunque estaba algo asustada de ver tanta bata blanca a su alrededor. No tenía fiebre y la exploración no reveló nada más. Tampoco tenía adenopatías ni se palparon visceromegalias.
Las lesiones cutáneas le picaban un poco, pero no demasiado, no eran purpúricas y hacía ya unos 5 días que le habían empezado a salir, siendo persistentes y cada vez en mayor número. En la imagen podéis ver las lesiones de las palmas y las de la zona perioral, pero en el resto del cuerpo tenían un aspecto similar.
Pues bien, tenemos una niña con lesiones cutáneas en aumento y unos familiares preocupados y convencidos de que tiene alergia a algo. ¿Por dónde empezamos? ¿La ingresamos para pruebas? ¿Qué pruebas? ¿Necesitamos biopsia? ¿Placa de tórax? ¿Analítica? ¿Y el tratamiento? ¿Y las pruebas de alergia?
Demasiadas preguntas, lo sé. Y aún estamos en verano. Intentaremos resolverlo el miércoles, como siempre (o en este enlace).
Hoy nos vamos a surfear por aguas de Nueva Zelanda y Australia. Disfrutad del vídeo.
Light Therapy from Riley Blakeway on Vimeo.
Pues ninguna prueba, ningún tratamiento. No es una alergia, sino una viriasis relativamente frecuente, enf. pié-mano-boca, causada generalmente por un virus Coxsackie. Gracias
ResponderEliminarEritema exudativo multiforme secundario a infección por Mycoplasma pneumoniae. Valorar serología al respecto, placa de tórax, corticoides orales y macrólidos según contexto, resultados y evolución. Un saludo
ResponderEliminarEritema multiforme, eritema minor. Probable causa: virasis inespecifica , o secundario a la ingesta de ibuprofeno.
ResponderEliminarPenso si podria ser un polimorf. No veig bé si les lesions son en diana...
ResponderEliminarA priori pensarías, solo con las dos imágenes propuestas sin mas, en un “hand-foot-mouth” (HFM), o sea lo que recalcas, cuando lo diagnósticas, pues la familia se queda perpleja, ante las lesiones evidentes y su localización, y vas y les comentas que es un "boca mano pie", como si no lo vieran !!. No está de más explicarles que “esto” se denomina así, aquí y en todos los idiomas. Más típico en niños de menos de 2-3 años, pero por lo general hasta los 10. Además de las lesiones que le dan nombre en palmas, plantas y boca, en la cara lateral de la lengua son muy típicas también, así mismo, pero menos descritas, en cara lateral interna de pierna y peri rotuliana (excelentes imágenes en el Hurwitz), asi como genitales, periné y mucosa palatina. La cara lateral de dedos y la dorsal de manos y pies la vemos también afectada en ocasiones. No precisa tto. especifico que no sea el de las lesiones vesiculosas, sobre todo si se ulceran, y el de la fiebre, que acostumbra a ser autolimitada, primeras 24-48h, pero pueden seguir precisando algún analgésico.. También es importante, sobre todo en niños pequeños con marcada afectación oral, la vigilancia de una hidratación adecuada y evitar alimentos que puedan ser irritantes, ácidos o picantes, o demasiado calientes, así como el uso de alguno de los preparados tópicos para aliviar los síntomas de las lesiones de la boca. Por lo general causado por coxsackie A 16. Conducta expectante. Atentos a la posibilidad a las 3- 4 semanas, o más, de una onicomadesis, en una o varias uñas de manos o pies, de auto resolución sin más medidas.
ResponderEliminarOtros virus implicados pueden ser cepas de cosackies A5, A7, A9, A10, B2, B5, echovirus 4 y por ultimo un enterovirus, el EV-71, que esta implicado en algunos casos, de aparicion en la costa oeste del Pacifico, que se acompañan de marcada sintomatologia neurologica, de variado tipo, en la que destacan los vomitos de manera precoz.
Salvo casos especiales su diagnostico es meramente clinico. Su periodo de incubacion acostumbra a ser de 4-6 dias hasta una semana, pues es facil que se contagie a niños de su alrededor mas inmediato, dando microepidemias en guarderias..
¿y sino es un HFM?
En este caso sera facil diferenciar de una estomatitis aftosa, de una gingivoestomatitis herpetica o de una herpanginaa por el resto de los sintomas. No asi, y aqui entramos en materia, con la posibilidad de un eritema multiforme, pues la existencia de una infeccion previa respiratoria, bien podria tratarse de un mycoplasma pneumoniae, entidad en la que esta descrita con relativa facilidad su aparicion. Como en el HFM pueden tener lesiones en cavidad oral (hoy inexistentes), pero a nivel cutaneo, serian mas bien lesiones targetoides, multiformes, que se pueden ulcerar, y no simplemente un halo eritematoso en el que aparece la vesicula como en el boca mano pie. La afectacion del tronco tambien iria a favor del EM. Otra posibilidad dentro de un EM puede ser el herpes simple (en este caso que ésta fuera la lesion original en el labio, aunque tambien vemos que presenta cierto anillo periferico, y secundariamente un EM). Recordemos en dermapixel en abril de 2012 el caso de Cristina, un eritema multiforme precisamente por un herpes originario. Alli ya se apuntaba:
II.-) “ El eritema multiforme (EM) es una patología aguda, de carácter inmunológico, que se caracteriza típicamente por la aparición de lesiones cutáneas “en diana”. En ocasiones se acompañan de erosiones o ampollas en las mucosas (oral, genital y/o ocular), y entonces hablaremos de eritema multiforme major. De modo que reservaremos el término eritema multiforme minor cuando las mucosas se encuentran respetadas ”. Al estar mucosa oral respetada ya no entraremos en disquisiciones sobre el Stevens Johnson, no quedando aun claro del todo si este es una forma de EM major o no.
ResponderEliminarEl eritema multiforme es por lo general de origen infeccioso (90%), destacando las dos citadas. Hace pocas semanas vimos en consulta uno muy claro,” targetoide”, en una niña pequeña , “algo acatarrada” y , sin auscultación evidente, la radiografía nos mostró unos claros infiltrados que tratamos con macrolidos y la serología posterior fue positiva a Mycoplasma, sin precisar tto. especifico alguno las lesiones cutáneas, que remitieron solas. La toma de ibuprofeno podría ser otra causa del mismo, entrando en el origen medicamentoso del mismo, que es menos del 10 % de las veces, muy limitado en nuestro caso, pese a la multitud de posibles desencadenantes en teoria.
Respecto al tipo de lesiones del EM se apuntaba este mismo dia en dermapixel:
“El término “multiforme” ya hace intuir que pueden variar, y aunque se describen típicamente como “lesiones en diana” en tres componentes (zona central más oscura o vesiculosa, luego una zona eritematosa, rodeada por un anillo más pálido y finalmente otro halo eritematoso), no es infrecuente que se aparezcan lesiones “atípicas”, en forma de pápulas edematosas eritematosas con una o dos zonas. La distribución sí que suele ser típicamente simétrica, en las superficies extensoras de las extremidades, pudiendo afectarse la cara, cuello, palmas, plantas y el tronco. Los pacientes pueden experimentar grados variables de prurito. Asimismo, pueden presentar lesiones en zonas traumatizadas o en quemaduras solares (fenómeno de Köebner).”
Ademas de algunas vesículas en dedos, las lesiones palmares, alguna de ellas, sobre todo las mas proximales, parecen adoptar forma de anillos concéntricos, lo que ademas de afectación tronco, prurito especial,…quizás nos determine definitvamente un EM, no obstante un rash mas generalizado maculo-papuloso o vesiculoso puede asociarse, según leemos en el Schachner, en el boca mano pie, aunque muy raramente.
Supongo que el análisis de otras lesiones cutáneas, que siendo del mismo tipo como se indica, es posible que veamos mejor lo que aparenta un “doble halo” y nos llevaran definitivamente al EM, y descartando el herpes ( que ahora ya no tendría tto etiológico alguno), nos obligaran a pensar en el Mycoplasma. No estaría de más reauscultarla. El Mycoplasma pneumoniae constituye una causa importante de infecciones respiratorias en los niños de edad escolar y es responsable del 7-40% de las neumonías adquiridas en la comunidad en niños de entre 3 y 15 años. Hasta en un 10% de las infecciones respiratorias por Mycoplasma, aparecen manifestaciones cutáneas con diferentes tipos de exantemas. Las lesiones máculo-papulosas son la forma más común, pero también puede manifestarse como un eritema multiforme, siendo el agente infeccioso identificado con mayor frecuencia en el síndrome de Stevens-Johnson. La positividad de anticuerpos IgM específicos y la PCR en muestras nasofaríngeas apoyaran el diagnóstico.
Eritema polimorfo. Lesiones en diana y vesículas en palmas de manos. Queda por concretar etiología mas probable, y su definitivo tto., además del sintomático (cortic tópicos, anti H1 oral,..). Saludos. JQ
Buenas noches a todos. La distribución de las lesiones podría corresponder con una enfermedad mano-pie-boca producida por un virus Coxsackie A16, aunque el diagnóstico de las enfermedades exantemáticas puede ser amplio.
ResponderEliminarUn abrazo a todos, sigo con interés el blog.
Se trata con alta posibilidad de un exantema en pie-mano-boca, producido (al menos en Chile, no se allá en Europa) por Coxsackie A. Las manifestaciones cutaneas, que pueden evolucionar en intensidad hasta úlceras, duran una semana en reepitelizarse. Si el niño no tiene compromiso del estado general no requiere tratamiento (antivirales, por lo demas para coxsackie no hay...), pero hay que estar atento a la meningitis, que es el peor escenario de los cuadros atribuidos a este virus.
ResponderEliminarFuera de medidas generales debe advertirsele a la madre del niño que es posible que este desarrolle onicomadesis en algunas semanas.
Viva la dermatología cotidiana!
Saludos
PSM
Ah y una cosa más: considerar en el diagnóstico diferencial de lesiones redondas en palmas y plantas a nuestra enemiga la Sifilis y al exantema multiforme (habitualmente por herpesvirus, donde las lesiones son en diana)
ResponderEliminarAmigo Pablo, me temo que lo del Coxsackie, creo, es asi en todas partes. A proposito del exantema multiforme que apuntas, tus colegas del Hospital Clinico Félix Bulnes, de Santiago, Julia Villaroel y cols., presentan un buen trabajo de revisión del tema en niños “Manifestaciones mucocutáneas de la infección por Mycoplasma pneumoniae: Presentación de cuatro casos” en Rev Chil Infect 2009; 26 (5): 457-463, cuya lectura puede ser muy oportuna y clarificadora en el caso de hoy(o ya veremos). Saludos, JQ.
EliminarNo son las dianas más típicas que haya visto, pero valdría la pena considerar el eritema multiforme como posibilidad diagnóstica.
ResponderEliminarEs mas fácil encontrar manifestaciones raras de enfermedades comunes que manifestaciones comunes de enfermedades raras. Me inclino más por enfermedad mano-pie-boca.
EliminarA mi lo que me parece que presenta la paciente es un Eritema Multiforme. Presenta lesiones acrales, de manera simétrica y las lesiones tienen una forma dianiforme. También presenta lesiones en mucosa, como frecuentemente aparecen, en labios. Para el diagnóstico no creo que fueran necesarias más exploraciones complementarias, a no ser que tuviéramos dudas y recurriríamos a la biopsia. Esta entidad suele tener un curso leve por lo que tranquilizaríamos a la familia y podríamos hacer tratamiento con corticoides (tópicos o sistémicos en el caso de que fuera muy extenso) y antihistamínicos para el prurito. La causa más frecuente en niños es el Mycoplasma pneumoniae pero si no hay clínica respiratoria en el momento no tendríamos por qué realizar una radiografía de tórax y dado su buen estado general tampoco me plantearía más exploraciones.
ResponderEliminarA mi me parece un Eritema Exudativo Multiforme. Me preocupan un poco las lesioens de la boca pero parece que la niña tiene buen aspecto así que la vigilaría por si aparece un Stevens Johnson.
ResponderEliminarUn saludo a la lista y gracias por tu Blog.
Leo Perdikidi/Pediatra Juncal
Mi hija es alérgica A la proteína de la leche y frutos secos no se a cuales.Le sale erucciones en la piel con el contacto de todo lo k lleba leche con solo tocarla tiene4 años hay alguna solucion para este problema?
ResponderEliminarLo que comentas no tiene ninguna relación con este caso en concreto, pero seguro que vuestro pediatra os puede orientar correctamente.
EliminarUn saludo