Pero hoy nos viene a ver preocupado por una lesión ulcerada de más de un mes de evolución en la cara lateral del antebrazo izquierdo, que se va agrandando progresivamente. Su médico le ha recetado amoxicilina-clavulánico durante 10 días y una crema de mupirocina, pero ni caso. Además en las últimas dos semanas le han ido saliendo otras lesiones más pequeñas que parece que avancen en sentido proximal.
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| Imagen basal. Foto: Antonio Tejera |
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| Foto: Antonio Tejera |
No ha tenido fiebre ni ninguna otra sintomatología. Preguntándole, nos dice que no recuerda que le picara ningún bicho (aunque en el campo, ya se sabe), aunque a veces se hace heridas en las manos y antebrazos con las ramas de los árboles. Le pica ligeramente, y le duele un poco, no demasiado, y sigue trabajando con normalidad. Y si me preguntáis por animales, sí, Esteban tiene dos perros, en principio sanos. Vive con su mujer y tres hijos, pero ninguno tiene lesiones mínimamente parecidas.
El caso de esta semana es misterioso, y seguramente el diagnóstico diferencial será bastante amplio, así que me interesa saber qué exploraciones pueden estar indicadas de entrada y si nos atrevemos con algún tratamiento, o mejor nos esperamos al resultado de las pruebas. Por cierto, el paciente nos pregunta si es contagioso, quizá no podamos contestarle aún. ¿O sí?
El Dr. Antonio Tejera de la Clínica GlobalDerm (en Palma del Río) es el autor de las imágenes que ilustran este caso, el miércoles lo intentaremos resolver (o en este enlace).
¿Qué tal si hoy nos vamos a la Antártida? Para compensar el calor...
Antarctica from Kalle Ljung on Vimeo.
A priori esporotricosis cutanea
ResponderEliminarLesión ulcerada en antebrazo, crónica, que va aumentado de tamaño y que está produciendo lesiones satélite en sentido proximal (por probable extensión linfática). Dado el antecedente de trabajo en el campo y la no mejoría con tratamiento antibiótico, mi apuesta va por una esporotricosis (enfermedad por pinchazo de rosal en el MIR). El diagnóstico es clínico y se puede confirmar con un cultivo del exudado de la lesión. Lo trataría con azoles. Esperamos al miércoles para la respuesta. Gracias por tu trabajo Rosa. Saludos.
ResponderEliminarEsporotricosis? Una vez me vi ante un caso parecido y la otra entidad a barajar fue sd de sweet? (sin criterios menores como la fiebre), siendo finalmente esta última el dx mediante AP.
ResponderEliminarPero diría, en este caso, posible esporotricosis.
Descartar esporotricosis y comenzar itraconazol pronto. Saludos
ResponderEliminarI.) A priori esporotricosis cutánea: Hemos visto en Dermapixel casos anteriores similares y el amplio diagnóstico diferencial de estas lesiones, que en el caso de esta semana requerirá por supuesto biopsia de esta peculiar lesión ulcerada y cultivos en diferentes medios. Muchas connotaciones con la esporotricosis. Tambien diferenciarla de una micobacteria atípica y de una leishmaniosis, entre otras posibilidades (para esta ultima, recordemos el caso, en este blog, del jardinero rumano con una lesión muy peculiar, en abril de 2011, que a la gran mayoría nos parecio una “clara” esporotricosis, o en enero del año pasado el caso de C.E.C.I.L.I.A., que tampoco lo fue, ..sera hoy el dia?, en todo caso ya quedara poco que comentar!). Existen tambien las feohifomicosis (ver amplia rev.en 10.1111/1469-0691.12515 ) susceptibles de causar infecciones oportunísticas humanas, pero no nos consta que Esteban padezca algún tipo de proceso, linfoproliferativo sobre todo, que sea potencialmente inmunosupresor, aunque si que, por su profesión, es posible que se haya pinchado o cortado con una rama. Volvamos a los naranjos, de los que también desconocemos su estado de salud. Una de sus patologías es la mancha parda de las naranjas (o también mancha marrón de las mandarinas), producida por Alternaria alternata. La alternariosis cutánea (por lo general debida a A.Alternata o A.Infectoria) es muy excepcional, casi siempre en individuos trasplantados, aunque también muchas veces se consideran sus “positivos” como contaminación de la muestra, y existen escasas publicaciones, aunque en alguna de las mismas las lesiones podrían guardar cierta semejanza morfológica con la que tiene Esteban. El tratamiento de la alternariosis cutánea (una feohifomicosis) es controvertido. Intentar disminuir el grado de inmunosupresión o la extirpación quirúrgica de las lesiones localizadas, pueden ser suficientes para resolver el proceso. Se han utilizado muchos fármacos antifúngicos con grados de éxito variables. El itraconazol se considera el tratamiento de eleccion, aunque la dosis y la duración del mismo no están bien estandarizados. En algunos casos, la cirugía es necesaria como adyuvante y las recaidas pueden ocurrir incluso después del tratamiento a largo plazo. En este tipo de casos, el voriconazol y la anfotericina B liposomal pueden ser una alternativa. En el examen histológico, junto a la presencia de hifas,…., la imagen de unas formaciones, los cuerpos redondos, parece ser una característica de la infección por Alternaria.
ResponderEliminarLEISHMANIASIS VS EPOROTRICOSIS, LAS LESIONES SATELITE ORIENTAN MAS HACIA ESTA ULTIMA
ResponderEliminarY II.- ) ADD.:Las FEOHIFOMICOSIS son infecciónes poco comúnes causadas por hongos negros llamados dematiáceos (contienen melanina en sus paredes ); se presentan principalmente en zonas templadas y afectan con más frecuencia a hombres adultos del área rural. Pueden manifestarse de forma superficial, cutánea, subcutánea y sistémica, con lesiones que aparecen principalmente en áreas expuestas como los brazos y las piernas y menos frecuente en nalgas, cuello y cara. Los pacientes con Feohifomicosis subcutánea suelen referir un antecedente de traumatismo local o inoculación de material extraño (aunque muchas veces no es advertido por los mismos), dando nódulos o quistes subcutáneos sin síntomas sistémicos y/o inflamación de tejidos blandos; las lesiones crecen lentamente y con frecuencia son confundidas con granulomas producidos por cuerpos extranos, quistes de inclusión epidérmicos o quistes ganglionares Puede llegar a afectar huesos y articulaciones que requieren cirugías más amplias y terapias antifúngicas prolongadas. El diagnóstico de Feohifomicosis subcutánea se hace mediante la presencia del hongo causal en el examen histopatológico y su confirmación e identificación mediante cultivos micológicos repetidos, del material cutáneo obtenido por biopsia (requieren técnicas de tinción inmunohistoquímicas muchas veces). La presencia de células levaduriformes dematiáceas, junto con pseudohifas o elementos hifales, son de vital importancia. Uno de los agentes etiológicos más frecuentes de la Feohifomicosis subcutánea es la Exophiala dermatitidis, antes llamada Wangiella dermatitidis, que es un hongo dematiáceo ampliamente distribuido en el ambiente, sobre todo en el suelo y también hallado en animales salvajes, madera y vegetales en descomposición. Su principal vía de inoculación es la traumática percutánea y otra menos frecuente sería por inhalación.
ResponderEliminarSe han descrito más de 100 especies y 60 géneros de hongos implicados en una amplia variedad de síndromes clínicos cuyo espectro comprende desde cuadros de queratitis o nódulos subcutáneos hasta cuadros de sinusitis, absceso cerebral o de enfermedad diseminada mortal. En una serie reciente que recopila 72 casos de
faeohifomicosis, 30 casos (42%) fueron debidos a Scedosporium prolificans, la especie con mucho más frecuentemente implicada. Bipolaris spicifera, Wangiella dermatitidis y Curvularia constituyeron el 22% de los casos.
Se ha acuñado el término HIALOHIFOMICOSIS para denominar las infecciones por hongos raros filamentosos con hifas hialinas NO pigmentadas. En la actualidad, dentro de la hialohifomicosis el máximo representante es Fusarium (doi: 10.1086/342328 ). Se han incluido es este grupo varios géneros más como Acremonium, Beauveria, Paecilomyces, Penicillium, Scopulariopsis, Neurospora, Chrysosporium, Anixiopsis, Arthrographis, y Chaetoconidium. Asimismo, las infecciones por Scedosporium apiospermum estan incluidas por algunos autores en este grupo.
En general todas ellas (FEO o HIALO- hifomicosis ), más típicas en inmunodeprimidos, pero perfectamente posibles en pacientes normales, más cuando son trabajadores del campo expuestos a potenciales accidentes, sobre todo heridas penetrantes con material contaminado o ramas.
Bueno ya lo hemos complicado suficiente. Sigo pensando en sporotricosis, concretamente en su forma cutánea linfangitica, que tras el chancro de inoculación, este se transforma en un nódulo o goma, el cual se ulcera y, con el tiempo, aparecen nuevas lesiones ascendentes, que siguen el trayecto de los vasos linfáticos. Prima itroconazol frente a los yoduros de antaño. Ahora bien otra hifomicosis, a veces con cultivos de difícil interpretación como hemos comentado, podría darnos la sorpresa. Con permiso de las micobact. atípicas y la omnipresente Leishmania (aunque hoy no tengo claro en que Palma nos encontramos?!). A ver el miércoles, si el calor no inutiliza todos los sistemas infomáticos. Saludos. JQ
En cuanto a la esporotricosis cutánea (si finalmente fuera el caso) por lo general NO se transmite de persona a persona.
ResponderEliminarResaltar el concepto clinico de ERUPCIÓN DE PATRÓN ESPOROTRICOIDE (p.ej.
http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2014.02.014), pues aunque nos parezca muy claro que puede corresponder a este hongo, existen muchos peocesos infecciosos que adoptan este patrón, que también lo podríamos incluir en los de distribución lineal, como tantas otras dermatosis. El PATRÓN ESPOROTRICOIDE es la expresión de una diseminación linfática, y es bastante común en procesos infecciosos (ademas de la esporotricosis, que les da el nombre),como son la LEISHMANIASIS, la infecciones por micobacterias (M. MARINUM, M. kansaii, poco frecuente con M. chelonei), la nocardiosis, la cromoblastomicosis, el pioderma bacteriano, tularemia, sífilis primaria, enfermedad por arañazo de gato, infecciones por hongos oportunistas en inmunocomprometidos o no (como criptococos o ALTERNARÍA) y la estafilodermia.
Todas estas enfermedades tienen en común una preferencia por la diseminación linfática, y, aunque más raro, este patrón también se puede ver en procesos neoplásicos como las metástasis en tránsito de un melanoma en extremidades. El principal diagnóstico diferencial de una presunta esporotricosis seria, para algunos, la infección por micobacterias atípicas, en concreto Mycobacterium marinum (ver por ej.: DOI: 10.1159/000329915 : Refractory Hand Ulceration).
Todos estos agentes necesitan terapia antimicrobiana específica, y por ello la identificación del patógeno causal es lo principal. El diagnóstico final es mediante cultivo. Hay que destacar la importancia de realizar una anamnesis
detallada para la sospecha del microorganismo causal ante la presentación de un paciente con lesiones de morfología esporotricoide (habrá que preguntar por charcas, heridas cutáneas, en que medio y con que, palomas-heces-,….).
POST:Referente a las MICOBACTERIAS, un breve recuerdo, además de Atípicas, que es su denominación más frecuente en lengua castellana, también se les llama Anónimas, Ambientales, Oportunistas, No tuberculosas, NTM y MOTT por sus siglas en ingles (Non Tuberculous Mycobacteria y Mycobacteria Other Than Tuberculosis), no existiendo aún consenso en el nombre. Las micobacterias más conocidas de este grupo y que pueden provocar enfermedad cutánea son:
• M ulcerans, responsable de la úlcera de Buruli - Uganda descrita en 1897 por Cook o también llamada úlcera de Bairnsdale – Australia descrita en 1948 por MacCallum.
• M marinum, aislada por Aronson en 1926 de peces del Filadelfia Aquarium y descrita por Hellerstrom en 1951, es responsable del granuloma de las peceras, que
tiene un curso crónico y asintomático y eventualmente puede afectar las articulaciones.
• M kansasii, aislada por Buhler y Pollak en 1953 y descrita por Handuroy y Maberry en 1965 en el primer caso cutáneo, provoca principalmente compromiso pulmonar. En piel causa placas verrucosas, únicas o múltiples y pueden adoptar un patrón esporotricoide.
• M avium con el M intracellulare constituyen el MAC (Mycobacterium avium Complex) que causa infección pulmonar crónica. En la piel pueden provocar úlceras
purulentas múltiples, localizadas generalmente en piernas.
• M scrofulaceum y M szulgai, pueden provocar enfermedad pulmonar, linfadenitis y eventualmente afectan la piel. Responden al tratamiento antituberculoso
• M fortuitum, M chelonae y M abscessus. Se les denomina micobacterias atípicas de crecimiento rápido (MACR) y son responsables de brotes epidémicos esporádicos.
Micobacterias atípicas de crecimiento rápido (MACR). Estas micobacterias están divididas en tres grupos: 1) Grupo M fortuitum, 2) Grupo M chelonae/ abscessus y
3) Grupo M smegmatis, Los componentes de este grupo son extremadamente resistentes a las peores condiciones y por lo tanto muyresistentes a muchos antibióticos.
Ya queda menos.
Por los antecedentes del paciente (trabaja en una finca de naranjos, realizándose alguna herida en manos y antebrazos con las ramas), la imagen y la descripción de la lesión (nódulo ulcerado con aparición posteriormente de otras lesiones a nivel proximal, que por la imagen parece que siguen el trayecto linfático) creo que se trata de una esporotricosis.
ResponderEliminarLa esporotricosis es una infección micótica de evolución subaguda o crónica, adquirida por inoculación traumática o por inhalación de conidios de alguna de las especies del complejo Sporothrix schenckii, que se encuentra en diversos países de América (Brasil, México, Colombia, Perú, Uruguay, Venezuela, Costa Rica, Guatemala y los Estados Unidos de Norteamérica), Australia, Japón, India, China oriental y Corea del Sur, en la República de África del Sur, y en Europa se conocen focos endémicos pequeños en Italia del Sur, España y las Islas Británicas. Esta especie corresponde a un hongo dimórfico que se presenta en la naturaleza (en vegetales, madera, musgo, hojas, ramas de plantas espinosas secas o frescas, paja, pasto,…) en forma micelial o fase infectante, y cuando un huésped es infectado el hongo desarrolla la forma de levadura o fase parasitaria. Se adquiere principalmente por inoculación traumática, a través de heridas en la piel y, con menor frecuencia, por inhalación de conidios del agente etiológico, aunque algunos autores defienden también otras vías de inoculación como picaduras de mosquitos, arañazo de gato, mordeduras de reptiles,... El traumatismo frecuentemente pasa inadvertido y, después de un periodo de incubación promedio de tres semanas (de cinco días a seis meses), aparece la clínica.
Distinguimos entre las formas clínicas cutáneas (linfática y fija) y la extracutánea:
- Linfática o linfangítica: representa el 70% de todas las formas clínicas. En la zona de inoculación aparece una pápula eritemato-violácea que se transforma en nódulo o goma, que posteriormente se ulcera presentando costras y con tendencia a la cicatrización, que se conoce como chancro esporotricósico. La lesión inicial suele ser poco dolorosa y no involuciona con los medicamentos antibacterianos habituales. Después de dos o tres semanas aparecen proximalmente lesiones similares que siguen el trayecto linfático de forma escalonada, las cuales también pueden ulcerarse.
- Fija o localizada: es más frecuente en las regiones geográficas hiperendémicas, donde la población se ha infectado y sensibilizado frente a los antígenos del S. schenckii. En esta variedad la lesión inicial permanece como placa, nódulo o chancro único, úlcero-verrugoso, con los bordes bien limitados y que crece en extensión pero sin diseminarse a otras partes de la piel.
- Extracutánea: es la menos frecuente de todas (2%) y se presenta principalmente en personas inmunodeprimidas (VIH, diabetes mellitus, linfomas o uso de medicamentos inmunosupresores). Además de presentar lesiones gomosas múltiples y diseminadas, afecta a otros tejidos (afectación pulmonar, ósea y artritis) y suelen acompañarse de fiebre, malestar y pérdida de peso. En estos casos habrá que realizar estudio de extensión.
Ana Ramírez, residente MFYC
El diagnóstico definitivo se realiza a través del examen directo y del cultivo del hongo de muestras clínicas (pus de lesiones, escamas, biopsia,…) con el apoyo de procedimientos inmunológicos (técnicas de aglutinación, inmunodifusión, inmunofuorescencia o la intradermorreacción) o la realización de PCR, sobre todo para el diagnóstico en pacientes inmunocomprometidos. Si se realiza una biopsia cutánea, en el estudio histopatológico se observa hiperplasia pseudoepiteliomatosa con formación de microabscesos, se puede ver una imagen granulomatosa con polimorfonucleares, células epitelioides y células gigantes tipo Langhans. También se describe una imagen sifiloide constituida por células plasmáticas, linfocitos y fibroblastos. En ocasiones se observan formas levaduriformes en forma de cigarro de 3 - 5 µm, presencia de cuerpos asteroides que aunque no son exclusivos de la esporotricosis se ven casualmente y parecen indicar complejos de reacción antígeno-anticuerpo o capas membranales de neutrófilos.
ResponderEliminarDurante muchos años se ha considerado al yoduro de potasio como el tratamiento de elección (3 - 6 g /día en adultos; 1 - 3 g/día por vía oral en niños) aunque la intolerancia al yodo y la toxicidad del potasio son motivos para suspenderlo o elegir de inicio otro tratamiento alternativo. Los pacientes con esporotricosis cutánea o linfocutánea responden bien al tratamiento con itraconazol (100 - 200 mg/día) durante 6 meses. Otras alternativas terapéuticas son el fluconazol (400 mg/día por 6 meses) y la terbinafina (250 mg/día). En pacientes con esporotricosis diseminada el medicamento indicado es la Anfotericina B.
Ana Ramírez, residente MFYC
En el diagnóstico diferencial nos tenemos que plantear otras infecciones cutáneas como la Nocardiosis cutánea. La Nocardia es una bacteria filamentosa, ramificada, ácido-alcohol resistente y Gram positiva que pertenece a la familia Nocardiaceae, del orden Actinomycetales. La especie que con mayor frecuencia compromete la piel es N. brasiliensis y tiene una distribución geográfica universal. El hábitat natural del germen es el suelo, en especial aquel que contiene restos de vegetales y materiales en descomposición. La infección afecta más a hombres que a mujeres (3:1), su incidencia es mayor entre los 30 y los 50 años, y es más frecuente en individuos inmunocomprometidos aunque también puede presentarse en inmunocompetentes.
ResponderEliminarExisten cuatro formas de presentación de la nocardiosis cutánea:
- Infección superficial: puede presentarse como abscesos, celulitis, úlceras crónicas, nódulos de crecimiento lento o lesiones pustulosas. La localización más frecuente es en los miembros.
- El síndrome linfocutáneo: se caracteriza por un nódulo o una pápula ulcerada en el sitio de inoculación traumática, seguido por linfangitis ascendente y la aparición de nódulos eritematosos a lo largo del trayecto de los vasos linfáticos que drenan la zona. Su localización más frecuente es en la cara y las extremidades.
- La infección sistémica o diseminada: se diagnostica cuando se encuentran comprometidos dos o más órganos (SNC, piel, ojos, en especial la retina, y riñones). Las lesiones pueden presentarse como pústulas, abscesos o nódulos de consistencia blanda que a veces se ulceran y drenan un material purulento.
- El micetoma: tumoración inflamatoria, dura y dolorosa, que se acompaña de deformación progresiva de la zona afectada y fístulas que drenan un exudado que suele contener gránulos de coloración blanco amarillenta. Puede extenderse al tejido celular subcutáneo y comprometer el músculo y los huesos adyacentes, dando lugar a una osteomielitis destructiva. Los sitios afectados con mayor frecuencia son los miembros inferiores, sobre todo los pies.
El diagnóstico se basa en el examen microscópico y en aislamiento en los cultivos. El estudio anatomopatológico de las lesiones cutáneas orienta al diagnóstico, pero no es definitivo y muestra un denso infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares a nivel dérmico, tejido de granulación, fibrosis y formación de granulomas. Con tinción de hematoxilina-eosina se pueden evidenciar granos arriñonados con una zona media basófila, rodeada por una franja eosinofílica hialina “en sol radiante” (fenómeno de Splendori-Hoppli), constituyendo los gránulos de azufre.
El tratamiento de elección para la nocardiosis son las sulfonamidas (la más utilizada es la combinación de trimetoprima-sulfametoxazol), com tratamiento alternativo con amikacina, imipenem, cefalosporinas de tercera generación, minociclina y amoxicilina-ácido clavulánico.
Ana Ramírez, residente MFYC
Como otra posibilidad diagnóstica también nos podríamos plantear si se trata de una Leishmaniasis cutánea. Esta entidad está causada por un protozoo, siendo la Leishmania donovani infantum el agente etiológico más frecuente en nuestro medio, que tiene como reservorio los perros y el ser humano, y que se transmite a través de las picaduras del mosquito Phlebotomus.
ResponderEliminarLa Leishmania puede producir una afectación cutánea o visceral. Distinguimos varias formas cutáneas:
- Leishmaniasis cutánea localizada: en el lugar de la picadura (zonas fotoexpuestas) aparece una pápula eritematosa, inespecífica, similar a cualquier picadura de mosquito, que se resuelve de forma espontánea, o, tras un periodo variable de entre una semana y 3 meses de promedio, da lugar a una pápula o nódulo que se ulcera formando una costra.
- Leishmaniasis cutánea difusa: infección diseminada de curso recurrente o crónico, con engrosamiento cutáneo en forma de placas, pápulas y/o nódulos, principalmente en la cara y las extremidades. Las lesiones suelen ser asintomáticas y no presentan tendencia a ulcerarse. Es poco frecuente y se produce por anergia a antígenos de Leishmania.
- Leishmaniasis recidivans: poco habitual. Sólo se ha descrito asociada a infecciones por L. tropica. Se considera una reacción de hipersensibilidad crónica en la que aparecen lesiones satélite en los márgenes de lesiones primarias en resolución. Puede durar hasta 20 años.
- Leishmaniasis mucosa o espundia: forma casi exclusiva de Suramérica (L. braziliensis) y resulta potencialmente muy grave. Las lesiones mucosas aparecen meses o años después de que las lesiones cutáneas se hayan curado por diseminación hematógena o linfática. Inicialmente se ve afectada la mucosa nasal y se producen la ulceración y la destrucción progresivas del tabique nasal, el paladar, los labios, la faringe y la laringe si no se trata. Nunca se cura espontáneamente.
El diagnóstico se realiza mediante examen microscópico, cultivos en medios específicos y estudio inmunológico. Histopatológicamente presenta inicialmente un infiltrado dérmico denso y difuso compuesto fundamentalmente por histiocitos, linfocitos y células plasmáticas con «cuerpos de Russel» eosinofílicos, que indican producción de inmunoglobulinas. También se encuentran neutrófilos y eosinófilos, generalmente escasos. Los amastigotes pueden verse en el interior de los macrófagos y también en el espacio extracelular. La ulceración es frecuente y en ocasiones pueden verse focos de necrosis dérmica. Conforme avanza la lesión, se van formando granulomas epitelioides inicialmente en la dermis superior, que pueden ocupar toda la dermis, pueden verse células gigantes de tipo Langhans y el número de células plasmáticas aumenta mientras que el número de amastigotes disminuye.
En cuanto al tratamiento de la Leishmaniasis cutánea se puede realizar tratamiento tópico con aminoglucósidos como la paromomicina o, más frecuentemente, tratamiento intralesional con antimoniales como el antimoniato de meglumina (Glucantime®) o el estibogluconato de sodio (Pentostán®). En las formas cutáneas habituales en España no suele ser preciso el empleo de terapia sistémica, aunque algunas formas clínicas pueden requerirlo, que puede realizarse con antimoniales sistémicos, anfotericina B o la pentamidina.
Ana Ramírez, residente MFYC
Otras patologías que se incluyen dentro del diagnóstico diferencial de la esporotricosis son la infección cutánea por Micobacterium marinum, la tuberculosis cutánea, la lepra tuberculoide, la tularemia, y la cromoblastomicosis; pero no las incluiría en este caso dentro de las principales posibilidades diagnósticas por los antecedentes y la descripción del caso.
ResponderEliminarPor tanto, como conclusión, considero que el diagnóstico más probable es una Esporotricosis pero para tener la confirmación diagnóstica realizaría una biopsia cutánea, solicitaría una analítica básica para descartar inmunosupresión, iniciaría tratamiento empírico con itraconazol y volvería a ver al paciente con el resultado histológico y analítico para decidir si mantener el tratamiento en caso que se trate de una esporotricosis o cambiar el tratamiento en función de los resultados.
Ana Ramírez. Residente MFYC.